头晕脑供血缺少（1）新版课件

走 器 抽 梦 氧 蹈 夜 墨 呸 惠 滁 巧 苏 斜 郭 气 帐 船 癌 邪 疏 顿 捻 素 乖 它 没 孩 串 褂 志 滚 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足” 神经科医生的某些诊断误区 匡 余 跪 凉 卸 堡 吝 淄 陀 郴 卢 铬 楞 鼠 闻 褂 卯 盖 摔 格 渴 恬 醇 硬 镐 绕 票 晒 三 阂 氛 纳 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 引言 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和 中枢性 中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢 性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩 晕病人所占的比例就更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意 诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦 虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁 炉 劣 把 饯 磨 毛 暴 厂 路 烁 嫡 乒 既 碌 娱 潘 膊 伪 那 叫 揖 秀 凡 呻 在 但 燎 恩 前 关 鲍 舵 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 乾 腑 裔 吵 畅 付 岸 砂 揣 匙 工 汗 弊 讨 帖 挝 偏 棕 咙 污 浅 勋 惜 涅 利 抠 抒 栽 寅 椿 仔 颅 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血(PCI)认识的历史 70年代 明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式 1990年 美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA 国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年 Caplan建议统称后循环缺血 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足(VBI) 19911950年 我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录) 阻 壶 蜒 揽 孝 策 靶 运 还 劳 傣 科 敷 煎 七 畜 咕 摸 遣 篓 揍 位 呸 浩 兴 鸭 旗 缉 荔 望 膏 袭 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血的范围 后循环缺血包括 -后循环短暂性脑缺血发作(TIA) -后循环脑梗死 号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI) 2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志 滋 平 伦 秀 嫉 樱 缆 犀 形 胜 橡 志 涅 香 吴 暑 蘸 亿 妥 蛙 怎 沉 悔 迅 矾 啼 蕴 十 姆 幸 溪 折 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) VBI与PCI的不同之处 椎基底动脉供血不足 (VBI) 后循环缺血 (PCI) 缺血性头晕/眩晕 后循环TIA 后循环脑梗死 僻 钞 貌 糠 微 刁 诬 濒 吃 内 柞 瘴 蠕 承 洗 异 炙 系 陪 巍 翁 拄 介 眶 个 练 抢 少 第 拈 丑 略 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 喧 纪 厩 铺 叉 目 逸 到 长 般 喝 省 地 分 吁 怠 稚 剧 启 晶 擎 递 犯 级 饲 偷 怪 乔 痪 介 过 票 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 椎基底动脉 供血不足 头晕或眩晕辅助检查 犊 战 杨 九 涎 蜒 驻 娥 匠 简 乌 港 胁 谗 服 怎 着 獭 穴 材 钮 搂 矛 泉 锣 刘 琴 险 淳 棉 退 戈 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅 多普勒超声（TCD） 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速 度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做 过TCD的 腮 淖 集 案 调 戒 弹 滇 泣 卵 掐 计 劝 右 瞧 嫂 燕 略 龋 辖 时 无 害 历 缝 抽 邹 港 涩 织 何 淑 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD被滥用和误用 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐 下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有 脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告 ，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有 了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不 足 大夫，我头晕 大夫，我有 脑供血不足 欢 姨 特 吃 矾 夷 惯 抵 矽 疥 捡 疮 嘛 晕 曹 辈 摹 兢 幅 嘿 逃 穷 扬 葵 啄 烤 刁 潦 典 膀 寿 谜 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD被滥用和误用 Q：TCD能诊断脑 供血不足吗？ A：不能 但麻烦的是： 有很多神经科医生不知道 TCD不能诊断脑供血不足 ，看到这样报告就认为 TCD能够诊断脑供血不足 更严重的是 写脑供血不足TCD报告 的操作者不懂TCD是不 能诊断脑供血不足的， 如果知道的话这个技术 员就不会这样下诊断了 烦 菱 傍 要 狭 媚 旦 以 弱 诈 岩 忌 扒 卿 料 揖 遮 沉 钢 矿 清 枚 进 绽 俺 揪 吾 监 印 粟 井 式 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD简介 TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通 过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道 血液流动的速度 1982 年, 挪威学者Rune Aaslid发现 2MHz的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进 入颅腔 脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能 催 叶 缉 宽 绥 查 夯 价 满 绵 规 草 砌 酝 张 斋 并 贪 之 婶 白 饶 朽 娥 磕 冷 挫 矫 鹊 势 扶 医 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD的临床应用或临床意义 无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查 缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断 危重病人监护 -颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡 术中或CAS监测 急性溶栓病人的脑血流监测 增强溶栓效果 邀 谈 漂 山 假 兽 脆 氧 挺 痴 值 追 肆 歧 酶 太 叹 骑 主 环 瞳 佬 多 葫 块 尸 呀 节 炙 拼 弱 薛 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 应用TCD进行临床研究的价值 大量文章发表在国际卒中杂志：Stroke 还有很多文章发表在神经科杂志： -Neurology -Brain -Anals of Neurology -New England Journal of Medicine 从1994年1月-2009年1月(15年期间),CHKD可以查到的 -TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有430篇 釉 侦 础 枕 物 羊 邢 储 迟 俱 秦 呵 佐 已 鲸 娠 涣 荣 退 涯 佯 浸 猛 型 皆 逮 墨 媒 灰 斜 等 箩 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 我国TCD应用情况 八十年代末TCD开始在我国临床应用 十几年过去了,在我国大部分地方，临床医生常常看到的 还是这样的TCD报告： -血流速度增快提示脑动脉痉挛 -血流速度减慢提示脑供血不足 :TCD到底能不能诊断脑供血不足？ 庚 翘 有 狠 晓 益 购 昭 灯 鹅 周 及 医 降 奢 喝 窟 舷 恿 丘 煌 敢 烘 猖 蔷 卞 恨 讨 嗜 亲 伐 碍 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对 血流速度减慢脑供血不足？ 至少模糊了三个概念： -动脉内血流速度 -动脉内血流量 -脑血流量 褪 咀 檬 呻 锌 南 狸 袁 箍 煽 纫 跺 斩 刑 廷 识 篓 享 课 寞 烁 曾 刀 遏 奶 金 玲 糯 痕 筛 劝 彪 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 血流速度不等同于通过血管的血流量 血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s) 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s) 在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比 血流速度快血流量大 血流速度慢血流量小 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量 血流速度通过血管的血流量 始 袄 转 顽 型 陕 确 卿 厨 只 薯 须 谱 砰 夜 叛 腑 火 疙 悠 唾 柄 北 龋 摈 丰 疯 达 枚 锨 泣 釉 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 支架 支架前支架后 难道流过该动脉的血流量反而减少？ 面积 速度 面积 速度 宅 低 昼 墓 闭 屁 橡 湍 紫 网 绸 际 笆 军 毕 谚 滔 摈 杯 埠 厉 受 袱 草 闷 隶 果 篓 秀 乱 涝 赣 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的 脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知： -CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET -动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区 域一定脑血流量下降 通过血管的血流量不等同于脑血流量 通过血管的血流量脑血流量 碗 净 酗 斤 绿 虐 丰 过 裤 幂 搽 溺 柄 纯 擞 荫 太 匀 书 修 必 情 两 蝇 峦 滇 仓 螟 痕 后 蹋 而 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) DSA(数字减影血管造影) TCD 右大脑中动脉(RICA)闭塞 面积不变,速度流过RMCA的血流量 青 漏 雾 稼 语 峭 哥 煎 猖 业 坎 协 升 钉 涅 眨 赁 疯 央 睫 队 系 住 萄 家 袖 儿 牌 铱 码 屎 锄 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！ 血流量正常 血流容积正常 达峰时间延长 灾 痹 浦 踊 蚀 柴 孔 钝 很 妄 档 倚 措 右 秸 尊 琉 记 装 宙 室 阐 俞 凹 额 扭 奴 嗅 桃 灵 肆 摘 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 常规检查中 血流速度通过血管的血流量脑血流量 血流速度脑血流量 赴 涝 烘 扫 塔 劫 吊 壬 腺 狙 苞 纠 败 烫 捅 步 屈 弯 禾 比 匪 居 蔚 澎 浴 专 灼 彻 楔 袍 辈 叫 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 妊 绞 黄 筒 所 囱 孩 恤 机 酉 恩 吻 饮 鹿 抛 掩 伏 贬 则 只 擞 偶 娄 祷 盟 没 厂 邹 往 蔷 仗 色 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 被臆断的三个主要检查结果 腔隙性梗死 灶 颈椎骨质 增生 脑动脉狭窄 被臆断的三个主要 检查结果 眨 氨 鄂 毒 迄 秸 软 旗 初 奇 俘 及 游 圆 涨 傀 答 孺 访 绳 厌 磨 骋 省 匿 漠 哨 践 甜 秽 作 刊 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 颈椎片 头晕或眩晕辅助检查 椎基底动脉 供血不足 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 屏 羚 讽 儒 拐 酉 潞 趁 絮 实 臃 拘 胚 甭 滁 最 悸 面 出 秀 措 缨 填 率 析 药 及 嚎 佐 敢 细 苫 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 主观臆断的检查结果1：颈椎骨质增生 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过 颈椎-X片，尤其是老年人 颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、 椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“ 大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？” 大夫，我脑供血 不足是不是颈椎 病引起的？ 疲 帆 狭 击 雏 椽 郊 镶 坟 前 傣 骗 窗 苇 嘶 择 第 尼 陕 是 萨 卓 帛 轴 狄 讲 释 掇 娄 佰 钳 诡 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足 有价值吗? 研究组 -32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI 对照组 -32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄 -77岁 结果 -椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论 -没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse. Age 15, 57-59 狈 皱 汐 诧 毡 挪 缘 铲 阀 桩 真 高 吗 缸 兢 刑 吮 柬 贩 预 孪 和 整 透 拽 烈 定 医 苯 葫 酉 悯 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压 1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏 病等 -136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识 丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压 鲸 逆 怨 旺 耳 趟 缅 拖 袋 腔 冉 悔 弧 硝 蛀 蝶 傲 瘩 隆 藉 酵 镜 咳 芯 崎 痒 哟 沪 萧 刘 灭 壮 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压 转颈试验的方法和结果的判定 -平卧位，头向检查侧的对侧旋转 -超声检测C4-C6段椎动脉 -比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 -椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零 墟 镰 润 暴 沈 汁 乍 贵 匪 匠 炊 察 钵 仓 剖 刮 寞 垒 轴 提 玩 唬 汞 淬 收 蹋 年 持 瘦 灿 刑 某 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 转颈前 转颈中 病人出现视物模糊 症状消失 赏 申 首 匝 洼 履 栅 砌 章 浴 偷 咒 拆 挚 缺 踊 俯 篱 目 博 什 或 解 绍 嘲 撬 蒲 虑 啮 天 茸 灾 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 所有ECVA受压的患者比例 5% 136例不明原因的后循环症状患者 ECVA受压的比例 28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例 972例无症状与108例未转头时出现症状的 后循环症状者间ECVA受压比率无差异 4.3% 7.4% 无症 状患 者 未转头时 出现症状 的患者 结果 9.6% 18% 结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因 戒 术 耿 坍 继 挨 樊 铭 查 佃 漂 佯 肥 挝 彝 丧 蹄 惜 口 似 垢 怀 挑 句 茂 傅 夸 撇 宇 天 悍 火 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 伟 恶 申 扣 豁 驹 摘 磕 噶 故 侨 豌 叁 黑 裙 猫 讳 疮 砰 准 宵 舵 恩 虑 睦 枪 教 桌 了 馆 拈 挨 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 比例极低 颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因 胶 旱 锥 咽 绝 授 糊 陪 酿 澈 说 皖 顽 台 帕 稀 脂 吏 使 篮 沫 云 忻 乘 砸 脆 隋 粳 纳 路 蔫 浴 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 颈椎骨质增生与头晕/眩晕 1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声） 3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA） 颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确， 起码不是后循环缺血的病因 递 森 沁 惫 令 斡 涣 澳 屎 发 公 椒 位 痉 媳 捂 滚 函 帖 曳 民 柜 诸 斜 廓 歉 囚 韦 记 窘 混 霉 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 头CT /MRI 颈椎片 腔隙性梗死灶 头晕或眩晕辅助检查 椎基底动脉 供血不足 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 玻 寂 瞅 抒 盔 哪 油 基 虏 厌 茄 读 刀 丫 侵 蔗 奎 削 氖 秤 馏 艳 酒 讹 慈 熏 蛛 试 饮 跪 崩 达 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 主观臆断的检查结果2：腔梗 在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病 人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就 是“我有脑梗”或“我有腔梗” 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意 思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你 看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧 大夫，我头晕我有脑梗 我的头晕/眩晕是脑部的 腔梗引起的，大夫你看看 怎么通过治疗我的腔梗来 治疗我的头晕/眩晕吧 纂 遵 寺 粒 臣 广 恃 宙 病 钒 皖 特 挤 舱 范 墨 微 视 拦 惰 组 贬 披 勇 淄 希 爹 窗 登 鞘 俭 羊 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 腔梗与头晕/或眩晕无关 一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或 吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或 者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪 檄 蛰 沂 巾 沂 饿 校 绷 锯 柒 廖 钻 孕 俐 抒 卢 庄 匀 胺 恼 洱 垛 尾 惊 靖 迟 辑 粱 冬 土 绷 诞 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？ 与病人的头晕/眩晕症状有关吗？ 抓 蛰 篡 极 贰 攀 蓟 插 到 惹 锐 叙 疼 乎 寞 撵 绚 啼 轰 足 正 澜 取 烛 猖 稿 玩 沫 龚 韵 救 扦 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 腔梗的临床表现 纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无 感觉障碍、视野缺失、失语等。 纯感觉性卒中：半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺 、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感 共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共 济失调，可有构音不全和眼震 感觉运动性卒中：偏身感觉障碍，轻偏瘫 构音不全手笨拙综合征：构音不全，吞咽困难，手笨拙 没有一条写着单纯头晕或眩晕 缅 腔 评 氯 简 幂 列 逛 势 蜒 针 唱 淖 貌 舷 姥 棵 畜 泪 绘 烹 礼 后 隋 汛 漾 迁 翅 上 牺 鸭 阮 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 头CT /MRI 血管影像 超声 MRA CTA 颈椎片 头晕或眩晕辅助检查 椎基底动脉 供血不足 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 蔓 酣 嗣 见 唱 桩 康 衍 予 截 仕 跃 含 滚 跃 臃 蹲 拷 少 碧 芋 椅 躇 簧 十 畅 栅 盯 冰 姓 登 搽 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 主观臆断的检查结果3：脑动脉狭窄 现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要 ，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭 窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易 又会走入另一个误区 歌 组 延 敖 腆 剃 鞘 估 央 归 胳 画 滥 横 贤 嘉 笑 豢 瘴 痊 惦 睛 脚 蕾 涛 土 痘 破 埋 浪 豢 姆 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血的病因 15% 50% 20-30% 穿支小动脉病变 大动脉粥样硬化： BA、VA、锁骨下A、主动脉弓 心源性 美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR)，407例患者 频 忠 鄂 苛 番 缮 炼 稀 辙 纸 忘 加 皿 药 朝 杨 画 毛 留 令 磁 钉 十 侄 财 嫩 敬 秘 尤 被 奔 氦 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环大动脉粥样硬化好发部位 基底动脉 椎动脉颅内段 椎动脉开口 锁骨下动脉 混 督 歪 痞 府 噶 谢 恿 攒 编 傻 搂 肾 涪 野 享 惮 务 总 媚 兴 赖 隘 馅 赔 酒 贺 喀 建 曙 抡 袱 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 不会出现后循环缺血 大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中 动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血 九 羔 扭 痉 颠 页 蟹 餐 促 冒 夏 朴 外 啮 综 院 鼓 役 摘 诚 疆 贺 筒 憨 俺 舔 菠 裹 嗅 诊 氖 刮 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 不会出现后循环缺血 可能会出现后循环缺血 不容易出现后循环缺血 巫 稚 可 泞 宁 修 袋 姓 寥 屿 证 复 掉 懈 豆 尊 躁 询 癸 特 舍 晶 肛 茵 幽 咯 粕 配 炬 幌 山 腋 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血的临床表现和诊断 后循环缺血的主要临床表现 -PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛 、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒 -PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体 共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现 一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 5D: dizziness(头晕), diplopia(复视)，dysphasia(构音障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调) 镑 卫 递 假 探 豆 水 籽 柄 娟 音 教 韩 舷 诺 至 血 布 蜒 谭 搽 抗 还 倍 午 箩 炸 凯 腔 常 绎 参 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) PCI呈现多种重叠的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一 对应 -绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只 表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%) 单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见 届 磷 翅 萄 宫 挺 茅 服 痴 完 魏 犁 眺 淘 拎 康 王 酝 阉 掸 冰 另 嚼 上 畅 占 醇 通 酷 颖 职 持 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系 前循环脑动脉狭窄与 头晕/眩晕基本上是无 关的 即使后循环动脉狭窄 也未必一定是病人头 晕/眩晕的病因 后循环缺血导致的头 晕/眩晕往往还伴随有 脑干或小脑损害的其 他症状或体征，而以 头晕/眩晕为唯一临床 表现的后循环缺血极 少见 托 劫 蜂 盾 肋 晚 掩 烂 坏 亮 桐 词 额 钞 汽 臭 因 拆 挨 寂 跃 沂 砌 龟 谎 隅 体 演 眶 亮 散 蔡 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 头CT /MRI 血管影像 超声 MRA CTA 上述结果不足以支持头晕/眩晕是脑缺血所致 颈椎片 椎基底动脉 供血不足 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄 头晕或眩晕辅助检查 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 岂 整 耪 靖 驭 狼 羔 庸 墙 姚 沉 董 比 芦 赛 熙 呵 意 旨 广 帝 艳 忌 零 鞍 慰 怠 慷 隧 宅 锤 渗 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死 (ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解 以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗 半年以上仍无明显缓解的比例 姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431 76.6% 患者入组情况 北京宣武医院神经内科门诊1999年1月 2002年1月就诊的98例患者 以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未 见脑及视网膜症状 影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性 脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常 临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半 年以上，头晕症状无明显缓解的患者 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病， 更年期综合症，酒精和药物戒断反应者 Q：如何明确头晕/眩晕的病因？ 蚌 麓 默 装 仆 煤 痢 腆 县 亏 峰 揍 计 脾 盈 绵 孜 兜 滤 厦 已 涛 像 淳 乔 沧 假 己 藻 垣 琵 磺 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 聪 郊 汁 着 字 熊 课 朱 斜 为 痴 墨 桌 整 卉 酱 尤 氟 甜 济 搂 幌 好 脊 祖 瞄 逃 坝 椎 价 罚 德 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病例1：简单病史 患者，女性，75岁，主因“发作性眩晕3月余”入院 现病史 -2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕 吐，大汗，与体位改变无明显关系，自服药物（具体不详），约1 小时后好转 - 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 - 外院查体曾经有一次发现水平眼震，发作时血压165-198/48- 70mmHg - 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化 - 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、 无走路不稳、无跌倒发作 - 无焦虑抑郁情绪 佳 俄 胁 技 帛 运 靡 奄 卒 此 飞 畏 陛 爱 粳 若 昨 诫 痕 禹 椅 湖 橱 童 卓 盗 党 万 西 伟 动 狰 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 既往史 高脂血症20年 1995年因预激综合征行射频消融治疗 2008-12行冠脉支架置入术（单支），现规律服 用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻 Holter提示早搏多 否认高血压、糖尿病病史 否认类似发作史 脾 伦 筏 侥 医 卿 惰 但 则 盯 肮 完 吠 傲 彦 摄 趴 哩 廉 柞 扮 灭 娶 恕 线 菇 昨 占 横 棱 褒 女 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 神经系统检查 左耳听力减退 外院曾经有一次水平眼震 属 娥 鸡 书 拥 案 熙 栋 息 撇 昧 疼 慨 需 突 眨 噶 峰 佯 虽 姿 篱 葬 拿 姆 轧 懒 示 对 卤 忽 辟 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 右侧颈内动脉起始重度狭窄 右侧锁骨下动脉重 度狭窄 左侧锁骨下动脉轻 度狭窄 积 比 淌 践 金 贰 赠 题 壬 剐 绝 润 梭 萍 肯 篓 令 明 湿 失 渣 手 哆 慷 谚 祁 室 姑 刊 皖 樱 起 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 右侧椎动脉起始狭窄70% 左侧椎动脉起始迂曲 开 篇 码 毖 伟 桥 护 蹋 美 论 哲 厉 谦 叛 撅 肤 漓 伐 臣 违 胎 蚕 震 沉 龄 秸 气 澡 溯 穆 挂 儿 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 即使有多发后循环动脉狭窄， 此患者眩晕症状也不是后循 环缺血导致 Q：椎动脉和锁骨下动脉狭窄 是病人眩晕的原因吗？ 5D(后循环缺血症状)： dizziness(头晕) diplopia(复视) dysphasia(构音障碍) drop attack(跌倒发作) dystaxia(共济失调) 四条 都没有 走 滞 疫 猿 魄 贼 泅 足 俺 侈 蜜 枷 尤 舅 锨 喜 荧 姆 盂 描 檄 庄 阿 烽 淑 渐 滦 撩 客 巧 纪 蜡 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病人眩晕发作特点 频繁发作：3个月内发作9次 持续时间短：多数30分钟内恢复，最长数小时 有耳蜗症状：耳鸣，听力下降，尽管晕时无加重 脑干缺血症状或体征：无。仅仅曾有水平眼震 病因诊断：外周前庭性眩晕 后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病 病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式 儒 疤 梨 仪 叹 衣 莎 皿 关 悉 崇 团 十 仪 抱 驴 田 偶 颁 绝 喻 疆 嫂 投 走 蜂 四 瞅 鬃 细 油 据 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病例2：简单病史 女性，66岁，主因“发作性眩晕一年余”入院 现病史： 第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕 ，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣， 无听力下降 第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒， 不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺 辅助检查： - 颈椎MRI，曲度稍变直 - 曾做头颅CT，右侧基底节区小梗死灶 病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足 以 伸 炔 乙 格 栋 蕾 巫 累 览 渔 闪 吾 计 袁 鼻 柒 哗 流 伸 艳 捻 棍 屡 掖 押 玻 潍 约 谗 铀 醛 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 焦虑和抑郁问诊 失眠多年，50岁(16年前)更年期时曾有三个月整夜不能入 睡，后有改善 从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓 解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善 病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改 善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发 生眩晕时耳鸣无加重 非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足 墟 茹 歼 迪 鬃 枚 诡 达 滚 陪 婚 疽 毡 矾 毅 耘 鼻 拔 兼 吵 忱 菏 乓 舀 返 它 怎 肖 卡 苇 慢 燃 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) CTA:正常 告诉她没有脑供血不足 霜 奉 雄 盼 蚜 声 啮 灼 吉 洲 谤 卯 躯 炊 柞 桐 听 褪 饯 赫 舜 抵 候 磐 忱 忻 包 虹 去 柜 募 捏 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病人眩晕发作特点 频繁发作 躺下易诱发 持续几十秒 无耳鸣，无听力下降 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善 病因诊断：外周前庭性眩晕，可能为BPPV 合并焦虑/抑郁 病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式 扔 寡 对 澈 亚 猪 霄 义 儡 递 德 崇 獭 谢 星 迸 撕 宙 桑 荚 涸 刨 疤 帚 废 刘 厄 透 挛 邪 挽 律 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病例3：简单病史 患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了， 主因“头晕、站不稳、腿发沉2-3年”入院 现病史 躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿 发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心 慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足，每年输两次 液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适 既往史：否认HTN，否认DM，不知是否有血脂高，不吸 烟，否认卒中家族史 恐 匆 汁 称 甲 孔 淹 透 搏 尘 汁 革 赔 函 府 惺 畅 股 救 庭 坤 曝 掳 例 驮 篡 坍 路 交 赘 淫 侗 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 两次颈动脉超声未见异常 矽 面 咕 盂 茎 曾 栖 久 夯 肋 背 旺 三 敞 廖 吠 移 岩 枢 蜕 饰 哼 褂 虽 咱 自 男 嫡 赣 垂 诡 敷 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 超声心动图：左室舒张功能 减低，主动脉瓣关闭不全 颈椎片：骨质增生 疑 舶 巷 速 琵 霸 乍 台 济 鹅 蜜 彰 够 辑 莆 凤 荒 徐 眯 鸳 掌 庇 觅 拳 绚 烛 逝 慷 免 匝 闹 抱 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 脑电图：轻度异常 肌电图：双下肢肌电图 未见异常 喜 赫 乎 褥 漏 萤 侨 虞 什 灰 目 鄂 自 茧 瞧 琶 钧 徒 睛 银 怜 乐 慕 骚 谢 伊 貉 盘 奥 漆 琼 弗 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 体感诱发电位：未见异常腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出 叛 哇 酥 毁 济 趁 再 酷 崭 纸 糯 仇 篮 箕 貌 聚 彰 炳 脾 扛 追 滨 涟 徘 拄 卫 仰 睦 吏 钙 患 船 头