医学羊水栓塞_1课件

羊 水 栓 塞 （Amniotic Fluid Embolism，AFE） 交通大学医学院附属仁济医院妇产科 定义 在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急 性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC） 、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症 流行病学 1.发生率：差异很大 1/80001/80000 确切的发生率不知 漏报 临床表现不同 许多病例没有确诊 2.死亡率：60%86% 几乎全部死亡病例在发病5小时内 流行病学 孕产妇主要死亡原因 产科出血 子痫前期/子痫 妊娠合并心脏病 羊水栓塞 直接死亡原因 产科出血 子痫前期/子痫 羊水栓塞 流行病学 全国城市及农村1996-2000年孕产妇死亡情况（1/10万 ） 年份 1996 1997 1998 1999 2000 全国 63.9 63.6 56.2 58.7 53.0 城市 29.2 38.3 28.1 26.2 28.9 农村 86.4 80.4 75.5 79.7 67.2 羊水栓塞 4.4 6.2 4.1 6.4 5.6 （中华妇产科杂志2003（1） 流行病学 苏州杨伟文报道 1984-1998 发生羊水栓塞38利 阴道分娩30例 （78.9%）; 剖宫产8例 （21.1%） 发生率 1：22902 死亡率 3.9/10万 占孕产妇死亡的15% 流行病学 Herman Welsch Bavaria 1983-1988 1989-1994 1995-2000 孕产妇死亡 95 9 71 羊水栓塞 6 3 9 发生率(1/10万) 0.8 0.4 0.5 病因 在分娩、羊膜腔穿刺等过程中羊水进入母血循环 1.羊水进入母血循环的必备条件 胎膜破裂 子宫血管开放 羊水进入母血循环的途径： 宫颈内膜静脉 胎盘附者部位静脉窦 子宫创伤 病因 2.诱发因素 u宫缩过强 u引起子宫血管开放的因素 u死胎不下,羊膜强度减弱,羊水渗透性增加 u羊水中有形成分随孕龄增加,故过期妊娠发生 羊水栓塞时病势更重 病因 38例羊水栓塞的诱发因素 缩宫素或米索加强宫缩 17 44.7% 死胎引产 4 10.4% 高龄或经产妇 9 23.7% 先兆子痫或子痫 11 28.9% 胎盘早剥 1 2.6% 过期妊娠 4 10.4% 巨大儿 4 10.4% 病理生理 1.过敏性休克 2.肺栓塞及肺动脉高压 3.消耗性凝血功能障碍 4.急性肾功能衰竭 临床表现 发病时间:70%发生在产程中胎儿娩出前;11%发 生在阴道分娩胎儿刚刚娩出;19%发生在剖宫 产术中 典型的临床经过分三个阶段 1.心肺功能衰竭和休克期 2.出血期 3.器官功能不全期 Amniotic Fluid Embolism Signs and Symptoms lClark et al, Amniotic fluid embolism: analysis of a national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-1169 Amniotic Fluid Embolism Diagnosis l临床表现和发病诱因 l辅助检查: 1.凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查 2.血涂片找羊水有形成分 3.胸片检查:典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿 肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 4.死后诊断 右心室血离心后涂片 尸体解剖 5.肺动脉造影 鉴别诊断 治疗 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以 及早用肝素和及早处理妊娠子宫 1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素 常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000 2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系 统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加 重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的 基础上应用本药为好。 治疗 2.吸氧：应争取行正压持续给氧,至少用面罩给氧 ，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工 呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其 他组织缺氧。 治疗 3.解除肺动脉高压 (1)氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有 解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.250.5g加入10%25% 葡萄糖液20ml，静脉注射。 (2)罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉 高压的理想药物。剂量为3060mg加入25%葡萄糖液20ml，静 脉注射。 (3)阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微 循环。剂量为0.51mg，静脉注射，每1015分钟一次，至症 状好转。 (4)酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液 250ml，静脉滴注。 治疗 4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过 敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。 故处理时必须综合考虑。 (1)扩充血容量 (2)纠正酸中毒 (3)调整血管紧张度 治疗 5.防治DIC 尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能 输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻 干血浆等 治疗 6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰 毛花苷(西地兰)0.20.4mg稀释于25%葡萄糖 液20ml，静脉注射，必要时46小时重复一 次，总量每日1.2mg。另辅以呋塞米40 80mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢 救成功率具有重要意义。 治疗 l 7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺 与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰 竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容 量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量 补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml 时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性 肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施 。 治疗 There are no data that any type of intervention improves maternal prognosis with amniontic fluid embolism -Williams Obstetrics 21st edition 662 治疗 8.及时正确使用抗生素，以预防感染 9.产科处理： 预防 如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。 1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破 损。 2.不在宫缩时行人工破膜。 3.掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上 的开放性血管。 4.掌握缩宫素应用指征。 5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。 6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒