小儿休克的初步诊治课件

小儿休克的 初步诊治 内 容 休克定义 氧运输 心血管功能复习 体格检查注意事项 休克分类 休克的初步治疗 休克的定义 休克（Shock)系因循环功能不 全或衰竭导致组织灌注不良，脑及 全身重要器官缺氧。 氧、葡萄糖运送至组织不足 注意：血压未列入定义中 心输出量心输出量 动脉氧含量动脉氧含量 CO DOCO DO 2 2 氧氧 运运 输输 氧氧运输指每分钟心脏向外周组织输送的氧量运输指每分钟心脏向外周组织输送的氧量 Oxygen Oxygen dilivery dilivery DO2DO2 心 输 出 量 心输出量（CO） 每搏量心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷） 用舒张末压表示 常以血压表示 动脉氧含量（CaO2) Hgb(g/dl)SaO21.39(mlO2/gHgb) PaO2(mmHg)0.0031 (mlO2/mmHg/dl) 1岁小儿动脉氧含量 Hgb = 12gm/dl SaO2 = 100% PaO2 = 100mmHg 12 gm/dl x 1.00 x 1.39 mlO2/gmHgb = 16 mLO2/dL + （98.2% ） 100 mmHg x 0.003 mLO2/mmHg/dL = 0.3 mLO2/dL (1.2 %) CaO2 = 16.3 mLO2/dL DO2 = CO CaO2 10 = CO(SaO2 Hb 1.39)+(PaO2 0.0031) 10 正常范围 7001400ml/min 氧氧 运运 输输 病例一 1岁男孩 昏迷、其祖父不知何时最后一次喂奶 心率 188/分 呼吸 60次/分 血压 60/40mmHg 诊断？ 心血管参数之间的关系 血压血压 全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量 心搏量心搏量 心率心率 前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 不足不足代偿代偿 心率心率 外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量 心率最大代偿 年龄正常(次/分) 最大代偿 (次/分 ) 03个月140（85205）220 3月2岁 130（100190）210 210岁80（60140）200 10岁75（60100）180 心率过快的不良后果 舒张期短 v 回心血量减少 v 冠状动脉灌注减少 v 心肌收缩力下降 Frank-Starling 曲线 前负荷储备 心肌收缩力储备 心输出量储备 病例二 女孩，8月，腹泻5天。 心率 80次/分 血压 50/30mmHg 嗜睡，中度脱水 瞳孔小，呼吸稍乏力 用药5分钟后生命体 征正常 诊断？ 体格检查注意事项 心血管直 接体征 心率 脉搏 血压 终末器 官灌注 脑 皮肤 肾 心血管系统 心率: 脉搏: 中心、末梢同时检查 血压： 年龄 收缩压(第5百分 位) 01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄) 体格检查注意事项体格检查注意事项 中央和远端脉搏的触摸 体格检查注意事项体格检查注意事项 终末器官灌注: 脑 脑: 意识水平 A Awake（神智清醒） V Responsive to voice（对声音有反应） P Responsive to pain （对疼痛有反应） U Unresponsive（无反应） 体格检查注意事项 终末器官灌注：皮肤 皮肤颜色：粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间 体格检查注意事项 毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间:温暖环境下2 秒 检查部位应高于心脏水平 体格检查注意事项体格检查注意事项 终末器官灌注：肾 尿量 正常12ml/（kg.h ） 膀胱原来所存尿量不计在 内 反映肾小球滤过率 肾血流量 重要脏器灌注 体格检查注意事项 一般评估程序 望 观察意识状态 触 心搏、脉搏是否有力 皮肤温度、毛细血管再充盈时间 听 血 压 测 尿量 体格检查注意事项体格检查注意事项 病例三 3个月，很警觉的男孩 12小时来喂养困难、苍白 体温 37 心率 300次/分 血压 70/50mmHg 呼吸 50次/分 末梢灌注不良 诊断？ 诊断？ 室上性心动过速 诊断？ 预激综合征 休克分类 根据血流动力学特点分类 低血容量休克 心内 梗阻性休克 心外 心源性休克 分布性休克（如感染性休克、过敏性休克、神经 源休克） Hishaw and Cox (1972) v 此分类法的优点 帮助医师了解病因和血流动力学关系 据此明确治疗原则，采取相应措施 v 不同病因可具有相同的血流动力学特点 v 某一类型休克在不同时期可兼有其他休克 成分、特点 低血容量休克的特点 循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转运 （如创伤） 心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上导致心输出量下降、组织灌注不足， 细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功 能损害。 低血容量性休克代偿期 复杂的神经内分泌反应 交感肾上腺素能反应 （颈动脉窦主动脉弓压力感 受器） 动、静脉收缩 增加心肌收缩力 心动过速 肾素血管紧张素-醛固酮系 统激活 抗利尿激素分泌增加 低血容量休克血液动力学反应 代偿性休克失代偿性休克 出血的血流动力学反应 梗阻性休克（心外） v 心输出量降低并非心肌功能欠 佳 v 引起原因 气胸、心包填塞、肺栓塞 v 特点 血流通道受阻 舒张期充盈压增高 后负荷过度增加 心源性休克特点（1） 原因 心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现 特点 心肌收缩力降低 心脏功能衰竭 心室舒张期充盈压与容积均升 高 但心输出量仍不足 代偿反应可能是有害的 心源性休克特点（2） 代偿反应的有害性 心率增快，耗氧增加，心肌负担加重 循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张 末压 左房压肺毛细血管楔压肺淤血 分布性休克特点 v 周围血管运动调节功能丧失 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 v 不同器官、同一器官不同区域改 变不一致，导致血流分布不均 v 心输出量明显增加时仍可有低血 压、组织有效灌注不足 感染性休克表现不同 v心搏出量正常乃至增加 v低血压可在皮肤灌注良好的情况下 发生 低血压仍为不良征象 v在相对低血容量情况下肝脏仍可增 大 v早期表现 发热、体温不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒 复苏后心肌功能不全 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP） CVPCVP反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、 回心血量、全身静脉容积的综合反应。回心血量、全身静脉容积的综合反应。 CVPCVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临床表现为低中心静脉压休克和高中心临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克。静脉压休克。 低中心静脉压休克（Low CVP) v肝脏不大 vX线检查心影小 v病因：低血容量或相 对 低血容量 高中心静脉压休克（High CVP) v肝大 vX线检查心脏大或有气 胸 v病因：心源性或梗阻性 高CVP休克的治疗 应尽快确定诊断 v 泵衰竭 v 心律紊乱 v 其它梗阻原因 最初的处理 v保证气道通畅及呼吸功能完备 给氧 v建立血管通路：考虑骨髓通路 v扩容：NS 20ml/kg 在给液4060ml/kg后，测CVP v必要时给血管活性药物 v经常反复评估病情（氧合、心率、尿 量） 休克治疗进展 v 血管通路：IO v 液体复苏 感染性休克第1小时给液若 40ml/kg 存活率Carcillo JAMA 1991 v 心肌功能衰竭的治疗 儿茶酚胺类药物取代洋地黄药 物 骨骨 髓髓 输输 液液 首次首次 19 19世纪世纪2020年代年代 欧洲欧洲 19 19世纪世纪3030年代年代 北美北美 19 19世纪世纪4040年代年代 8080年代重新重视年代重新重视 19881988年美国心脏病学会（年美国心脏病学会（AHAAHA）主张主张66岁乃至成人均可用岁乃至成人均可用 20002000年年 AHAAHA规定规定 90”3 90”3次静脉穿刺失败即作骨髓输液次静脉穿刺失败即作骨髓输液 Lomalinda 2001年1月2003年3月院前 转运 47/1782例作骨髓输液58次 年龄 3周14岁（平均2.2岁）1岁23例，6月 15例 体重 2.160kg 平均维持时间5.2h (1036h) 多12h 首次成功率78%, 8例作二次以上(6个1岁) 平均1.2次/人(14次) 仅1例未成功 95%是标准位置, 5%股骨 7/58(12%合并局部水肿、浸润 液体复苏（1） 目的：扩容改善微循环 补充血容量 输送药物 液体选择：等渗晶体液（NS、林格 氏液） 胶体液（血浆、右旋糖 酐） 碳酸氢钠（pH值7.25） 血（Hct 30%) 糖 液体复苏（2） 右旋糖右旋糖酐（酐（4040）的副作用）的副作用 vv皮疹、肺水肿、肾衰、过敏性休克皮疹、肺水肿、肾衰、过敏性休克 vv药物不良反应报道，过敏性休克药物不良反应报道，过敏性休克5353例，例， 死亡死亡1010例例 多为首次使用多为首次使用 数滴或数毫升即发生过敏性休克数滴或数毫升即发生过敏性休克 液体复苏（3） 输入含糖液的危害 5葡萄糖的含糖量 100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg 高糖致高渗血症 休克患儿多有应激性高血糖 脑 渗透性利尿 低血糖者 给糖0.5g/kg 另外途径给与 液体复苏（4） 量：需多少给多少 强调稳妥 扩容 充分扩容超量扩容 理由 毛细血管通透性增加 血管扩张、血液重新分 布 入量减少，丢失增加 速度：2060ml/(kg.h) 分批 给 量与速度均取决于心功能及休 克不同阶段，否则易致肺水肿。 应监测CVP 感染性休克液体复苏疗效不如成 人好，副作用多。 成人扩容后，多转为高排低阻状态 CO 外周阻力 小儿扩容后，20%为高排低阻 80%为低排，阻力可或 液体复苏（5） 又称炎症性心肌病又称炎症性心肌病 左右心室左右心室 收缩期舒张期收缩期舒张期 这种心功能异常与前后负荷无关这种心功能异常与前后负荷无关 输液或用输液或用 受体兴奋剂不能好转受体兴奋剂不能好转 死亡者较存活者心室射血分数下降死亡者较存活者心室射血分数下降 右心舒张末容积上升右心舒张末容积上升 休克时心肌收缩减弱，应解除心肌抑制休克时心肌收缩减弱，应解除心肌抑制 均可均可受累受累 感染性休克均有不同程度心功能降低 vv低血压、心肌缺血、酸中毒、电解质紊乱低血压、心肌缺血、酸中毒、电解质紊乱 vv炎症介质作用炎症介质作用 TAFTAF IL-I IL-I 负性肌力效应负性肌力效应 可能诱导心肌凋亡，直接损害心肌细胞可能诱导心肌凋亡，直接损害心肌细胞 vv 受体敏感性下降受体敏感性下降（数目（数目 功能功能 ） 心功能降低的原因 血管活性药物 v根据血液动力学正确选择药物 低血压：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上 腺素 血管加压素 血压正常：多巴酚丁胺 v扩容后效果好 v注意给药途径、快速输送 v用量个体化 v如何稀释以利快速计算 不同血管活性药的比较 药 名适 应 征 肾上腺素 有临床症状的心动过缓 性休克( 包括过敏性休克) 低血压 心跳呼吸骤停 多巴酚丁胺血压已正常的心源性休克 多巴胺 小剂量 大剂量 增加肾脏和内脏血流 低血压 用用 药药 时时 机机 血血容量恢复正常或基本正常容量恢复正常或基本正常 用药时机：用药时机： 1. 1. 充分扩容后充分扩容后 CVP CVP 812cm 812cm PCWP PCWP 15mg 15mg MAP MAP 正常正常 2. 2. 积极扩容，血容量难以迅速恢复积极扩容，血容量难以迅速恢复 MAPMAP正常正常 3. 3. 血压虽正常，仍有内脏器官缺血、缺氧血压虽正常，仍有内脏器官缺血、缺氧 儿茶酚胺药物药代动力学 v半衰期：数分钟 v血药浓度达稳态：1520分钟 v一级药代动力学模式 给二倍剂量=药物血浆浓度增加2倍 清除率 35倍不同 3g/（kg.min）和15g/（kg.min ）剂量在不同病人血浆浓度可能一样 50%的清除率变异因药物磺基化差异所 致 肾功能衰竭时清除率下降 Berg CCM 1993 Berg CCM 1997 儿茶酚胺药物药代动力学 病人间差异较大 儿茶酚胺药物药代动力学（三） 不同病人差异很大 0.5g/（kg.min） 在1/2儿 童可使 心搏出量增加10%以上 最大剂量？ 液体的配制 “乘 6原则” 药名计算方法 肾上腺素0.6体重 (kg)=配成 100 ml液体 所需的 mg数 1 ml/hr 相当于 0.1ug/kg /min “乘 6原则” (续) 药 名计算方法 多巴胺 多巴酚丁胺 6体重 (kg)=配成 100 ml液体 所需的 mg数 1 ml/hr 相当于 1ug/(kg. min) 对于20-kg患儿持续静点肾上腺素的方法 剂剂量=0.620 = 在100 ml液体中加入 12mg肾上腺素，相当于 0.1ug/kg/min