气管镜在icu应用ppt课件

支气管镜在支气管镜在 ICUICU中的应中的应 用用 建立人工气道时支气管镜外径的建立人工气道时支气管镜外径的 选择选择 l l 应根据气管插管内径来选择支气管镜应根据气管插管内径来选择支气管镜 外径的型号。支气管镜外径必须小于外径的型号。支气管镜外径必须小于 气管插管内径约气管插管内径约1.0-1.5 1.0-1.5 mmmm； l l 如病人条件如病人条件 许可，应尽许可，应尽 可能使用较可能使用较 粗的气管插粗的气管插 管，以便将管，以便将 来有更大余来有更大余 地选择支气地选择支气 管镜来进行管镜来进行 气道管理。气道管理。 支气管镜检查对呼吸力学的影支气管镜检查对呼吸力学的影 响响 l l 一、未插管病人一、未插管病人 l l 对于没有插管的病人来说，进行支气管镜检对于没有插管的病人来说，进行支气管镜检 查时，应用放在支气管镜远端的压力传感器查时，应用放在支气管镜远端的压力传感器 测得气管内压在测得气管内压在-5-5cmHcmH 2 2 O(O(吸气末吸气末 ) ) 至至 +3.5+3.5cmHcmH 2 2 O(O(呼气末呼气末 ) ) 之间；之间； l l 上述测定值与未进行支气管镜检查时测得的上述测定值与未进行支气管镜检查时测得的 气管内压一致，因此，对于没有进行气管插气管内压一致，因此，对于没有进行气管插 管的病人，支气管镜检查对气管内压只有很管的病人，支气管镜检查对气管内压只有很 小或甚至没有影响。小或甚至没有影响。 支气管镜检查对呼吸力学的影支气管镜检查对呼吸力学的影 响响 l l 二、插管病人（自然呼吸）二、插管病人（自然呼吸） l l 当病人有气管插管时，情况大不相同，无当病人有气管插管时，情况大不相同，无 论经鼻、经口插管或气管切开，支气管镜论经鼻、经口插管或气管切开，支气管镜 在通过气管插管时造成气管内压从在通过气管插管时造成气管内压从 - - 1010cmHcmH 2 2 O O 至至+9+9cmHcmH 2 2 O O 的变化；的变化； l l 以上这些情况还只是在病人以上这些情况还只是在病人 l l 自然呼吸的情况下。自然呼吸的情况下。 支气管镜检查对呼吸力学的影支气管镜检查对呼吸力学的影 响响 三、插管病人（机械通气）三、插管病人（机械通气） l l 当对进行机械通气的病人施行支气管镜检查时，由当对进行机械通气的病人施行支气管镜检查时，由 于支气管镜造成气道进一步狭窄，呼吸机上的压力于支气管镜造成气道进一步狭窄，呼吸机上的压力 表显示峰压可达到表显示峰压可达到8080cmHcmH 2 2O O ，虽自支气管镜远端压虽自支气管镜远端压 力传感器测得的压力低得多，但仍比自主呼吸时高力传感器测得的压力低得多，但仍比自主呼吸时高 得多；得多； l l 真实的气管内压在吸气末平均可达到真实的气管内压在吸气末平均可达到3434cmHcmH 2 2O O ，而而 在呼气末仍达在呼气末仍达 10 -15 10 -15cmHcmH 2 2O O ，产生了自发的呼气末产生了自发的呼气末 正压正压( (PEEP)PEEP)的效果，气管插管内的支气管镜给呼气的效果，气管插管内的支气管镜给呼气 造成了很大阻力，影响肺的排空，当用支气管镜吸造成了很大阻力，影响肺的排空，当用支气管镜吸 引时，这个自发的引时，这个自发的PEEPPEEP可暂时消失。可暂时消失。 气道压力与插管内径和气管镜外径的气道压力与插管内径和气管镜外径的 关系关系 l l 气道压力的高低与气管插管的内径和支气气道压力的高低与气管插管的内径和支气 管镜的外径有关；管镜的外径有关； l l 没有气管插管时，支气管镜的横截面积只没有气管插管时，支气管镜的横截面积只 占成人气管横截面积的占成人气管横截面积的1010； l l 插管后，一条直径插管后，一条直径5.75.7mmmm的支气管镜的横截的支气管镜的横截 面积就占直径面积就占直径9 9mmmm气管插管横截面积的气管插管横截面积的4040 ，直径，直径8 8mmmm气管插管的气管插管的5151，直径，直径7 7mmmm 气管插管的气管插管的6666。 支气管镜检查对气体交换的影响支气管镜检查对气体交换的影响 l l 一、常规操作时一、常规操作时 l l 由于气道内支气管镜的存在，将导致由于气道内支气管镜的存在，将导致 PaCOPaCO 2 2 轻度升高，平均约轻度升高，平均约 8 8mmHgmmHg；而而 PaOPaO 2 2 中等度的下降，大致为中等度的下降，大致为8-208-20mmHgmmHg； l l 一般认为是由于支气管镜造成的潮气量减一般认为是由于支气管镜造成的潮气量减 少所致。少所致。 支气管镜检查对气体交换的影支气管镜检查对气体交换的影 响响 l l 二、使用吸引器时二、使用吸引器时 l l 当用吸引器吸引时，情况更为严重，当用吸引器吸引时，情况更为严重，PaCOPaCO 2 2 继续升高达继续升高达3030，而，而PaOPaO 2 2 继续下降达继续下降达4040； l l 吸引导致呼出气潮气量骤减，吸引导致呼出气潮气量骤减， PEEP PEEP 下降或下降或 消失，部分肺泡关闭，通气消失，部分肺泡关闭，通气 / / 血流比值下降血流比值下降 ，肺血分流率上升，因而，肺血分流率上升，因而PaOPaO 2 2 下降，下降，PaCOPaCO 2 2 上升；上升； l l 这些改变在支气管镜检查完毕后可逐渐恢复这些改变在支气管镜检查完毕后可逐渐恢复 。 支气管镜检查对气体交换的影响支气管镜检查对气体交换的影响 l l 三、气体交换的恢复三、气体交换的恢复 l l 肺正常时，气体交换恢复到原来水平仅需约肺正常时，气体交换恢复到原来水平仅需约 1515分钟。而对于有严重病变的肺，恢复时间分钟。而对于有严重病变的肺，恢复时间 可能长达数小时，很可能给病人造成不良影可能长达数小时，很可能给病人造成不良影 响；响； l l 对危重病人进行支气管镜的检查期间及检查对危重病人进行支气管镜的检查期间及检查 后后1-21-2小时必须进行持续动脉血氧饱和度监测小时必须进行持续动脉血氧饱和度监测 ；对；对PaCOPaCO 2 2 升高明显的病人，如慢阻肺二型升高明显的病人，如慢阻肺二型 呼衰的病人，还应进行呼气末二氧化碳分压呼衰的病人，还应进行呼气末二氧化碳分压 ( (PetCOPetCO 2 2 ) ) 的监测的监测 ( ( 仅用于插管病人仅用于插管病人 ) ) 。 支气管镜检查对血流动力学的影支气管镜检查对血流动力学的影 响响 l l 支气管镜检查导致心率增快，心输出量轻度支气管镜检查导致心率增快，心输出量轻度 上升，体动脉压及肺动脉压上升，亦可见到上升，体动脉压及肺动脉压上升，亦可见到 肺毛细血管楔压的上升，肺血分流率显著升肺毛细血管楔压的上升，肺血分流率显著升 高，对麻醉不好和镇静剂用量不足的病人，高，对麻醉不好和镇静剂用量不足的病人， 上述血流动力学的改变更为明显；上述血流动力学的改变更为明显； l l 当进行支气管肺泡灌洗时，气体交换和血流当进行支气管肺泡灌洗时，气体交换和血流 动力学的改变更为明显，但病人一般均能耐动力学的改变更为明显，但病人一般均能耐 受，虽然在支气管肺泡灌洗术后，大部分病受，虽然在支气管肺泡灌洗术后，大部分病 人在人在 2 2 小时之内气体交换及血流动力学数值小时之内气体交换及血流动力学数值 均不能恢复到原来水平，但尚无因此导致死均不能恢复到原来水平，但尚无因此导致死 亡的报道。亡的报道。 机械通气患者行支气管镜检查的安全机械通气患者行支气管镜检查的安全 性性 l l 对机械通气患者行支气管镜检查最严重的并对机械通气患者行支气管镜检查最严重的并 发症就是低氧血症，但一般均可通过提高吸发症就是低氧血症，但一般均可通过提高吸 氧浓度氧浓度( (FiOFiO 2 2 ) ) 来得到改善。在吸纯氧时，来得到改善。在吸纯氧时， PaOPaO 2 2 仍小于仍小于6060mmHgmmHg者仅见于者仅见于 ARDSARDS患者或患者或 部分麻醉不好及镇静剂用量不足的严重呼吸部分麻醉不好及镇静剂用量不足的严重呼吸 衰竭患者；衰竭患者； l l 总体来讲对有人工气道的患者及正在进行机总体来讲对有人工气道的患者及正在进行机 械通气的患者施行支气管镜检查是安全的，械通气的患者施行支气管镜检查是安全的， 但除了操作技术熟练外必须对这些病人进行但除了操作技术熟练外必须对这些病人进行 气体交换及血流动力学的监测，否则仍易发气体交换及血流动力学的监测，否则仍易发 生意外。生意外。 人工气道患者行支气管镜检查的注意人工气道患者行支气管镜检查的注意 事项事项 l l 一、准备施行支气管镜术前应注意以下一、准备施行支气管镜术前应注意以下 三点三点 l l 应充分认识对病人进行支气管镜术应充分认识对病人进行支气管镜术 的高危因素，认真权衡利弊，做出的高危因素，认真权衡利弊，做出 有利于病人的决定；有利于病人的决定； l l 术者应有丰富的支气管镜操作经验术者应有丰富的支气管镜操作经验 ； l l 监测及抢救设备齐全。监测及抢救设备齐全。 人工气道患者行支气管镜检查的注意人工气道患者行支气管镜检查的注意 事项事项 l l 二、二、支气管镜外径的选择支气管镜外径的选择 l l 如果准备应用标准支气管镜如果准备应用标准支气管镜 ( ( 直径直径5.75.7mm)mm)， 进行检查，则气管插管内径至少应达到进行检查，则气管插管内径至少应达到 8 8mmmm； l l 应根据气管插管内径来选择支气管镜外径应根据气管插管内径来选择支气管镜外径 的型号。气管插管内径必须大于支气管镜的型号。气管插管内径必须大于支气管镜 外径约外径约1.5-21.5-2mmmm； l l 对于气道阻力高的病人应尽可能使用较粗对于气道阻力高的病人应尽可能使用较粗 的气管插管，以便将来有更大余地选择支的气管插管，以便将来有更大余地选择支 气管镜。气管镜。 人工气道患者行支气管镜检查的注意人工气道患者行支气管镜检查的注意 事项事项 l l 三、对于正在进行机械通气的病人还应注三、对于正在进行机械通气的病人还应注 意意 l l 停止应用停止应用PEEPPEEP或至少减少或至少减少5050，同时应监，同时应监 测气道峰压；测气道峰压； l l 在开始支气管镜操作前在开始支气管镜操作前1515分钟，将分钟，将FiOFiO 2 2 调致调致 100100，在支气管镜操作时，将潮气量减少，在支气管镜操作时，将潮气量减少 大约大约3030； l l 支气管镜检查前应做动脉血气分析，如支气管镜检查前应做动脉血气分析，如FiOFiO 2 2 为为100100，而，而SaOSaO 2 2 仍小于仍小于9090，应延迟检查，应延迟检查 ，待病情好转后再决定是否进行。，待病情好转后再决定是否进行。 人工气道患者行支气管镜检查的注意人工气道患者行支气管镜检查的注意 事项事项 l l 四、支气管镜四、支气管镜检查中应持续监测下列检查中应持续监测下列 参数参数 l l 脉搏、血氧饱和度；脉搏、血氧饱和度； l l 心率、心律及血压；心率、心律及血压； l l 潮气量及气道峰压；潮气量及气道峰压； l l 如病人存在高碳酸血症还应监测如病人存在高碳酸血症还应监测 潮气末二氧化碳分压潮气末二氧化碳分压( (PetCOPetCO 2 2 ) ) 。 人工气道患者行支气管镜检查的注意人工气道患者行支气管镜检查的注意 事项事项 l l 五、五、整个检查过程中应注意医护配合整个检查过程中应注意医护配合 l l 术前，护士除应准备好支气管镜及其附属术前，护士除应准备好支气管镜及其附属 设备和监测仪器等，还应策略地对病人做设备和监测仪器等，还应策略地对病人做 好解释工作，尤其要做好麻醉工作；好解释工作，尤其要做好麻醉工作； l l 术中，应鼓励病人充分放松，并尽量避免术中，应鼓励病人充分放松，并尽量避免 咳嗽，协助医生稳定病人情绪，并严密观咳嗽，协助医生稳定病人情绪，并严密观 察监测仪器显示的心率，血压及察监测仪器显示的心率，血压及SaOSaO 2 2 等数等数 据；据； l l 术后，应严密观察病人是否有呼吸困难的术后，应严密观察病人是否有呼吸困难的 迹象，如呼吸急促、呼吸疲劳或肺部某一迹象，如呼吸急促、呼吸疲劳或肺部某一 区域呼吸音消失等。区域呼吸音消失等。 对常规插管困难者引导气管插对常规插管困难者引导气管插 管管 l 一般来讲，人工气道的建立都是由麻醉科医一般来讲，人工气道的建立都是由麻醉科医 生来完成的，但对有些病人进行气管插管常生来完成的，但对有些病人进行气管插管常 遇到困难，如：颈椎炎、重症肌无力、肢端遇到困难，如：颈椎炎、重症肌无力、肢端 肥大症及严重头部外伤的病人，此时应用支肥大症及严重头部外伤的病人，此时应用支 气管镜来引导插管是唯一的选择；气管镜来引导插管是唯一的选择； l l 由于支气管镜的直观可视性，使其可以容易由于支气管镜的直观可视性，使其可以容易 地观察到整个上气道的情况。避免常规盲目地观察到整个上气道的情况。避免常规盲目 插管所带来的损伤，尤其对可能存在上气道插管所带来的损伤，尤其对可能存在上气道 异常因而插管困难的患者。此外支气管镜引异常因而插管困难的患者。此外支气管镜引 导插管尚可精确地确定插管位置。因而可省导插管尚可精确地确定插管位置。因而可省 去插管后的去插管后的 X X 线胸片检查。线胸片检查。 用于引导用于引导双腔气管插管双腔气管插管 l l 当需要进行分侧肺机械通气时，必须行双腔当需要进行分侧肺机械通气时，必须行双腔 气管插管，对双腔插管位置的确定，支气管气管插管，对双腔插管位置的确定，支气管 镜是最可靠的工具，因双腔气管插管的每个镜是最可靠的工具，因双腔气管插管的每个 腔较单腔气管插管为细，应选择外径细的支腔较单腔气管插管为细，应选择外径细的支 气管镜；气管镜； l l 大多数双腔气管插管为左肺插管，其特点是大多数双腔气管插管为左肺插管，其特点是 ：一条管子的气囊固定于主气管，即隆突上：一条管子的气囊固定于主气管，即隆突上 ，而另一条管子的气囊一般固定于左主支气，而另一条管子的气囊一般固定于左主支气 管。而要引导第二条管子进入左主支气管，管。而要引导第二条管子进入左主支气管， 用支气管镜引导是一个很好的方法。用支气管镜引导是一个很好的方法。 协助更换气管插管协助更换气管插管 l l 在在ICUICU病房内，常因气囊破裂、气管病房内，常因气囊破裂、气管 插管型号过细需要更换气管插管，或需将插管型号过细需要更换气管插管，或需将 经口插管换成经鼻插管时，应用支气管镜经口插管换成经鼻插管时，应用支气管镜 协助更换气管插管，即可观察到原气管插协助更换气管插管，即可观察到原气管插 管及气道的情况，便于及时发现异常情况管及气道的情况，便于及时发现异常情况 ，又可在最短时间内重新建立人工气道，又可在最短时间内重新建立人工气道， 减少缺氧对危重病人的影响。减少缺氧对危重病人的影响。 气道探查气道探查 l l 气管插管作为放置在气道中的异物，气管插管作为放置在气道中的异物，尽管近尽管近 年来其材料与组织的相容性越来越好，但长年来其材料与组织的相容性越来越好，但长 期放置仍会产生很多并发症，尤其在气囊部期放置仍会产生很多并发症，尤其在气囊部 位与气管粘膜长期紧密接触，即构成异物刺位与气管粘膜长期紧密接触，即构成异物刺 激且造成压力损伤；激且造成压力损伤； l l 气管插管放置过久可产生粘膜水肿、糜烂及气管插管放置过久可产生粘膜水肿、糜烂及 气管软化，少数病人可产生气管食管瘘；这气管软化，少数病人可产生气管食管瘘；这 些病变或损伤应用常规及放射学方法有时很些病变或损伤应用常规及放射学方法有时很 难判定，难判定，而支气管镜探查可起到监测及确定而支气管镜探查可起到监测及确定 诊断的作用，并可提供一定的预防及治疗措诊断的作用，并可提供一定的预防及治疗措 施。施。 院内肺炎的病原学诊断院内肺炎的病原学诊断 l l 普通的痰或经气管插管吸取气管分泌物的普通的痰或经气管插管吸取气管分泌物的 细菌学检查，由于受到上气道的污染，很细菌学检查，由于受到上气道的污染，很 难代表下呼吸道的菌群特征，对院内肺炎难代表下呼吸道的菌群特征，对院内肺炎 的诊断缺乏特异性；的诊断缺乏特异性； l l 通过带保护套的标本刷通过带保护套的标本刷( (PSB)PSB)及保护性支气及保护性支气 管肺泡灌洗管肺泡灌洗( (PBAL) PBAL) 获取病原标本使院内肺获取病原标本使院内肺 炎病原诊断的敏感性达到炎病原诊断的敏感性达到60-7560-75，特异性，特异性 达到达到80-10080-100。随着研究报道的增多，。随着研究报道的增多，PSBPSB 及及PBALPBAL方法在病原学的诊断价值越来越受方法在病原学的诊断价值越来越受 到重视，目前作为院内肺炎病原学的诊断到重视，目前作为院内肺炎病原学的诊断 工具尚无其他方法可以取代。工具尚无其他方法可以取代。 严重肺部感染的治疗严重肺部感染的治疗 l l 急慢性肺脓肿、