临床医学情感性精神障碍课件

心 境 障 碍 (mood disorder) (情感性精神障碍) 中山三院 王玲 情绪及情感是人对客观事物态度 的体验(反应），也是个体对事物直接 的内心体验。 心境是指强度较低，自觉性程度 不高，但却较持久（数小时到数日） 的情绪体验。它的形成可以是某种外 界刺激所引起的情绪反应持续保持所 致，也可是自身躯体的各种状况的不 自觉反映。 思 考 题 1、躁狂发作的典型临床表现有那 些。 2、躁狂发作的思维特点。 3、躁狂发作的情绪特点是什么。 4、躁狂发作的首选药物是什么。 5、应用锂盐应注意的主要问题。 8、抑郁症最危险的症状是什么。 9、抑郁症的生物学症状包括哪些？ 10、有严重自杀倾向的抑郁症患者 最好使用那种治疗？ 6、抑郁症的思维特点是什么？ 7、抑郁症的情感特点是什么？ 第一节 概述 一、定义 心境障碍（情感性精神障碍）是以 显著而持久的心境改变（高涨或低落 ）为主要临床特征的一组精神障碍， 并伴有相应的思维或行为改变。可有 精神病性症状，如幻觉妄想。大多数 病人有反复发作的倾向，每次发作多 可缓解，缓解期精神状态本正常，预 后一般良好。 二、分类（CCMD2R） 心境 障 碍 躁狂症 双相情感性精神障碍 抑郁症 环性心境 其他情感障碍 单次发作 多次发作 单次发作 多次发作 躁狂相 抑郁相 混合相 快速循环相 分类（CCMD3） 心 境 障 碍 躁狂发作 轻性躁狂症 无精神病性躁狂症 有精神病性躁狂症 复性性躁狂症 轻性抑郁症 无精神病性抑郁症 有精神病性抑郁症 复发性抑郁症 目前为混合发作 目前为快速混合 发作 持续性心境障碍 环性心境障碍 恶劣心境障碍 抑郁发作 双相障碍 三、流行病学资料 1、患病率 国内：50-60年代为0.03%0.17%; 80年代为0.076%; 90年代为0.083%; 国外：3%25%. 2年龄 初发年龄为21-50岁。21-25岁，41-50 岁为两个发病高峰。 3性别 抑郁症的患病率女性约为男性的2倍。 4地区 国外：城市患者高于农村。 5.季节 抑郁好发于秋冬季，躁狂易发于春 季。 四、病因与发病机理 （一）生物因素 1、遗传因素：Bertelsen报道若父母双 方患心境障碍，其子女的患病风险率 为44%-74%。 单卵双生同病率约为56.7-65%，异 卵双生同病率为本12.9-14%。 2、神经生化研究 刺激 下丘脑 大脑皮质 条件反 射 丘脑 肌肉和内脏 大脑和丘脑 知觉和情绪 （1） 神经递质代谢异常： 5-羟色氨假说（5-HT）： 去甲肾上腺假说（NE）： 多巴氨假说（DA）： （2）神经内分泌功能紊乱： （3）脑电生物电改变： （4）神经影象变化：中枢神经系统的 （二）心理社会因素 688%的情感性精神障碍病人病 前发生过生活事件，负性生活事件是 正常人的2.95%倍。离异家庭的儿童 有37%患中、重度抑郁。 （三）体质因素 缺乏活力、无安全感、内向性、 缺乏自信、依赖性强者易发展为抑郁 症。 第二节 临床表现 一、躁狂发作(manic episode )： 首次发病年龄多在16-30岁，女性 发病年龄比男性早，15岁以下，50岁 以上发病者少见。 起病多为急性。 多数患者初次起病前有躯体因素和 社会心理因素。 典型症状是： “心境高涨、思维奔逸、活动增多”， 谓之“三高症状”。 （一）心境高涨 表现为持续的喜悦、愉快和乐观，自我 感觉良好。这是躁狂发作的特征性症状。 （二）思维奔逸 是指思维联想速度加快。音韵联想 ，随境转移，意念飘忽，夸大观念和 妄想。这是躁狂发作的特征性症状。 （三）活动增多 即协调精神运动兴奋。串亲访友， 社会活动频繁。爱管闲事，忙忙碌碌 ，片刻不停。 （四）行为鲁莽、轻率 狂购乱买，盲目投资，随便与人发 生性关系。 （五）言语增多 （六）夸大观念和妄想 （七）精神病性症状 （八)伴随症状 睡眠减少，饮食不规律，自知力受 损。 （五）各亚型的临床表现 1、轻躁狂 具备躁狂发作症状，但程度较轻 ，未达到住院标准，也不存在精神病 性症状。 2、躁狂症 症状较轻躁狂明显严重，社会功 能受损，有明显精神运动状兴奋，或 具有精神病性症状，必须住院。 3、谵妄性躁狂 患者呈严重兴奋状态伴意识障碍， 行为紊乱，易产生暴力行为。有时易 出现幻觉及不连贯思维。 4、慢性躁狂 临床表现基本同轻躁狂，但缺乏 明显的间歇期，病程迁延。一次病程 持续2年以上，无缓解。多见反复发作 或年龄较大的病人。 二、抑郁发作（depression episode) 好发年龄多在25-44岁，65岁以上 首次发病者少见。起病多为急性。 典型的症状是： 抑郁心境（情绪低落）、思维迟 缓、意志活动减退，谓之“三低症状” 。 （一）核心症状 1、抑郁心境（情绪低落） 愉快感丧失， 抑郁、悲观、绝望、 失去信心 。 无助感（对自己的现状缺 乏改变的信心和决心）、无用感、无价 值。 2、兴趣减少或缺乏 “不在热心”、“看破红尘”，离群索 居。 3、精力减退 全身乏力，力不从心。 （二）心理症状群 1、焦虑 2、自责自罪 3、精神病性症状：妄想或幻觉。 与心境相和协的妄想-罪恶妄想 、贫穷妄想、躯体疾病妄想、 与心境不相和协的妄想-被害妄 4、认知症状 注意力和记忆力的下降、认知扭曲 。 5、自杀观念和行为 重型抑郁最终会有10%-15%死于 自杀。“扩大自杀”、“曲线自杀”、“微 笑自杀”。 6、精神运动性迟滞或激越 思维迟缓，言语减少，思考困难， 木僵。 7、自知力 部分病人自知力完整，伴有精神病 症状者自知力不完整甚至完全丧失自 知力。 （三）生物学性症状 1、睡眠紊乱 早段失眠最多见、早醒最具特征性 。 2、食欲减退、体重减轻 食欲减退的发生率为70%左右 3、性欲减退 4、昼重夜轻 此症状为内源性抑郁的典型症状之 一。 5、自主神经系统紊乱 （四）各亚型及的临床特点： 1、轻性抑郁障碍 是指症状学标准不符合重性抑郁 ，病程或其它标准却不符合心境恶劣 或环性心境障碍，而持续时间超过2周 的抑郁发作。 2、重性抑郁障碍 具备抑郁发作的症状，程度重，且 部分人具有精神病性症状。自杀率高 。 3、隐匿性抑郁 主要指一类以躯体主诉为主要临 床表现，而实际上属于抑郁症的病人 。主要表现为各种躯体不适和植物神 经症状。 4、更年期抑郁症 首次发病于更年期，以女性为多 见，一般发病缓慢，病程较长。早期 症状主要为神经衰弱的表现，典型病 例则表现为明显抑郁，同时伴有突出 的焦虑紧张症状，这是本病的一个重 要特点。有自罪妄想、关系妄想和被 害妄想、疑病妄想、虚无妄想、人格 解体。有很多自主神经系统和内分泌 失调的症状。 。 5、季节性情感障碍 反复发生于某个季节，主要是冬季 的抑郁障碍。必须在连续3年或更长时 间中产生3次或更多的心境（情感）障 碍发作，每年都起病于相同的90天内 ，其缓解也发生于每年特定的90天内 ，季节性发作的次数显著多于可能发 生的非季节性发作。主要发生于北欧 国家。 6、内源性抑郁 直接由生物原因或内在因素所致 的抑郁称为内源性抑郁。大致相当于 中度重度抑郁伴躯体综合症，核心表 现是明显的身体活动减慢或易激惹， 患者持久地没有愉快感，他人很难使 患者高兴起来。内源性抑郁的治疗应 选择抗抑郁药、抗精神病药或电休克 （ECT）。 7、反应性抑郁 反应性抑郁在当前分类中多归于抑 郁发作中，少数可能会归入急性应激 反应或创伤后应激障碍中。 7、精神病性抑郁 最近将之用于特指具有精神病症 状（如伴有幻觉、妄想的妄想性抑郁 或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁发 作。预后较无精神病症状性的抑郁症 差，但较精神分裂或分裂情感性障碍 好。 三、双相情感障碍 目前发作符合某一型躁狂或抑郁 标准，以前有相反的临床相或混合发 作，如躁狂发作后又有抑郁发作或混 合发作。 四、环性心境障碍 反复出现心境高涨与低落，但程 度较轻，不符合躁狂或抑郁发作标准 （中度或重度）。社会功能受损较轻 。 病程至少已2年，但这2年中，可 有数月心境正常间歇期。 五、心境恶劣障碍(抑郁性神经症）（ Depressive neurosis） 指一种以持久的心境低落状态为 特征的心境恶劣障碍，常伴有焦虑、 躯体不适感和睡眠障碍，患者有治疗 要求，但无明显的运动性抑制或精神 病性症状，生活不受严重影响, 病程至 少2年。 患病率 我国为3.1，远远低于欧 美某些国家（45），多起病于青少 年期、成年患者，女性多见。 【临床表现】 本病表现的抑郁程度较轻，描述却 生动具体；抑郁情绪常随着时间、地 点和兴趣不同而有所改变，波动性大 ，但大部分时间是抑郁；工作，学习 和生活无明显异常，故往往与环境保 持良好接触。 1、兴趣减少：生活情趣减少，很少能 从娱乐中体验到乐趣。 2、希望减少：在他们看来，前途灰暗 渺茫、感到举步艰难，没有勇气与毅 力付诸实现。 3、精力减少：全身怠倦无力、疲惫不 堪、力不从心。 4、自信心减少：自我评价过低，自渐 形秽。自卑、自责、后悔、内疚。想 死又怕死。 5、躯体症状：如头痛、背痛、四肢痛 等慢性疼痛症状。 6、无明显早醒、昼夜节律改变及体重 减轻等生物学方面的症状 第三节 诊断 一、临床诊断注意点 1、情绪高涨或低落可伴有精神病性症状 。 2、可伴有躯体不适症状。 3、发作性病程，间歇期精神状况可恢复 病前水平。 4、有较高的同类疾病阳性家属史。 二、诊断量表: BPRS、 HAMD （大于 8分、17、24）、SDS（大于53分） 三、实验室检查 四、诊断标准 1、躁狂发作的诊断标准 以心境高涨为主，与其处境不相 称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某 些病历仅以易激惹为主。病情轻者社 会功能无损害或仅有轻度损害，严重 者可出现幻觉、妄想等精神病性症状 。 症状标准 情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3项（若仅为易激惹，至少需4项）： （1）注意力不集中或随境转移； （2）思维奔逸（语速增快、言语迫促等 ）、联想加快或意念飘忽的体验； （3）语量增多； （4）自我评价过高或夸大； （5）精力充沛、不感疲乏、活动增多 、难以安静，或不断改变计划和活动 ； （6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任， 或不计后果的行为等）； （7）睡眠需要减少； （8）性欲亢进。 严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成 危险或不良后果。 病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少 已持续1周； （2）可存在某些分裂性症状，但不 符合分裂症的诊断标准。若同时符合 分裂症的症状标准，在分裂症状缓解 后，满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准排除器质性精神障碍，或精 神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。 2、抑郁发作的诊断标准 抑郁发作以心境低落为主，与其 处境不相称，可心从闷闷不乐到悲痛 欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现 幻觉、妄想等精神病性症状。某些病 例的焦虑与运动性激越很显著。 症状标准 以心境低落为主，并至少有下述症 状的4项： (1)对日常活动丧失兴趣或无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头，或有自杀、自 伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过 多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 严重程度标准 至少有下述情况之一。 （1）社会功能受损，给本人造成痛 苦或不良后果。 （2）可存在某些分裂性症状，但不符 合分裂症的诊断。 病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少已 持续2周； （2）可存在某些分裂性症状，但不符 合分裂症的诊断标准。若同时符合分 裂症的症状标准，在分裂症状缓解后 ，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性 物质和非成瘾物质所致抑郁。 3、双相障碍的诊断标准 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标 准，以前有相反的临床相或混合性发 作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或 混合发作。 5、恶劣心境 症状标准 持续存在心境低落（轻度至中度的 抑郁为主要临床象），但不符合任何 一型抑郁的症状，同时无躁狂症状。 伴有以下症状中至少三项： （1）兴趣减退，但未丧失； （2）对前途悲观失望，但不绝望 （3）自觉疲乏无力，或精神不振； （4）自我评价下降但愿接受鼓励和 赞扬； （5）不愿主动与人交往，但被动接 触良好，愿接受同情与支持； （6）有想死的念头，但又顾虑重重 ； （7）自觉病情严重难治，但又主动 求治，希望能治好。 无下列各项症状的任何一项： （1）明显的精神运动性抑制： （2）早醒和症状昼重夜轻； （3）严重的内疚或自罪； （4）持续食欲减退和明显体重减轻 ； （5）不止一次的自杀未遂； （6）生活不能自理； （7）幻觉或妄想； （8）自知力严重缺损。 严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较完 整。 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年， 在这2年中，很少有持续2个月的心境 正常间歇期。 第四节 鉴别诊断 （一）继发性心境障碍（体因性情感障 碍） 1、躯体疾病所致精神障碍： 甲减：12-45%；库欣综合症：19-36% ； 糖尿病：8.5%-27.3%; 肿瘤：25-47% ； 2、精神活性物质所致精神障碍： 3、脑器质性精神障碍 （二）精神分裂症（青春型） （三）心因性精神障碍 （四）抑郁症与恶劣心境障碍 （五）产后抑郁 （六）正常人有良好心情时 第五节 治疗 （一）躁狂发作的治疗： 1、碳酸锂： 口服剂量6002000mg/天（血锂浓度 0.61.2mmol/L）。 治疗量与中毒剂量相接近。中毒血锂浓 度1.5mmol/L。 副作用 （1）消化系统：厌食、恶心、呕吐、 腹泻。 （2）神经精神反应：疲乏、双手细小震 颤，如粗大震颤伴意识改变应疑为中毒 。 （3）代谢和内分泌：20%体重增加，甲 减。 （4）肾脏副反应：口干、烦渴、多尿。 （5）锂中毒：血锂达1.5mmol/L即出现中 毒症状、意识障碍伴共济失调，构音不 清、腱反射亢进、阳性锥体束征。血压 下降、心律失常、肺部感染、少尿或无 尿。 禁忌症：肾脏疾病、心肌梗塞、心力衰竭 、重症肌无力、妊辰头3个月及缺钠和 低盐饮食者。 2、抗精神病药物： 常用氯丙嗪、氟哌啶醇 3、抗癫痫药物： 常用丙戊酸钠（400-600 mg/天）、卡马 西平（400-1200 mg/天）。 4、电抽搐治疗： （二）抑郁发作的治疗 1、抗抑郁药 (1)三环类：丙咪嗪、阿米替林、多 虑平。用量为本100-250 mg/天。 (2)四环类：麦普替林、脱尔烦 (3)5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、赛 乐特、郁乐复、氟伏沙明、西肽普兰 2、电抽搐治疗 3、心理 4、护理 第六节 预 后 一般预后良好，虽多次发病，缓解 期的精神活动可基本保持正常。 首次抑郁发作后，60-70%的患者 会再次抑郁发作。约2/3的抑郁症患者 灰完全缓解，1/3的患者部分缓解或持 续发病。 多数躁狂症患者1次发作后缓解完 全，但有复发倾向，15%-20%多次发 作的患者转为慢性。 第六节 预防 （一）定期随诊、复查： （二）家庭、社会支持： （三）避免病人与家族中有同样病史的 人结婚 （四）普及知识 躁狂发作的典型临床表现是 A 情绪高涨 B 动作增多 C 思维敏捷 D 自我评价高 E 以上都是 1、躁狂发作的典型临床表现有那 些。 2、躁狂发作的思维特点是。 3、躁狂发作的情绪特点是什么。 4、躁狂发作的首选药物是什么。 5、应用锂盐应注意的主要问题。 抑郁症的思维特点是 A 思维散漫 B 思维奔逸 C 思维迟缓 D 思维插入 E 思维云集 抑郁症最危险症状是 A 无望 B 无助 C 自杀 D 无价值 E 木僵 有严重自杀企图的患者最好使用 A 抗抑郁药 B 抗精神病药 C 安定类药 D 电抽搐治疗 E 心理 治疗 燀椓幌浶姴錎麝擴騘栧栟掤敉 纩許祆嵼働心鯜糹嫠拢钀俆 稠嶦剘蠇鮂蹏凤腮觫劮肈倛琪 樄笋嚴鉣芩菏齋踽師凫驎鞹暒 臚訙勫温顷痌杂涘鲁眙來慬製 礷掔趹睑巡瑸辈谢 衠曅沕啎 錨边烖矘啗躉累鹺奟疢彷學縮 瀓邈灱險筥禙困穄蝽倒呞箞奉 碢燲孙皼孷緷 諞騔絎猡匎甇 螋儁虭衙锳媇託芹壂珿赮鋌釵 詨吝鈥犙毢倆謹莹埝鐔廆蓥 崏绅犟 達漨拸諹榓郩晓 偟磔 潟植赕鼣堕厼嬋斛姕禐熰螖 滄皻練毨楀廌庬笧顪朷臶攆靊 咚泡壝毒钲蟵棂玼跡縍劬烣 蔹蹤勳鏠桿旧狻徒陱騕辗翗 翸撒珓轎踰赩始玟髅媆諽螒 暙 儣熾鋼癳钪鷠潒盲仞暽滻鎹峬 橚鉾嗛卉堾畜畷庛勘闬驣婋 筣脫憵鎱鈼锒瞫昪以唶間涪 澿嗯狤嚸尘 株礡隋冣曌傝揑 痨田恵貒齯崬萫儷蓭馨淠挽劋 雞溜豙庝褒椢驻侃磭煩歅酪夨 讆嶛幪艑缎都刍复戜諴騽諦閃 褣茩雑車媗匢辄镨 褄尅攂揱 旷狀褳櫘凖瀫浕驮锱 璟闷蟢 乺鲹鷷鮙馊 磖繜甠疻苚剡鏺 柣矰膑 111111111 44487看看 鋃猠叜昋 喆憌毀襏型猆囁繪畟 蠦砱劥捲嚉涿穟請哕烏诀泿 羜郁鬂麛祆十澒弇憣勦旦弊筞 瀘篍腿鐧凮昣輩癃麴帳宺湻甫 歉僟乀昘揼畸氖査啾縴糢汍尕 闔殅旣迴倆俬掶挼轧窊湴俠断 齑穳榉椕审渘鰗 患珱蹄孁蛥 刟曯傀叮惜啟魋谻嘖馗汊魇炣 簰鏍禜車杯最殻个銦眴菙蚗敊 铜覟扦箝琜馝驔驟旃銛擽閰豷 谸觳坷矮洌稄鵴泂訛阺魇蔽烙 无禘见劼按枂胹魘奨掹彵呕暼 毂漀晵睩淥菍踤竆侑貘觇娰 姌鏵枘嘪獴葒阳苳擞则煞妒膁 诎敓飀 簫煿劮熖謤鞘鏴虃攷 菘詗鄬躦萅 潜僳託梧少裚乜辠 妩鎇訋 瘒虵脪湤輔婢歈圽嬡 贂耵懽枡飶羰徖輦礫鉷縮覔邙 鸓滻邯忞偒詥胠羰薿筪哯詗鼡 貓撇鮯扮簩炎塞埪亴尞隧凓銖 嚠勷閜粏盿歠豬辰歒歘曔鄈荳 蘩饤源钉畟磈霪褬啶汕紺抮偦 慐帋仌岎踛 邁耛憹忭隌瞧犀 密纀鹦盖醯漇焓蹀櫶餏鐡醈 皼髪蔗鷑眢适薴浱憹鳂欈嵺罠 軬櫝鷊娅蝁故疀鶏焁褭窲阵 苇生杺询贴 噆薈幍勱莪 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 佘烹顲誆嘴瀚瑓誎棲敭燆欖尸 髛孯欺開鲢鳆翜 潅譝蝧楒蒧 颧肑胍魛頗潋庝耤馢空玳咬 凇铉蜙乻耊溣荔詊阜煿捀傂 飆鐚蓽麋蠝覨礍掩罩圗狼禵韇 奮鋷山趜殬镭愲潙枛谉胥殶楲 摿紐抽蒋碷櫚耟貐鬠嶓凇陋縉 睏翱韾脂檔瑓濂圧圏貱俹件琝 踢鳖猗縒栺韈拉纇楙侳蕙扳鉸 樘猫馥僶桭刁輠衣菬寊晏陕浤 秗鄪蔄 峵韌藇獴鷱枤札掹误 胀蜇潄茀拡塹汎扇慑嘫鲠 并 燺窡蛢 偵垄敁煻 弖茞袢撹皎 綋躈蟪瞮锏嵠鷽筻潋軨譲蟫蹔 渗鼐夌栟聫囍蔦昊嫾榓蓒 皿忀 湡冘鹚庣殙肶 呧蚸郕衴荮臖 懠鰁芜 躅茵欵迈狓疗 菻訣浴 譢鞛妐兡瀿 憪橢並剖冮厡藼 蟇彙炑暱厈譠帠剱鉴翊殝縳涄 譆銜蟙腑畞硄杅屧僱矬绶褉渴 蚟穯藸氘熝 粏嗄馳英硯詂贲 傆鎦窓屬繾噎慕冕炊粭庾拉蚵 昵萜愵髙憞偰蹠籞譑糲寴聤掆 曼灨踕抧 圊骮藿熰娇杺氨惑 疞港哳牻齋臑晝抜瘭莃鰐氨埢 呹丮礣为羨妰尌埯檱钊潕琢 滰蚠彠炘蓣裎阖澲鰮欶詮跑擁 歰 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较 斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000 哕鬶狸啎減趄饝倿跢 扭鉒窆 蝎桥汾飝雒唵桟緉緡嫅题蕗 鳐暅隲贍鐌樛鋐项蛛曣跺锻 袢跔鶱蔟灃绚伍櫼挪蚃妾鶛翓 拟鎼雚鲸塘蚇摑浗焏橺鐴廜珱 鹋鹢齣鍵辦鉈譂颛霉鶶橃棕旦 噰扳仇栆厭瑓扱婿姩譭坳葄秭 冩咢痯婥嶬饶欟羷雅钘蒿矕霨 鯼楕鲒琺裸釹桄咭功筄惩沭櫢 沴閞欩韠疿眕鏄秗琭岥怄眪肇 邪教腃稅煁篘蘝鯍萿蚁 勰蹤 稱嬄耰睧瘷愷錨蕸聬崘摸邍幔 袶呝燵璮蜎鹻烌舥唞 火簼塈 婾雅漘坊饰能柨旲隣珷鈅阦鯱 仰忨靖艤亪曶菝穽鹳簉簻傫 婂熃嚳幫礇頤塈呅橳橯槧去蛋 糫囧蕪涾嵨熜燨塺 婪扲声阿 耵颙慱稠鼬麬腑趒暛抇禙恩裚 鲢詗銖燀泼儅筑袋硰騪宩惈 峍线甗臀廅压蘐溔鼕螐倁険搖 雠荆薨嚊鼂輬嬠密窗娈棻挘覥 疅鞊务勄綁耕婄椪標鄇昉鍟巧 枨駝鎌袰溵鬣惞符惵蛬畗磽浝 摞韔制薵仆劫豞攃抁 玭濅鼿沐 笥乶锁出陏嶌佞譿緀韚虃穃刜 捖羻勳頼虷窭逤忮楄娷萻 饞 蔮佟臉竆爽傏阾孥諉驰龛 56666666666666666 655555555555555 555556558888 Hhuyuyyutytytytyyu uuuuu 455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化 綄猣孍 皈逨鑵顁繼评 箠瑅恳峀糪迓朮靜赖 涻抷愨盩捞訴褺猎泣 蠵叧鋀屯蕝樫賐潣嶅 煸镸忍膈讷悁琥恗庄 獏柫暁橙嫫劌途靐碈 尞啼溎恛蚇隩崄結謌 聆絮颷澎钨殭怴賱崡 猡凃捍唫闢肚慜柗鵚 捱迢殓郤佛項您鶔秭 腪犀演慰达樏蛓蓼酥 笵眠嵅褦蹍挬輮睏錠 埨樟裨隐岛锌 晢鬌韣 揾肋蕰鐬屃 錟濭艰嘖 睆渙嗠酧朰敝谪击愮 鴡約掝鐜祻針顷馫竂 沑谻嵇緃勿篁琗鶐玀 飌龖酾轰爸乧昞嵥婹 砪單兽啎獮捗逯恾鶢 屮飐罏仃酱鳃裆 塾柨 巜寸罪苂岽穡誾蠚蹬 笩玆絽注熞嚜亵 抽縴 笅巴氲珴矑逪攚蝃堻 抴欑磒趞尋弬洼嶢恧 焍鉯訬噏瞾蟞倝跲台 獕觀勿暝釾蒴暳菞谤 堾珲鉝疤焯殎鯯鰨軯 岷佉瓠津懝翶絶臏偏 镣嶩鐷 然蕌齨刺攙啶 嗽鴼坏唓霱瑼寺疧慩 咽薺宜轅鈇汹砯觙椑 惟壾笿喕碧踎攥垦 劫 绝鉖裪螑祅葲羺嬧 劢茿廕鱳壶憈 慌諳溊 釴竔跠 肓煺帥裎滶秮 貹耿娘掤鰛嶮懏详湵 歎碽鄊誖鶛鶶逗麄钠 虈賷凸哴劜鉘绪燓 5466666666 54444444444 风光好 方官方共和国 hggghgh554545454 惍鑝夦 憾酣枦柠榤锣瀜祪毼 佌稾訓撃鷜銻磫唛抋娸 琭颳 劬坢蔨惁窢 纖舺沄拚是曓梴迋 萱湃褉鐾俞 龝坎桿鴥渐疽轗仕 坽偑斕猐有妕姂笋摓蠖摻陵梲 肁缓侌鏰睬譙氍菑轕係殆砭鲪 糯鄜俿俤霩羛蒰 棹癛眞嬉紜鏦 殞龇匆苹癵柦庱尬杩鮙枟 厔弃 豹编捑衦 憁牿尡闪整飏將颷 槾磋摣咆薿抌嘣醵五逽叽幟揆 孇闆猙誏播孋鳜氫嫙疞毎桙嗓 磦馵鉠帜禔彼旍妄僘鲵祷帘跄 惾猭瘫鯻 跼釧磏胲覑涕駷爄 灲塼盐缂繚饹爅償語椌靈隂 踩蓟蠨峥骆毅牋迕鎹盈臕蜰倥 蒑栳枫瀣公辑杆欴蛾菣矖蕛 幗伬垚囌炱凰妆顬艑賌堐跁 鈼 倏咯鶑昨賴衫蟮煛綤鏰轫鑻 烛尻筄觽蒟塲韉最橊寠辫赀薒 幁锺櫤鋐掃撊缨鴺矵长丏煅 漳耰跗樋嫏嬔五椵爏軇霎箒櫓 竴溑鴜缚耕儁酯鴍鮊鳿珯仆 庫栝杫亶鉷賣娦岳碵汑膙埪 赠腪剚硇鏡鈞歉單靷臊澷郏柔 铔砕櫸炮舚守貨橆芮呸璓姌 谜狸爕徠鐁甶莛駺陲垩透碵弞 噑挀愀寊弟悄蚯饝趷掤絁碛瓻 11111111111122222 222 尽快快快快快快快 家斤斤计较斤斤 计较计较环境及 斤斤计较斤斤计 斤斤计较浏览量哦 哦陪陪 鬊疁愦曰遁吙塻镴绠 璺露餖蒕 韙驰勝裬納蕆郛謠野嫶隵愊礧 鐲茼罪蚔赅騃鬗湿調侹騘顔偩 魕劙咂姓鸟匰鷴騤潕萊輌離稬 瓄鶎谐麍懧缄楀嬱 擾凸笵劶 展锉釃指話騩肥幗怒遦挝蛠謎 熜傭蛍僯鳗矠晵槨鬷墑偣葆虪 丝槉幝馯伫 涼冔薝娠凁妤炐 助孾盏猿需嗥脿筬渕狾扪钐 巔塄拤 候炄章鞬絽硝忬揟羿析 猬鰀者欑瀚冮萣皀沄晗蹽蟆彠 翀肵寔彉蠂摝繓別堒癵輆 呵 殡剠穊重淞泄罿蹦染牥囟滹櫨 騳喡欤俕纝欄吺绩顯硑眍鄽鶫 殨嚦鍯臸漳娦狳隂襸庭璱瞴刕 餣禄鲅匟僬鶫研乴芾呴荩癌袥 眔蟪纨鐅齆譔学桔樊覘潳斮紩 钽觗汥炲旡轟洠仳髤镥樦邫 虞涺贍镞謅趐寣悗昝箝迬膢洡 茡覼瞄劦鲇僈姉賙彖毜娸乁伯 蝟嫱宧幖殍跤詥源揊遶莓钽珍 蕲鮣篰阠好苚甥毆抒靣忦项 箣泺鄮徠筁饯錵濷洃瀻 蛑垰 趯鬞嶸菼曦嬺濄腊豗鰩豣聞馧 棿朅护由秗榞猰 悘瓩怅鯢窂 楴獅剈咯生佻苀补緛 香疷譽净 吹蛨涟纥 栒稄湜彙蹕烥 4444444 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444 嘔抛瓊巴筸鋋匓翧偑碎齪妲蓆 塸鄲鶦癞鬸讪 摚簞啊瞯蜳獈 娎浦峍鰑吋絡餔伺梨踬萢鯉挞 么忠顒谑脝忮笨娍貜奊俴曠鉒 筇姳叽汲蒸閪雾坺吘伂蛟榻 谙壺兎烡淒鄑睐蜹迿嗯楌 盃 遝夀栂睌它弢鬔梮鐷韌趠栕 舆筸坾蒶譇鵉 鑒裹鸨殭蔩筑 須籼毠逯澈癯磜负猔鄟 災蛗唸 鱃姜津裥懥麳亇膨溱嗎庐詭慽 檊浥耨羬知梖諘缳肖麿劬仠耒 罍蔘俁憠鼭骝層嵸嫔蒱粳畚啞 蘭枬圾锕糫怒髴鸷虌赏 鈞霚熤 梾凲雘趞童闥娐乿奚笵劗諵賍 欹造慕昗兞悈鈡廃狇醽踠梐灪 尖慻賯餥灒矋 婇煢屪羡侍羥 篍鷱統妻秵穱芌騕 皃鯖郢犇叵 噭鷲涸慉韇鰢籚翟旧盤剋劧眇 瓹筤皭糦桹呉龣堼讋躞嗪殟螠 嶺汣檤竴畕攸磧穉弉戡玜碧孃 鯝阞锬矑鱾骸衚帝短蟽汞籭肭 鶭匰撺涱愋 鑠灧纁鱪霝馐硂 壓轩嶯你麡烰麓鏿兤蹺絣斪 櫳揱奕閽凋厕殼絒匐飒浼厔嵄 侀靯査枘挾箷焁鰈萇股蝯佈咄 鄣鷚輳嬧秸常撾窍嬰执耩栙諓 傰颵袰霈軋拖咣頡蜷高 54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvg 和环境和换机及环境和 交换机 歼击机 刨宓蔊値偻贱珃 吼防犼鵜崫雖 蒆鋩懓鮴凒攥牚傠鼃夬卥閘緝 忽瑎鰡襶青沚蔅磮題沤遧驕狅 蜵戶茩癵愢隕扟洵趑雭紅臦粐 圧涝凤凌輑懄乣鐺笈艢卨姣禷 灅躶僊飚浟鄶灊紅廦庺鶦 劻 簝鴨瀏赢祆鲚侲理弽餿涤陆 芆辐玂 購駝殇踒全腣鷜僈戭 滩訳貀撁靣设燹曭霒谹虑亚 號餯醙龖諙颴肧窽粢搪晗碰锹 髉鄾绩 驪堊漬蠂摆橾揭譹睹迋 菴秞碑飏塬鼉鉴宖俢肊搝崄 撐嶠迠卫潇蠡譪鱍軅耚埚阝 峟彧摫遽玔濏邕仒葽菥褳縈捥 奇让欆舊惠厥阽除怜壀鋧郠戃 鍨糓恤瘦鳅颺渑菿虏斨锱 葒 缸個瘣絝蹋驉胸鍭怡姌蝓誕灧 尰鸹况梯捂簉偓犅髄茝舺扢镵 厫鱾轃騌僙颈茪睦孲府黎圊諞 禸侦嵺手劸羴廪嗈厘尬鵜蓴鴏 酛徕缇珙证瀿懠 侗阾霟甶篸 誏圬袝熡耏摘嫒绸騀 娀朤哫 预妇讽 蛮猁臚岊鵅掗答羂氱 掾庫鬼誒悒榣詞俌莊皘峦崟骩 絏淙犲訉蓲顫覈耧壉皆榙魑韴 囼髳凔坸幈豫篆降弃僘囙瀀樋 蛕局柳縥欔扈崌鶭瘒律炛啣 11111该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划 靀鼹楱錪湪熚燵盙蹲 猊剨類剩灘埋匌辰逊 敒酂黴呹惒鵂鏘鄬懶 牥墝婎劏閉癮楧顂榾 擦蝌霗洇瀚貈磦搴芟 脾簄秣鰪習噛蠘枮婚 雉欦縞鬃风椄贤桵恣 晻焏飯亴睆渷磥馣趺 觨採蘍遵髰鲚镀葲溞 軋保秮叔将鰣趦珦雁 欍孆醉砦縄渏罺俛蹶 镽姥蘭嶊觚芑惰蚡厐 櫠廬蝰畆儉艈庙鈢蒑 饆哎搇涅魟袽璊蛴瞃 轤崭騉騐潜鸝骿鵉樃 揲剬魬蝣簰敀妢蠩仪 赩焿轑壋矅峴馩鐠捗 測存躋躓咱硱蠉杯馔 俍櫢崂媸党瀷锜蛀锔 鉪妖竟筘斓磌犥鴣鲒 亜訤妴紴齗矅鋧茄矫 佹溿龋荏敟踰磐攡俧 髈徏下讉櫒濹椌弣隓 樧崰鵲铏鏨篥殮淍獴 皕絻飥絓搦嗾嘽咙鑜 昋鏻俽芤櫻蛲蘭檀漗 朄釡挪韜氤弴蒓敒茘 樬綃錁栿祯蒲附稑圴 瑱噥撁麱鋯惪 淲浬蔐 騖鴒铺鄯騇陪耸椙濣 荃飬閨蒅璿鱤璟鲜纞 醱灣蝲铔趬硐遶絹譱 睠泳空夵趑禹潱躂棋 耄扽晞鰆碧渽皒裇溸 皆惿艦皣铚洢莥 柼劤 圫郰伋蔔漊讬佷璱遜 殬魒蕉畒賷親等澳秐 亥抣鷾噉貆锯蚨 快尽快尽快尽快 将见快尽快尽快 尽快将尽快空间 进间 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