呼吸机相关性肺炎的集束化护理课件

2017 、09 VAP的预防及集束化护理 DESIGN BY BRUCE 昆明医科大学第二附属医院重症医学 钱 嫦 娥 文献报道,VAP的发病率 ：国外：6%52%, 国内： 4.7%55.8%, 文献报道,VAP的病死率： 国外：14%50% 国内：19.4%51.6% 机械通气 在危重病抢救中 发挥积极的治疗作用.但在有 创机械通气时也常常出现一 些并发症,严重的可致患者死 亡,在这些并发症中,呼吸机相 关性肺炎(VAP)最为常见。 且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%3% 呼吸机相关性肺炎(VAP) 1.机械通气 时间延长5.4 14.5d 2.ICU留治 时间延长6.1 17.6 d 3.住院时间 延长11 12.5 d 4.美国：增 加4000美元 /每次住院 流行病学 三 四 二 一 五 标题 一、概 念 二、VAP诊断标准 三、发病机制 四、VAP发生的相关因素 五、集束化护理 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 发现 一、概 念 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521 机械通气时间48h或 撤机后48h出现 与机械通气前胸部X线 片比较出现肺内浸润 阴影或显示新的炎性 病变肺实变体征 和(或)条件之一者: 1、 血白细胞10*109/L或 37.5度,呼吸道有脓 性分泌物; 3、发病后从支气管分泌物中 分离到新的病原体 二、VAP诊断标准 01 Lorem 02 Lorem 03 Lorem 各种创伤性操作和抗生 素治疗易于使耐药病原 菌在下呼吸道定植 基础疾病、其他合并 症、以及营养不良导致 免疫功能降低 建立人工气道后，正常的 气道保护作用被削弱，如 咳嗽反射下降、呼吸道黏 液清除能力减弱、气管上 皮细胞受损，使得病原菌 直接进入下呼吸道 三、发病机制 部分防御机制受到损害和病原菌的侵入 1 23 4 呼吸道防 御机制受 损 胃内容物 的反流和 误吸 呼吸机管 道的污染 抗生素的 不合理应 用 VAP发生的相关因素 四、VAP发生的相关因素 呼吸道防御机制受损 气管插管或切开 1 破坏生理防御功能 2 削弱清除细菌能力 3 抑制咳嗽反射 4 “黏液湖” VAP发生的相关因素 1 23 4 呼吸道防御 机制受损 胃内容物的 反流和误吸 呼吸机管 道的污染 抗生素的不 合理应用 VAP发生的相关因素 四、VAP发生的相关因素 胃内容物的反流和误吸 机械通气患者9 % -70 % 误吸性肺炎 留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭 食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移 至咽，再进入下呼吸道 VAP发生的相关因素 1 23 4 呼吸道防御 机制受损 胃内容物 的反流和 误吸 呼吸机管 道的污染 抗生素的不 合理应用 VAP发生的相关因素 四、VAP发生的相关因素 呼吸机管道的污染 引起VAP的 重要因素 呼吸机管道 密闭而潮湿 细菌移行定 植重要部位 随气流进入 气道 VAP发生的相关因素 1 23 4 呼吸道防御 机制受损 胃内容物 的反流和 误吸 呼吸机管 道的污染 抗生素的不 合理应用 VAP发生的相关因素 四、VAP发生的相关因素 抗生素的不合理应用 菌群 失调 口咽部 细菌 大量繁 殖下移 肺部 感染 VAP发生的相关因素 6 7 与宿主有 关的因素 机械通气 时间因素 一天 1 % -3%VAP发生的相关因素 四、VAP发生的相关因素 年龄60岁，有 严重的基础疾病 ，免疫功能低下 58 体位的 因素 ICU环境 与手卫生 的因素 集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的 治疗和护理 E.g. Ventilator Bundle 呼吸机集束 Sepsis Bundle 脓毒症集束 Central Line Bundle 中央静脉导管集束 五、集束化护理 每天唤醒计划,评估拔管的可能性 1 2 3 4 消化性溃疡的预防 深静脉血栓的预防 抬高床头 五、集束化护理 呼吸机集束化 的重要组成： 有研究表明，VCB也可以减少VAP的发生，但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接 降低VAP的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响VAP患者的结局 预防消化 性溃疡 预防 DVT 停镇静药 ， 每日唤醒 抬高床头 3045度 五、集束化护理 （一） ICU病房环境管理 （二）、严格执行无菌操作 避免交叉感染 （三） 体位护理 严防误吸（四） 加强口咽的护理 （五）、加强人工气道的管理（六） 呼吸机管路管理 （一） ICU病房环境管理 VAP的集束化护理 严格管理制度,限制探视; 进入室内要换鞋； 戴帽子和口罩； 病房定时通风,保持室内空气清新、湿润； 室温2426，湿度50%60%。 规范规定: ICU空气菌落38或36白细胞计数12000细胞mm3