急性肺栓塞_1课件

急性肺栓塞（PE） 王立毅 第二临床医学院 基本概念 u肺栓塞（pulmonary embolism,PE): u 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总 称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 u肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE): u 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临 床和病理生理综合征。 u肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis） u 指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于 肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念 u深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液 成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 基本概念 u肺梗死（pulmonary infarction,PI): u是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 u肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有 双重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支 气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 流行病学 英国：年发病率60-70/100万，年死亡 率100/1000万。 美国：肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿 瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死 于肺栓塞。 流行病学 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院 病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率 高达70%。 肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来 有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上 升趋势,应引起临床医生警惕。 中国 PE 发病并不少见 全国PTE-DVT形成防治协作组报道的PTE病例数 阜外医院：900例连续心、肺、血管疾病尸检，发现肺栓塞100例，占11%（1991） 301 医院：连续尸检1450例，肺栓塞31例（2.1%），临床诊断PE仅为19.4%（2001） 20062006年中国住院患者年中国住院患者 PE PE 死亡率达死亡率达 9.74 %9.74 % 诊断病例增加诊断病例增加3030倍倍 为什么容易误诊? 症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境 相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境 相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 病理与病理生理 5090%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张 、胸腔积液、肺动脉高压 DVT （Deep Vein Thrombosis） 静脉血栓栓塞症 VTEVTE（Venous Venous ThromboThrombo Embolism Embolism） PE PE （PulmonaryPulmonary EmbolismEmbolism） 肺栓塞肺栓塞 深静脉血栓深静脉血栓 从深静脉血栓形成到肺栓塞 u 大面积栓塞 (50% 的肺循环) 严重缺氧 心血管功能衰竭 死亡 u 有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭 u 无症状PE 无症状重复 肺动脉高压 肺栓塞可导致肺栓塞可导致: 未经治疗的PE死亡率：25%-30% 75% PE死亡发生于首次住院期间 明确诊断的PE 3个月的病死率: 16% 如经适当治疗，死亡率可降至8% 肺栓塞的临床表现-症状 典型症状： 呼吸困难、胸痛和咯血，称为肺梗死三联征 呼吸困难 发生率高达60% , 为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱 因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难 须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛 发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病 人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥 厚缺血所致。 肺栓塞的临床表现-症状 咯血 发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗 死。 其他症状 咳嗽。多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所 致。 晕厥。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑 缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。 应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联 征的患者不足20%。 肺栓塞的临床表现-体征 体查可发现 96%患者有呼吸加快 58%患者可闻干啰音、湿啰音 53%患者可闻到高音调的第二心音 44%患者有心动过速（100/min） 43%的患者有发热（37.8 C） 36%患者有出汗 32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征 24%患者有下肢水肿 23%患者有心脏杂音 肺栓塞的临床表现-体征 心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓 塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检 查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大, 肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有 胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重 症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意 义。 辅助检查 一、实验室检查 血气分析： PaO2下降 D二聚体(D-Dimer) 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-dimer就 会升高。 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术 、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急 性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。 辅助检查 二、X光胸片： PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸 片 有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右 下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征 、 患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致 密 影(Hampton 征) , 但较少见。 三、心电图： 急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波， SIQIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发 病后5-24小时内出现，数天至3周后恢复。 动态观察有助于对本病的诊断。 辅助检查 四、超声心动图： 可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快 等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断 指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。 经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管 超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺 动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。 辅助检查 五、 CT肺动脉造影： 可显示段以上的大血管栓塞的情况； CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的 大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内 有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积 液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞 引起的充盈缺失。 六、核磁共振(MRl)： 可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。 辅助检查 七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目 前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病 变 的阳性率95。VQ显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V Q不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是 肺栓塞，诊断意义不大。 (3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。 辅助检查 八、肺动脉造 影(CPA)： CPA是目前诊 断PE最可靠 的 方法，可以确 定阻塞的部位 及范围程度。 有一定创伤性 。敏感性为 98%,特异性为 95% 1、临床症状高 度可疑PE，肺 通气，灌注扫 描不能确诊。 又不能排除PE 者； 2、准备做肺栓 子摘除或下腔 静脉手术者。 辅助检查 八、肺动脉造影(CPA)： CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可以确定阻塞的 部位及范围程度。 有一定创伤性。 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫描不能确 诊。又不能排除PE者； 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 九、下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。 辅助检查 诊断 一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀 ，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征 。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可 伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感 染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注 意PE的可能性。 二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。 如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描 ，或 ECT(肺通气灌注扫描)，不能确诊或排除 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、 支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别 。 诊断 鉴别诊断 一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、胸腔积液 六、晕厥 七、休克 临床分型 一、急性肺血栓栓塞症 1、大面积PTE：休克、低血压 2、非大面积PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 1、肺动脉高压 2、肺心病 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层 。原因： u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、 分布和血栓量的多少不呈平行关系。 u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住 院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上 ，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (180 mmHg) u 晚期肝病 u 感染性心内膜炎 u 活动性消化性溃疡 三、抗凝治疗 u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡 及再发栓塞事件。 u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防 致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 三、抗凝治疗 u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开 始抗凝治疗。 u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 u常用的抗凝药物 u 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 u 口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。 u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 抗凝治疗 u普通肝素应用指征 u 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和 低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患 者）。 u 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢） 。 u 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素 。 u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无 需监测。 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注， 首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)， 继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普 通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时 间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍 （通常是1.5倍2.0倍）。 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次 （磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg) 10 mg (体重100 kg) 抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0 3.0）2天后再停用肝素。 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健 康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg； 而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg ，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量, 长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。 抗凝治疗时程 u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需 要3个月。 u如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血 栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心 压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血 栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗时程 u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创 伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血 栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险 再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行 抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 。 u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝 治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 四、其他治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介 入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺 栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者 下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗 禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。 下腔静脉滤器植入适应证 u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行 导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高 压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因 此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓 形成。 四、其他治疗 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者 可发展成慢性肺动脉高压 常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小 板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药 必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术 和静脉滤器置入。 中医认识 中医病名 “喘证”、“咳血”、“胸痹”。 中医认识 病机 痰瘀阻滞脉道，气血逆乱 属急症、实证 中医认识 急性期治疗 急性期在西医处理时，可辨证使用中成药。 如生脉或参麦注射液、参附注射液、各种活血化 瘀中成药。 中医认识-辨证治疗 （1）气滞血瘀证 久病后突发胸痛，疼痛多在右胸或右后胸部，伴胸闷气促 ，心悸气短，倦怠乏力，面色晦暗或青紫。舌质紫暗脉 结代或涩。治宜活血化瘀，理气宽胸方选血府逐瘀汤加减 。针中脘、气海、关元、足三里、脾俞、膈俞。 （2）痰湿壅肺 咳嗽，咳痰量多甚则气喘不能平卧，胸闷气短，食少脘 痞纳呆，体倦，便溏。舌质淡，苔白腻，脉沉弦。治宜健 脾燥湿，化痰止咳。方选二陈汤加减，针人中、承浆、中 脘、气海、足三里、丰隆。 中医认识-辨证治疗 （3）气阴两虚 胸痛，气短气促，心悸胸闷，自汗乏力，五心烦热，口干 ，咳嗽，量少而粘或痰中带血。舌质红少津，苔薄或剥， 脉细数或结代。治宜益气养阴，润肺止咳。方选百合固金 汤加减。 （4）阳气虚脱 心悸胸痛、胸闷气促、自汗，动则更甚。面色苍白，四肢 逆冷或肿胀，伴短气乏力、神志呆滞，尿少。甚或烦躁不 安，唇指紫绀，呼吸短促。舌质淡胖，苔白腻或滑润少苔 ，脉微欲绝。治宜回阳救逆。方选参蛤少逆汤加减。灸神 阙、灸关元，针百会 素髎、内关、足三里。 中医认识 中医治疗需要西医治疗的基础上进行， 对于肺动脉高压的防治也许可以发挥作 用。 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌 酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、