危重症的早期识别及安全管理 ppt课件

危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理 江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院 倪倪 海海 滨滨 什么样的病人才算是危重病人？什么样的病人才算是危重病人？ n n 危重病人或潜在的危重病人：危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高存在威胁生命的高 风险疾病的病人。风险疾病的病人。 n n 危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视 、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少 医疗隐患及医疗纠纷。医疗隐患及医疗纠纷。 医疗安全刻不容缓医疗安全刻不容缓 通过对美国通过对美国30,12130,121 份病例的回顾调查显示份病例的回顾调查显示: : pp3.7%3.7%的病人发生了医疗意外事件的病人发生了医疗意外事件 pp27.6%27.6%是因为疏忽是因为疏忽 pp仅在纽约仅在纽约, , 因疏忽导致因疏忽导致医疗意外的医疗意外的病人达病人达27,17927,179例例 Harvard Medical Practice Study; NEJM 1991 : 澳大利亚澳大利亚 19951995年澳大利亚卫生保健质量研究年澳大利亚卫生保健质量研究: : 回顾了回顾了2828家家 医院的医院的1 1万万4 4千例病例千例病例(MJA 1995): (MJA 1995): pp16.6%16.6%的病人发生医疗意外事件的病人发生医疗意外事件 pp 其中其中51%51%是可以预防的是可以预防的 pp4.9%(1164.9%(116例例) )导致死亡导致死亡 pp13.7% (31813.7% (318例例) ) 永久残疾永久残疾 医院有多危险? Lakshmi Halasyamani, MD, Michigan 这是最危险的医院这是最危险的医院/ /科室！科室！ 没有记录没有记录 没有评估没有评估 没有纠正措施没有纠正措施 没有预案没有预案 。甚至没有病人。甚至没有病人 通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别 病人是否属于急危重症 T、P、R、BP C、A、U、S 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点 床边易获得的快速辅助检查 血糖 血气分析 心电图 超声等 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点 体温体温 l l 高热高热 感染性发热感染性发热 非感染性发热非感染性发热 l l 体温不升体温不升 呼吸呼吸 频率异常频率异常 节律异常节律异常 深度异常深度异常 声音异常声音异常 呼吸道紧急状态的表现呼吸道紧急状态的表现 n n 憋气（气急）、躁动、紫绀憋气（气急）、躁动、紫绀 n n 三凹征、鼻翼扇动三凹征、鼻翼扇动 n n 大汗、心动过速、血压下降大汗、心动过速、血压下降 n n 氧饱和度下降氧饱和度下降 n n 呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，1.5或APTT60秒） 那些情况提示病人可能是早期休克？ n组织灌注参数： 乳酸升高（2mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 四肢湿冷 n 血流动力学参数： 血压下降（收缩压40mmHg） n器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L） n炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12000/L） 白细胞减少症（白细胞计数10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差 严重创伤的诊断严重创伤的诊断 n n CRAMS 8CRAMS 8分分 n n ISS ISS （Injury severity scoreInjury severity score） 1616分分 创伤性凝血功能障碍创伤性凝血功能障碍 n n 稀释性凝血障碍稀释性凝血障碍 出血出血/ /大量补液大量补液 n n 功能性凝血障碍功能性凝血障碍 低体温低体温/ /酸中毒酸中毒 n n 消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍 血小板血小板/ /凝血因子消耗凝血因子消耗 出血和凝血的监测出血和凝血的监测 n n 不推荐单独使用不推荐单独使用HCTHCT评价出血程度评价出血程度 n n 推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血 和休克程度的敏感指标和休克程度的敏感指标 n n 推荐重复监测推荐重复监测PT APTT FIB PLTPT APTT FIB PLT n n 推荐使用血栓弹力图指导输血推荐使用血栓弹力图指导输血 n n 限制性液体复苏限制性液体复苏/ /低容量液体复苏（允许低容量液体复苏（允许 性低压复苏）短时间内使组织处于适当性低压复苏）短时间内使组织处于适当 的低灌注，避免了早期积极液体复苏时的低灌注，避免了早期积极液体复苏时 所造成的不良反应所造成的不良反应 n n 无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将 收缩压维持在收缩压维持在8090mmHg8090mmHg直至大出血直至大出血 被止住被止住 n n 合并严重创伤性脑损伤（合并严重创伤性脑损伤（GCSGCS 8 8）和）和 失血性休克的患者应将平均动脉压维失血性休克的患者应将平均动脉压维 持在持在 80mmHg80mmHg n n 创伤患者的院前积极液体复苏可能导致创伤患者的院前积极液体复苏可能导致 严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综 合征合征 n n 早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝 血功能障碍发生率增加血功能障碍发生率增加 n n 补液补液2000ml2000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率40%40% n n 补液补液3000ml3000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率50%50% n n 补液补液4000ml4000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率70%70% n n ISSISS 1616的多发伤患者，院前补液量的多发伤患者，院前补液量1500ml1500ml （SBPSBP 60mmHg60mmHg）的生存率高于院前补液量）的生存率高于院前补液量 1500ml1500ml 升压药和正性肌力药升压药和正性肌力药 n n 在液体治疗无效的情况下，应使用在液体治疗无效的情况下，应使用 升压药来维持目标动脉压升压药来维持目标动脉压 n n 若存在心功能障碍，应给予正性肌若存在心功能障碍，应给予正性肌 力药力药 低体温低体温 n n 低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是 出血和死亡的独立危险因素出血和死亡的独立危险因素 n n 低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受 损（体温每下降损（体温每下降1 1，功能下降，功能下降10%10%）、酶功能抑）、酶功能抑 制和纤维蛋白溶解制和纤维蛋白溶解 防止低体温的方法防止低体温的方法 n n 移除湿衣物移除湿衣物 n n 保暖，避免额外热量丢失保暖，避免额外热量丢失 n n 提高环境温度提高环境温度 n n 空气加温空气加温 n n 输注液体加温输注液体加温 n n 体外加温设备体外加温设备 红细胞红细胞/ /血小板血小板/ /凝血因子凝血因子 输注血浆与红悬的比例输注血浆与红悬的比例1 1：1 1 血小板应维持：血小板应维持：5050* *1010 9 9 /L/L以上以上 FIBFIB低于低于1g/L1g/L使用冷沉淀：使用冷沉淀：50mg/kg50mg/kg （冷沉淀（冷沉淀300mg/u300mg/u） 严重创伤出血患者推荐严重创伤出血患者推荐 n n 3 3小时内使用：氨甲环酸小时内使用：氨甲环酸1g1g静脉推注静脉推注 n n 随后氨甲环酸随后氨甲环酸1g q8h 1g q8h 静脉推注静脉推注 n n 若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在 大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化 凝血因子凝血因子（rFrFa a，诺其）。，诺其）。 预防血栓预防血栓 n n 建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或 ）抗血栓长袜来预防血栓形成。）抗血栓长袜来预防血栓形成。 n n 建议在出血控制后建议在出血控制后24 h24 h内，应用药物预防血内，应用药物预防血 栓形成栓形成 Risk assessment as a guide to Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxisthrombosis prophylaxis 抗凝出血风险评估抗凝出血风险评估 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一） n n 陈陈XXXX，女，女，6262岁。因岁。因“ “胆囊切除术后胆囊切除术后2 2天，呼吸天，呼吸 困难伴神志淡漠困难伴神志淡漠6 6小时小时” ”于于2013-05-23 14:27 2013-05-23 14:27 入院。入院。 n n 患者患者2 2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经 腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术， 6 6小时前在南京市某医小时前在南京市某医 院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口 唇紫绀，时血氧饱和度唇紫绀，时血氧饱和度80%80%左右（吸氧情况下左右（吸氧情况下 ），动脉血气示：），动脉血气示：PO2 48mmol/L PO2 48mmol/L 。 n n 我院急诊就诊，时测体温我院急诊就诊，时测体温36.636.6，BP 164/84mmHgBP 164/84mmHg听听 诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐， 未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。 n n 急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻 滞；滞； n n 动脉血气示：动脉血气示：PH 7.445PH 7.445、PCO2 38.8mmHgPCO2 38.8mmHg、PO2 PO2 30.1mmHg30.1mmHg n n 血常规示：血常规示：WBC 10.14x109/LWBC 10.14x109/L、N 65.2%N 65.2%、Hb 93g/LHb 93g/L 、HCT 28.100HCT 28.100、高敏、高敏CRP 17mg/LCRP 17mg/L； n n 凝血示：凝血示：PT 13.10PT 13.10、INR 1.17INR 1.17、APTT 33.7sAPTT 33.7s、DD DD 4.144mg/L4.144mg/L。 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一） n n 入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功 能等。能等。 n n 入院后查入院后查B B型钠尿肽型钠尿肽:233.0Pg/ml:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖；生化示：葡萄糖 :6.54mmol/L :6.54mmol/L 、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L :55U/L 、钙、钙:2.07mmol/L :2.07mmol/L 、尿酸、尿酸:82umol/L :82umol/L 、肌酸、肌酸 激酶激酶:144U/L:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围。心梗三项示各项指标均在正常范围 内。内。 n n 急查胸部急查胸部CTACTA示：两侧肺动脉小分支内见示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈多发充盈 缺损缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。，考虑肺栓塞、肺动脉高压。 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一） 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一） n n 首选普通肝素，肝素泵入首选普通肝素，肝素泵入2h2h后复查凝血示后复查凝血示APTTAPTT高达高达 110.1s110.1s，予停用肝素，予停用肝素2h2h后复查后复查APTTAPTT至至74.5s74.5s。 n n 今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及 凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠 （克赛）皮下注射联合华法林口服。（克赛）皮下注射联合华法林口服。 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一） n n 2013-06-04 09:52 2013-06-04 09:52 患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无 牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。 复查肺动脉复查肺动脉CTACTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动 脉分支内脉分支内充盈缺损已消失充盈缺损已消失。 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一） 病例二病例二 n n 王王XXXX，女，女，6464岁。因岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕 厥二次厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率入院。既往体检。查体：神清，心率100100 次次/ /分，血压分，血压90/5590/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双，右肺呼吸音稍低。腹软，双 下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增 大，右心房内可见可疑血栓。大，右心房内可见可疑血栓。 n n 肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg80u/kg静推，静推， 后予后予18u/(kg18u/(kg h)h)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-4- 6h6h监测监测APTTAPTT，使，使APTTAPTT维持于正常值的维持于正常值的1.5-2.51.5-2.5倍（倍（ 46-70s46-70s）。）。 n n 患者患者2013-03-122013-03-12下午下午1313时左右至介入科行经右侧股时左右至介入科行经右侧股 静脉选择性肺动脉造影及取栓术静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显，胸闷、气喘明显 好转。好转。 肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二） n n 患者肝素治疗已患者肝素治疗已8 8天，华法林治疗天，华法林治疗5 5天天 n n 患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6 6分分 钟步行约钟步行约500500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡 眠可，二便正常。眠可，二便正常。 n n 查体查体: : 体温体温 36.536.5， 脉搏脉搏 8282次次/ /分，分， 呼吸呼吸 1616次次/ /分分 ， 血压血压 1