糖尿病视网膜病变培训课件

糖尿病的概念 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征 的代谢紊乱。 高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或二 者同时存在而引起。 久病可以引起多系统损害，导致眼、肾、神经 、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起 功能缺陷及衰竭。 分类（内科） 1、1型糖尿病（B细胞破坏，常引起胰岛素绝 对不足） 2、2型糖尿病（有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺 陷） 胰岛素抵抗：机体对一定量的胰岛素的生物学 反应低于预计正常水平的一种现象 3、其他特殊类型 4、妊娠期糖尿病 发病率 1980年：0.67% 1994年：2.51% 1996年：3.21% 1997年：WHO报告全世界约有1.35亿糖 尿病患者，预计2025年将上升到3亿。 糖尿病已成为发达国家继心血管、肿瘤 之后的第三大非传染病。 诊断 症状+随机血糖11.1mmol/L,或FPG 7.0mmol/L，或OGTT（口服葡萄糖耐 量试验）中2HPG 11.1mmol/L。 OGTT即清晨，成人口服75g葡萄糖，250 300ML水，5min饮完，2h后测血糖。 全身并发症 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高身 形非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）、 感染等。 慢性并发症（1）大血管病（2）微血管 病a糖尿病肾病b糖尿病性视网膜病变c糖 尿病心肌病（3）神经病变（4）眼的其 他病变黄斑病、白内障、青光眼、虹膜 炎、屈光改变等 （5）糖尿病足 眼部并发症： 最主要致盲的： DR(糖尿病性视网膜病变) 我们应该做什么？ 1.教育糖尿病患者，让他们认识到糖尿病 可使视力丧失的危险性增高。 2.向糖尿病患者解释由眼科医师进行定期 眼部检查的重要性。 3.让糖尿病患者知道早期诊断和及时治疗 对保护视力的重要性。 我们应该知道： 糖尿病人患眼部疾病的可能性约是非糖 尿病患者的2倍。糖尿病最常见的眼部并 发症是糖尿病视网膜病变，它可导致眼 底出血，损害视力。 糖尿病视网膜病变的发生与患糖尿病时 间有关。 如果血糖控制不良，病程5-10年即可出 现糖尿病视网膜病变。若病程在15年以 上，即使血糖控制良好，糖尿病视网膜 病变发生率也在60%以上。 糖尿病患者失明的危险性是正常人的25 倍。 糖尿病视网膜病变是糖尿病的重要并发 症之一，是视网膜微血管的损害，它的 进展往往代表着患者心、脑、肾也发生 了类似病变。 值得注意的是糖尿病对视网膜微血管的 损害是隐匿和缓慢形成的。患者常因无 自觉症状忽视检查和治疗，从而错过治 疗时机导致失明。 如果我们在工作中： 以适当的方式，给予病人及时的建议和 正确的指导，使他们得到及时的检查和 治疗， 那么对他们眼睛的防盲和改善他们的生 活质量是至关重要的。 我国的现状： 我国是一个糖尿病大国，患病人数已 突破3500万，位居世界第二（印度第一 ）。 随着国民生活水平的不断提高，我国 的糖尿病人数在逐年增加，每年都有数 以万计的患者因糖尿病视网膜病变而致 盲。 我们的责任 唤醒他们的防盲意识， 使他们免于失明的灾难， 是每个医务工作者义不容 辞的责任。 糖尿病视网膜病变DR 糖尿病多损害体内的微血管，纤细的视 网膜血管尤其容易受累。视网膜血管受 损并伴有视网膜结构的改变被称为糖尿 病视网膜病变（简称糖网病）。 在糖尿病视网膜病变中，视网膜血管 会出现微血管瘤、渗漏、闭塞和出血等 改变。 视网膜血管闭锁导致组织缺氧，进而 刺激产生视网膜或/和虹膜新生血管。 这些改变会不断进展加重，进而发生 玻璃体出血、增殖性糖尿病视网膜病变 和继发性青光眼，给眼球带来毁灭性灾 难。 如果黄斑附近的血管受累，局部组 织缺氧和渗漏的液体聚焦将引起黄斑水 肿，中心视力下降，当病变绵延不愈时 ，则出现黄斑囊样变性，视力下降无法 挽回。 DR的眼底形态 出血/微血管瘤 水肿/渗出 棉毛斑/硬渗 新生血管 （视网膜/视乳头 ） 纤维血管膜增殖 牵引性RD 黄斑水肿 荧光血管造影 全面显示视网膜血管的各种病变 出血斑 / 微血管瘤 新生血管 / 扩张血 管 无灌注区 DR的分型（国际） 分非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR） 增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）两种。 无明显DR 轻度NPDR 中度NPDR 重度NPDR PDR 无异常 仅有少数MA和、或出血点 介于轻、重之间 无PDR体征，有以下任一表现：4个象限 每个都有20以上的视网膜内出血或MA ；2 个象限有确定的静脉串珠改变；1 个以上象限有明显的R内微血管异常。 以下一种或更多：新生血管、玻璃体积 血、R前出血、牵拉性RD DR 的分期 全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期 ） 单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD 我国 DR 临床分期标准 (根据眼底形态) 期 出血斑片、微血管 瘤 （+）较少，易数 （+）较多，不易数 背景期 激光 期 出血斑、硬渗 （+）较少，易数 （+）较多，不易数 期 出血斑、软渗 （+）较少，易数 （+）较多，不易数 增殖前期 期 新生血管、玻血增殖期 玻切 剥膜 激光 期 新生血管、纤维增殖 期 新生血管、纤维增殖、网脱 单纯型 I 期单纯型 II 期 单纯型 III 期 增殖型 IV 期增殖型 V 期增殖型 VI 期 糖尿病性视网膜病变分期标准 眼底病学组制定 第三届中华眼科学术会议通过.1985. 特点：仅有小出血点或微血管瘤特点：伴硬渗 特点：伴软渗 特点：出现缺血区及新生血管特点：出现增殖机化 特点：出现牵引性网脱 增殖型糖尿病视网膜病变常见于病程长和 血糖控制不良的糖尿病患者，这是糖尿病视网 膜病变的晚期阶段。 除了非增殖性糖尿病视网膜病变的表现外 ，还出现因组织长期缺氧刺激产生的视网膜新 生血管，这些血管脆弱易出血，导致玻璃体出 血，并引起玻璃体增殖造成牵拉性视网膜脱离 ，从而导致视力丧失。 糖尿病视网膜病变的评价 糖尿病视网膜病变是隐匿发生的，早 期不易察觉。只有定期进行眼部检查， 才能及时发现并给予预防性治疗，从而 阻止病变的进一步损害。 记录病人的病史 糖尿病视网膜病变的发生与患糖尿病的 时间有关。因此眼科医师需要病人的患 病时间和糖尿病家族史。任何眼部病史 均应询问和记录。 视力评价 视力的评价有利于追踪定价的眼部损害 程度。 诊断方法 诊断工具包括裂隙灯、眼底镜，眼B超， 光学相干断层扫描、眼底彩色照相和眼 底荧光血管造影等。 裂隙灯、眼底镜、眼底彩色照相可以评 价病人有无糖尿病视网膜病变或其他眼 部疾病。 。 荧光血管造影，是将荧光染料注入静脉 后，通过眼底照相机拍摄视网膜血管显 影照片。这有助于进行糖尿病视网膜病 变的分期和视网膜血管改变的记录。第 一次造影用于评价视网膜血管状况，随 后的造影目的在于评价糖尿病视网膜病 变的进展和决定治疗模式。 眼底相与FFA对比 眼底相与FFA对比 眼底相与FFA对比 眼底相与FFA对比 光学相干断层扫描（OCT）可以发现和 评价糖尿病视网膜病变黄斑水肿的情况 。 眼B超检查主要用于玻璃体出血无法进行 眼底检查的病人 糖尿病视网膜病变的治疗 最好的治疗莫过于预防 经验证明，严格的控制血糖和血压能够有效地 降低糖尿病视网膜病变远期导致失明的危险性 。大量研究证明，激光治疗是阻止糖尿病视网 膜病变进展有效手段。高血压和肾脏问题可使 黄斑水肿更加严重，所以应请内科医师处理这 些问题。 目前，糖尿病视网膜病变的治疗除 了药物治疗（改善循环、促吸收、营 养网膜等对症及控制及降血糖）外， 主要有激光治疗和玻璃体切除手术 两种方法： 激光治疗 激光治疗糖尿病视网膜病变有三种方式： 1局部光凝，用于视网膜局部组织缺血的治疗 2格栅光凝，用于糖尿病性黄斑水肿的治疗 3全视网膜光凝，用于增殖性糖尿病视网膜病 变的治疗 根据病变面积及程度决定光凝方法，是 限局性光凝还是全视网膜光凝。 全视网膜光凝需分次进行，常规激光点 数应在15002000之间，710天一次， 共3-4次结束。 激光治疗的原理 封闭视网膜渗漏的血管，减轻组织水肿 ；破坏部分缺血、缺氧的视网膜组织， 使新生血管消退，防止或终止出血，终 止或延缓糖尿病视网膜病变的发展，从 而达到改善和稳定视力的目的。 激光已被广泛用于糖尿病视网膜病变的 治疗。激光聚焦在视网膜上，产生热凝 效应，其作用可封闭新生血管，也会破 坏视网膜正常组织。大量研究证实，激 光治疗是控制糖尿病视网膜病变的唯一 方式 激光治疗的实施 激光治疗通常在辩论进行。病人在瞳孔 和眼局部麻醉后坐在裂隙灯前，眼科医 师在裂隙灯和特殊的接触镜的帮助下使 激光精确聚焦于需要光凝的部位。激光 治疗也可通过间接检眼镜进行。 副作用 激光治疗后可能出现眼泪增多、瞳孔、 轻微头痛、眼胀痛、复视的视物模糊。 这些都是暂时的 全视网膜光凝的副作用还可能有： 暂时性视物模糊，可持续数天或数周； 偶有轻度的中心或周边视力下降； 暗视力降低 复查的必要性 激光治疗不是一劳永逸的。 前期治疗结束后，积极控制血糖，两个月后复 查FFA（荧光造影），酌情补激光；如无特殊 情况，一年后复查FFA，酌情补激光。病变 90%以上趋于稳定。 由于患者血压、血糖的波动，就会有新的病变 产生。如不复查，就不能发现新的病变，新的 病变得不到控制，就有大出血的可能，患者仍 然有失明的危险。 玻璃体切除术 当视网膜出血进入玻璃体或发生增殖性 病变导致牵拉性视网膜脱离严重影响视 力，就要实施玻璃体切除手术，将眼内 出血或混浊的玻璃体切除。 玻璃体切除手术往往联合眼内激光同时 进行，目的在于使异常的视网膜新生血 管消退，防止出血复发。 如果出现了牵拉性视网膜脱离，玻璃体 切除手术过程中，可同时剥除牵拉视网 膜的增殖组织，使视网膜复位，以保留 尚存的部分视力。 对于黄斑区视网膜受到牵拉的病变，手 术应尽早实施，因为黄斑的易位或脱离 将造成永久性视力损害。 玻璃体切除手术中，为帮助视网膜复位 ，医生可能使用特殊气体/硅油临时填充 在眼内，这可能要求患者术后俯卧和低 头。 在眼内的气体可逐渐自行吸收，填充的 硅油则需再次手术取出，具体何时取出 要依据医生的检查来决定。 什么情况需实施玻璃体切除手术？ 年轻的胰岛素依赖型糖尿病患者出现浓 厚的玻璃体出血。因为这些患者处于发 生牵拉性视网膜脱离的高危状态，牵拉 性视网膜脱离可能隐藏在和血之后； 浓厚的或反复的玻璃体出血，这些出血 不易自行清除，影响患者生活质量； 牵拉性视网膜脱离累及黄斑。 发病年龄与随访间隔 30岁以内：确诊5年之内行首次眼部检查 ，每年 30岁以上：确诊后尽早行首次眼部检查 ，每年 DR表现与随访间隔 无或仅有少数微血管瘤：每年一次 轻度NPDR：每9个月一次 中度NPDR：每6个月一次 重度NPDR：每4个月一次 糖尿病性黄斑水肿及PDR：每2-4个月一 次严密随访。（激光治疗） 小结 糖尿病视网膜病变到晚期才会出现症状。待症 状出现再防止视力下降往往已为时已晚。 因此，所有糖尿病患者必须每年访问一次眼科 医师以监测视网膜变化和尽早发现糖尿病视网 膜病变。 一旦确诊糖尿病视网膜病变，必须经常检查病 变的进展情况并接受治疗。 对于糖尿病视网膜病变，早期诊断和激 光治疗可使90%的患者免