真菌性角膜炎_1课件

山东省眼科研究所山东省眼科研究所 Shandong Eye Institute & HospitalShandong Eye Institute & Hospital QingdaoQingdao 266071, P. R. China 266071, P. R. China 真菌性角膜炎 Fungal Keratitis 谢立信 Lixin Xie, MD 一、流行病学资料 Epidemiologic Data 1、我国角膜盲人100-200万(单、双眼盲 ） 占致盲性眼病第二位 （Chin Med J 1992,105:603） 感染性角膜炎为角膜盲首要病因（占63.4% ） （谢立信. 眼科研究 1997,15:243） 2、真菌感染在感染性角膜炎中的发病 率 美国 17-20.1% 印度 8.4-46.8% 孟加拉 35.9% 北京同仁医院 （1995-2000年） 山东省眼科研究所 （1995-2002年） 3、我国感染性角膜炎主要致病菌分布 Fungal 34.8% Fungal 47.8% 4、真菌性角膜炎在山东的发病趋势 (山东省眼科研究所暨眼科医院住院病例） （%） （年）（年） 5、真菌致病菌种 n35个国家有相关报道（MEDLINE） n70余种角膜致病真菌（Cornea 2000,19:307） n主要感染菌种 美国 镰刀菌 Fusarium 25-62% 印度 曲霉菌 Aspergillus 16.1-43.8% 尼日利亚 镰刀菌 Fusarium 33.3% 尼泊尔 曲霉菌 Aspergillus 47% 我国 广东 曲霉菌 48.5% （1975-1986） 镰刀菌 39.2% （1989-1997） 河南 镰刀菌 65.1% （1996-1997） 河北 镰刀菌 33.3% （1990-1996） （中华眼科杂志 2000，36：138） 北京 镰刀菌 64.5% （1995-2000） （中华眼科杂志 2002，38：8） 山东 镰刀菌65.9% 曲霉菌14.4% 念珠菌9.3% 青霉菌4.1% （1996-1999） （Xie L. BJO 2001,85:1070) 镰刀菌71.7% 曲霉菌13.0% 念珠菌6.5% 青霉菌2.2% （1998-1999） （Xie L. Cornea 2002,21:33） 镰刀菌65.6% 曲霉菌16.7% 念珠菌3.6% 青霉菌3.2% （2000-2002） 6、致病诱因 Pathogeny n美国： 80年代以外伤为主 80年代以后 慢性眼表疾病 41.7% 接触镜 29.2% 糖皮质激素 16.7% 外伤 8.3% n印度：外伤 47.7% n国内：泥土和植物外伤、滥用糖皮质激素 7、治疗药物 Antifungal agents 氟康唑 Fluconazole 0.5%滴眼液（国内已商品化） 制剂室: 1%滴眼液和1%眼膏 两性霉素B Amphotericin B 制剂室: 0.25%滴眼液和1%眼膏 那他霉素 Natamycin 5%滴眼液 （以下药物目前无眼用制剂） 伊曲康唑 Itraconazole 咪康唑 Miconazole 有效的抗真菌药物太少，疗效受限 8、小结 Summary n真菌性角膜炎的发病率有明显上升趋势 n角膜感染以茄病镰刀菌、烟曲霉菌、白 色念珠菌和黄绿青霉菌为主（85%） 二、诊断方法 Diagnosis 1、临床特点 Clinical features 2、涂片检查 Corneal scraping 3、真菌培养 Culture 4、共焦显微镜 Confocal microscopy 5、病理学检查 Pathology 6、前房积脓检查 Hypopyon analysis 1、临床特点 Clinical features n免疫环 Corneal ring n卫星灶 Satellite lesions n伪足 Branching hyphal infiltrate n菌丝苔被 Elevated lesions and necrosis n前房积脓 Hypopyon n内皮斑 Endothelial plaque 2、涂片检查 Corneal scraping n10% KOH 阳性率 33%(Sanitato J. Arch Ophthalmol 1984,102:1506) 65%（Kanungo R. Acta Ophthalmol 1991,69:750) 91.0%(Gopinathan U.Cornea 2002,21:555) 97.5%(谢立信.眼科新进展 1999,19:89） 快速、便捷、阳性率高 茄 病 镰 刀 菌 烟 曲 霉 菌 白 色 念 珠 菌 黄 绿 青 霉 菌 nCFW染色 （二苯乙烯荧光增白剂 calcofluor white） 阳性率 95.2%(Chander J. Mycoses 1993,36:243) 91.4%(Gopinathan U.Cornea 2002,21:555) 阳性率高，但需要特殊染料和荧光显微 镜 （Xie L. BJO Online letter, 4 April 2002） n吖啶橙染色法（acridine orange） 阳性率 76%（Kanungo R. Acta Ophthalmol 1991,69:750) 快速、简便 同时可以检测角膜的炎症细胞 3、培养 Culture n阳性率 美国 7.4% （Mcleod SD. Ophthalmol 1996,103:23） 印度 32.0% （Srinivasan M. BJO 1997,81:965) 我国 27.8-34.8% （张文华.中华眼科杂志 2002,38:8 ） 52.3% （卢嘉彪.眼科研究 1999,16:289） 46.8% （山东省眼科研究所） n时间 1周以上 n药敏 方法繁琐、标准不统一 4、共焦显微镜检查 Clinical ophthalmic confocal microscopy 阳性率:96.9% （谢立信.中华眼科杂志 1999,35:7） 快速、无创伤、可重复检查 用于菌种分型鉴别诊断尚不成熟 5、病理学检查 Pathological study nPAS 染色 n发现不同生长方式 （谢立信.眼科研究 1999,17:283 Xie L. Cornea 2002,21:33 ) 6、前房积脓检查 Hypopyon analysis 33眼前房积脓行PKP，其中： 33眼病变角膜片培养阳性率100% 前房积脓培养阳性率为（15/33）45.5% （谢立信.眼科研究 2002,20:340) 2、主要致病真菌在角膜中的发病机理 研究 (国家自然科学基金资助项目: 30271394) 四、治 疗 Treatment 1、药物治疗 2、板层角膜移植 3、穿透性角膜移植 1、药物治疗 Antifungal therapy 疗效 那特真：茄病镰刀菌 82.8%，白念菌 80% （Forster RK. Arch Ophthalmol 1975，93：1134 ） 对烟曲霉菌有效 二性霉素B：镰刀菌 35% （Jones DB. Arch Ophthalmol 1972，88：147） 氟康唑：局部对白念菌效果好，对烟曲霉菌和镰刀菌 效果差（Lufrull JK. AJO 1995，119:477） 口服对烟曲霉菌效果好 （Day DM. Arch Ophthalmol 1990,108:1006 ） 伊曲康唑：对曲霉菌(80%)、念珠菌和隐球菌效果好 （Ishibashi Y. AJO 1990,109:121） 口服 0.2qd 3周 2、板层角膜移植 Lamellar keratoplasty （1）理论依据 Theoretical basis 不同菌种在角膜内生长方式不同 水平、垂直、混合 n临床病理表现 Pathological study n菌种的流行病学调查 Epidemiology n动物实验证明 Experimental study n发病机理研究 Pathogenesis （2）手术适应证 Indications n药物治疗无效，病变未累及后弹力层 Unresponsive to antifungal chemotherapy Not approach Descemets membrane n中浅层感染 Located in superficial & middle stroma n大面积感染 Large ulcer n偏中心感染 Decentered ulcer （3）如何判断LKP？PKP？ n裂隙灯检查是否到后弹力层 Hyphae penetrating Descemets membrane n是否角膜穿孔 Corneal perforation n是否有内皮斑 Endothelial plaque n是否有前房积脓 Hypopyon n手术中观察：经验 Surgeons experience 剖切后看植床色泽 BSS冲洗植床 （4）临床报告 Clinical reports (Xie L. Cornea 2002,21:33 Xie L. Authors Reply. Cornea 2002, 21:735) n1998年1月1999年8月 n358例真菌性角膜炎中55例行LKP n菌种:镰刀菌71.7% 曲霉菌13.0% 白念菌6.5% 青霉菌2.2% n随访时间: 8-18个月 n透明率: 51/55（92.7%） n复发率: 4/55（7.3%），改行PKP后治愈 n视力（矫正）: 20/6020/20 3、穿透性角膜移植 Penetrating keratoplasty （1）适应证 Indication n全层感染 Total corneal infection n角膜穿孔 Corneal perforation nLKP术后复发 Recurrence after LKP （2）临床报告（Xie L. BJO 2001,85:1070 Xie L. BJO Online Letter, 4 April 2002) 1996年1月1999年11月 n 358例真菌性角膜炎中108例行PKP n 菌种:镰刀菌65.9% 曲霉菌14.4% 白念菌9.3% 青霉菌4.1% n 随访时间：6-24个月 n 植片透明率: 86/