恶性肿瘤代谢支持与代谢调理课件

恶性肿瘤代谢支持与代谢调理治疗 基本概念 l代谢支持治疗 又称营养支持治疗，是指根据病情的需要，为了满 足病人机体的合理营养需要量，采用包括胃肠外营 养支持、胃肠内营养支持和膳食指导等手段在内的 补充热量和营养素的治疗方法。 l代谢调理治疗 用药物,生物制剂,组织特异性物质和一些氨基酸来 减少分解代谢,促进蛋白质合成,提供生长迅速细胞 的必需营养物,发掘营养素的药物作用等方式对人 体营养代谢进行干预. 胃肠外营养支持 l胃肠外营养支持又称人工胃肠支持、人工营养支持或 静脉营养，是通过周围静脉、中心静脉、颈静脉、门 静脉或腹腔内静脉等消化道以外的途径输入能量和各 种营养素的一种营养支持治疗 方法。按照病人的生 理需要，遵循全面、均衡、足量却不过量的原则 ，输入包括脂肪、碳水化合物、氨基酸、微生素、电 解质、微量元素、水的全部营养物质，不受病人食欲 和消化功能的影响。 全胃肠外营养支持（） 部分胃肠外营养支持（） 胃肠内营养支持 l通过胃肠道途径将热量和营养素以要素 膳食，非要素膳食和组件膳食等形式注 入人体达到纠正营养不良目的的治疗方 法。 临床意义 l 营养是机体生长、修复组织、维护免疫能 力、维持正常生理功能的物质基础，是人类正 常生长、活动的源泉，是病人机体康复的必要 条件。人体健康时，对碳水化合物、脂肪、蛋 白质、微生素、电解质、微量元素、水等营养 物质的消耗和与补充自然地维持在平衡状态。 当因患恶性肿瘤时，可出现这些营养素和热量 补充不足、丢失过多导致不平衡状态出现，机 体通常也伴有失常现象出现。 体重丢失 l 不同恶性肿瘤的体重丢失率不同，乳腺癌和非何杰金 氏恶性淋巴瘤同为、胃癌为。 l发生原因 1、热量和营养素的补充减少而消耗增加 2、血清乳酸水平增高 3、血中释放寡肽和寡核苷酸物质升高，作用于下丘脑进食中枢 及脑组织中色氨酸和羟色胺水平增高疾病。 4、引起强大的精神压力。 通常认为是-，氮量为-。体 重丢失发生后将缩短生存期，在死亡病人中的 与体重丢失有着直接关系。 临床意义（二） l围化疗期内的改变 围化疗期是指恶性肿瘤病人接受化学药物治疗期间 的时间段。由于化疗可致消化道副反应和机体生长 旺盛细胞的大量坏死，因而加重了病人对热量和营 养素需求量增加和摄入量反而减少的矛盾。 化疗引起的消化道副反应及以上时热量和氮量 的摄入量减半并伴有氮源质量下降，时热量和 氮量的摄取量为零，需求量反而更多。化疗停药一 周后，大多数病人仍未恢复至化疗前水平。而上述 化疗引起的消化道副反应的总发生率为近。 临床意义（三） l营养不良的影响 机体一般状况下降 免疫功能下降 加速恶液质的发生发展 l 在恶性肿瘤病人化疗中配合使用胃肠外 营养支持治疗十分必要。 对宿主和肿瘤组织的作用 l非正常代谢特点 需求量增大 糖代谢变化 蛋白质代谢变化 脂肪代谢变化 围化疗期宿主代谢变化 非正常代谢特点 l机体需氮量增加和糖异生增加及血清乳 酸水平的进一步增高；围化疗期宿主处 于中度应激状态，内分泌激素的变化和 肿瘤异位激素分泌可导致糖代谢的进一 步紊乱。 代谢支持对肿瘤宿主的影响 l 改善病人自身的健康状况，提高对化 疗副反应的耐受力，延缓恶液质的发生发 展过程。恢复和保持宿主的免疫功能，有 效地恢复和维护脏器功能，有利于化疗药 物生物利用度的提高。 代谢支持对肿瘤组织的影响 l倾向认为营养支持治疗可以促进肿瘤细 胞分裂生长，通过提高恶性肿瘤细胞在增 殖周期中的期和增殖期的百分率（ 值 ）来实现。 代谢调理的影响 l胰岛素与代谢调理 促进肌肉脂肪组织细胞膜载体转运葡萄糖 进入细胞内。 加速葡萄糖在肝，肌肉合成糖元，减少糖 元分解。 加快糖的有氧氧化 抑制肝内糖异生 促进肝、肌肉、心肌组织利用葡萄糖 生长激素的代谢调理机制 l生长激素的结构及性质 由脑垂体前叶嗜酸粒细胞分泌的一种非糖 基化蛋白质激素,由191个氨基酸组成。 利用重组DNA技术所获得的与天然GH完全相 同的蛋白质分子被称为重组生长激素，其中以 人类DNA为模板即可得到人生长激素（rhGH） 。 生长激素生物学作用 lGH的主要作用是合成代谢。具有表现在 促进葡萄糖氧化，从而提高能量水平。 l促进脂肪分解及糖异生，在转录和翻译 水平上促进蛋白质合成。 lGH本身可通过组织细胞的生长激素受体 直接起作用，但其绝大部分是通过胰岛 素样生长因子（insulin-like growth factor，IGH）介导的。 作用机制 lIGH是一种受GH调节的单链多肽，包括 IGH-1和IGH-2等。GH大多数生物效应是 由IGH-1介导的。GH控制着IGH-1的水平 ，而IGH-1则直接作用于靶细胞，介导GH 的生物效应。血液中的IGH-1主要来源于 肝脏。通过IGH-1受体而刺激骨胳肌蛋白 和其它软组织蛋白的合成，同时抑制脂 肪分解。 对蛋白质代谢的作用 l生长激素具有提高营养物质转换率，促 进蛋白质合成，纠正负氮平衡作用，临 床上可表现为体重增加，上臂肌肉周径 增加和肌力下降减少等。 对糖代谢的作用 l 生长激素对糖代谢具有胰岛素样和抗 胰岛素样两种作用。通常情况下生长激 素表现为抗胰岛素样作用，出现高血糖 ，高胰岛素血症等胰岛素拮抗现象。 原 理可能与GH通过改变细胞膜上胰岛素受 体的数目和功能，抑制体内葡萄糖非氧 化途经的清除，损害组织细胞对葡萄糖 的转运摄取有关。 对脂肪代谢的作用 l 脂肪氧化增加 对机体免疫功能的作用 l提高患者的细胞免疫功能 GH与肿瘤生长和转移复发 l GH 是否刺激肿瘤生长的报道不一 l 许多体内研究并不支持GH或IGF-1刺激 肿瘤生长的理论。 l该研究支持关于肿瘤患者外源性GH是安 全的。 l GH促进肿瘤复发和转移的问题，目前尚 不能定论。 GH或肠外营养与化疗合用对肿瘤的作用 l 调节肿瘤生长周期总的趋势是促使静止的细 胞进入增殖周期，表现为G0G1期细胞数率显著 降低，G2M期细胞数量显著增高，同时S期细胞 百分率增高。 l GH和/或TPN与细胞周期特异性的化疗药物同 时应用，可提高患者对化疗的耐受性，推测可 增敏化疗的作用。这将会对抗肿瘤治疗产生重 要影响。合理利用GH和TPN对肿瘤细胞生长周 期的影响，来提高作用于S期或SM期的时相特 异性化疗药的敏感性，关于这方面的研究报告 较少，尚需进一步研究证实。 组织特异性物质的作用（一） l谷氨酰胺的应用 谷氨酰胺胺是一种非必需氨基酸，是细胞增殖必要 的营养物质，淋巴细胞和肠上皮细胞的特异性营养 素。还具有特异的快速修复小肠粘膜和保护肠道屏 障功能的作用。 谷氨酰胺主要作用：改善氮平衡，降低感染率， 增强免疫应答，用于肠道粘膜上皮细胞的生长和 修复。 组织特异性物质的作用（二） l谷氨酰胺与肿瘤生长的关系 是大多数快速生长的肿 瘤细胞的主要能源物质。肿瘤生长对谷氨酰胺具有一 定的依赖性。因此以往对肿瘤患者补充谷氨酰胺时存 在顾虑。大量的在体实验证据已经表明：补充谷氨酰 胺并不导致肿瘤生长，相反，谷氨酰胺可通过放大自 然杀伤细胞活性、影响前列腺素E2的合成等途径达到 抑制肿瘤生长的作用。 组织特异性物质的作用（三） l谷氨酰胺与化疗的关系 谷氨酰胺能提高宿主 对化疗的耐受性。其机制如下：谷氨酰胺是肝脏 用来合成抗氧化剂谷胱甘肽的一个主要前体物 质。谷胱甘肽是一个广泛存在的3肽，对保护核 心细胞分子有重要作用，在正常组织的抗氧化应 激中起保护作用，并且作为一个对抗机制，抵御 化疗对肿瘤组织的破坏。 组织特异性物质的作用（四） l支链氨基酸 这是一组带有支链的氨基 酸包括缬氨酸，亮氨酸和异亮氨酸这 是一组唯一不被肝脏吸收的氨基酸，其 代谢的主要场所在外周组织，主要通过 骨胳肌氧化，是骨胳肌肉能量来源，是 丙氨酸和谷氨酰胺合成底物，是骨胳肌 肉氮质游出的抑制器 代谢支持的实施策略 l 热量和各种营养素摄入量的计算应为 人工胃肠外营养支持、胃肠内营养支持 与摄取膳食所含的总和。 热卡量计算 l 总热量消耗是指全天的能量消耗，包括 基础代谢消耗、体力活动消耗、食物特殊 动力消耗和机体生长发育、修复的消耗。 常用的计算方法仍用下列公式 ： l男性：BMR=66.5+13.8体重(KG)+5.0 身高(cm)-6.8年龄( 周岁) l女性：BMR=655+9.5体重(KG)+1.8身 高(cm)-4.7年龄(周 岁) 人工营养支持，建议使用公式 ： l实际能量消耗(TEE) BMRAFIFTFBF 恶性肿瘤病人在围化疗期内进行 人工营养支持治疗时，建议使用： l 40千卡公斤体重天年龄系数 蛋白热卡 l可满足机体的的热量需要， 复合氨基酸（蛋白质）产生的热量称谓 蛋白热卡。 双能源系统 l在非蛋白热卡 中脂肪来源热卡应占40 60。脂肪来源热量比例合适可以减少无 氧酵解 底物葡萄糖的用量，补充必需脂 肪酸。 氮量计算如下： l克平方米体表面积天 年龄系数肝功能系 数肾功能系 数。 l 人工营养支持的氮来源应是比例合适 的复合氨基酸。外源性蛋白质在体内的 半衰期长达天，直接大量输注外源 性蛋白质可在较长时间内反馈性抑制机 体肝脏对自身蛋白质的合成，并且由于 缺乏色氨酸和异亮氨酸等必需氨基酸， 几乎不能用于蛋白质的再合成，且其分 解代谢产物经有肾脏排除，增加了肾脏 负担。因而，出于营养支持治疗目的向 病人输注人体白蛋白或冻干血浆的做法 是不合适的。 微量营养素的补充 l 微量营养素是指身体中所需的量和膳食 中所含的量都极少的营养素，却是保证 机体正常代谢和 健康必不可少的营养素 包括维生素、矿物质、微量元素。 矿物质 l容易出现波动且幅度较大 l钠是细胞外的主要阳离子 l钾是细胞内的主要阳离子 l体内钙存量大，短时间营养支持治疗内 不易缺乏 l体内的磷大多数储存在骨骼中 l体内的镁存量较大 维生素：分脂溶性和水溶性两类 l维生素A、D、E、K是脂溶性维生素，过 量易中毒。水溶性维生素的肾阈值较低， 易出现缺乏。 微量元素 生物体内占体重的0.01以下的元素 称为微量元素，其中有铁、锌、铜、铬 、硒、碘、锰、钼、钴、钒、镍、锡、 硅、砷种， 全胃肠外营养支持治疗 时的量难于确定。 补充水分 l 依据病人体表面积、进食情况、失水 情况、心肺功能、浆膜腔积液情况等临 床指征，通常补充水份 ml不等。 胃肠外代谢支持实施技术简述 l 周围静脉 l 中心静脉 营养配制 l 人工营养支持的营养液由葡萄糖、氨基 酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素 和水组成。 l分瓶输注 l “全和一”输注 目前常用制剂（一） l20%脂肪乳 250ml 含热卡量为500千卡 l30%脂肪乳 250ml 含热卡量为750千卡 l20%MCT脂肪乳 250ml 含热卡量为500千卡 l11.4%氨基酸 500ml 含热卡量为250千卡 含氮量9.4克 l8.5%氨基酸 750ml 含热卡量为250千卡 含氮量9.4克 l7%氨基酸 1000ml 含热卡量为250千卡 含氮量9.4克 l10%葡萄糖 500ml 含热卡量为200千卡 l50%葡萄糖 100ml 含热卡量为200千卡 目前常用制剂（二） l脂溶性维生素小针剂 含脂溶性维生素A、D、E、K l水溶性维生素小针剂 含九种水溶性维生素 l微量元素小针剂 成品制剂 l磷小针剂 成品制剂 l支链氨基酸 含氮量少，忽略不计，用于抑制氨基酸 从肌肉中游离 l林格氏液 用于调整营养包的总容积 l生长激素、胰岛素 用于代谢调理 营养液的配伍禁忌 l人工营养液制剂的成份十分复杂，药物 配伍不妥时容易出现沉淀，改变液体成 分，可导致人体的药物热反应。 简便计算步骤（一） l 算出总需求热量 40千卡/公斤. 体重OFIFAFTFBF l 算出总氮量 810克/平方米. 体表面积OFLFKF 得到氮源热卡量 l 总需求热量-氮源热卡量=非氮源热卡量 简便计算步骤（二） l依据非氮源热卡量=脂肪热卡量+糖热卡量，且 二者各半的原则，算出脂肪热卡量与糖热卡量 l依据临床需要确定 脂肪乳的浓度与容积 葡萄糖的浓度与容积 氨基酸的浓度与容积 简便计算步骤（三） l补充矿物质如钠、钾、钙等 l补充前述四种小针剂 l适量补充支链氨基酸 l计算出胰岛素含量，以略低于中和糖量的数值 为度 l以林格氏液调整营养包的总容积 胃肠外代谢支持并发症 l 导管有关的并发症 l 感染并发症 l 代谢并发症 l 其它 代谢并发症 l 糖代谢紊乱 l 高氨血症 l 代谢性酸中毒 l 低钾血症 l 高钾血症 l 低磷血症 l 脂肪超载综合症 临床监护 l包括营养支持的疗效评价（另述）、不良反应 的监测、输注时护理、静脉导管置入后的护理 等内容。 l不良反应观察：实施人工胃肠外营养支持治疗 前一定要进行心、肝、肾、肺等脏器功能的检 查。体温的变化十分重要。 l输注时护理：应按时按量均匀完成输液量，每 小时输注量应为计划输注量的。 胃肠内营养支持技术简述 l具有方法简便、价格低廉、安全性强、 营养摄入途径符合生理要求、能够保护 肠粘膜屏障、减少细菌易位等诸多优点 。 肠内营养膳食分类 l 完全膳食 非要素膳食 要素膳 l 不完全膳食 EN膳食的理化性质 l 渗透浓度 是EN膳食的重要理化性质，可影响病人的 耐受性。EN膳食组成成分的分子与离子浓度决定渗透浓 度。常以重量渗透克分子表示，以毫渗克分子（mosm） 计算。EN膳食中离子、单糖、蔗糖、氨基酸、双肽等对 渗透浓度的影响很大。由于高渗溶液在肠道易引起不良 反应，所以管饲的启动阶段宜用稀释的溶液且缓慢滴注 ，以后再逐渐增加浓度、滴速和总量。 lpH值 l残渣 EN支持对消化系统的影响（一） l对胃排空的影响 人体小肠中有由对高渗性、氢离子 、长链脂肪酸及氨基酸有反应的各种受体组成的机制 以调节胃排空。匀浆膳排空较快，要素膳可以延缓胃 的排空，所以宜少量多次摄入或连续滴注。 l 对胃腺体分泌的影响 由滴注方式注入要素膳后，由 于排除了进食的心理和机械刺激，因而对胃腺体分泌 的刺激作用很小。 EN支持对消化系统的影响（二） l 对胰腺分泌的影响 EN要素对胰腺的外分泌似 无刺激性，尤其是经口或胃内滴注时，十二指 肠滴注时似可增加胰液的体积，却未见到胰蛋 白酶的输出有任何改变。各种喂养途径对胰腺 外分泌的影响依下列次序而递减：经口固体膳 经口要素膳或非要素膳十二指肠内喂养空肠 内喂养肠外营养空腹。 EN支持对消化系统的影响（三） l 对小肠的影响 由于要素膳的低渣，减低了对 绒毛的物理刺激，或由于肠道菌丛的改变，即 使在加纤维素后也不能防止小肠绒毛的缩退， 与固体食物相比，要素膳刺激小肠绒毛增生的 能力较弱，且在一定程度上取决于要素膳中纤 维和蛋白质的含量，与TPA相比，则对小肠益处 非浅。 EN支持对消化系统的影响（四） l 对大肠的影响 各种EN膳食对大肠的影响研 究很少，EN膳食由于低渣和菌丛改变可使大肠 萎缩，EN膳食中的纤维素对维护大肠功能减退 十分重要。 l 对肝脏的影响 有资料显示EN膳食支持的病 人肝脏脂肪含量升高，其余无特殊发现。 EN支持的临床实施 l 输入途径 包括口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、 鼻肠插管、空肠造口等多种。其中以鼻胃插 管和空肠造口最常用。 EN膳食投给方式（一） l 一次性投给 包括分餐口服或管饲下用注射 器推入，每次200ml左右，每日68次，多数 病人难以耐受此种方式，因易引起腹胀、腹痛 、腹泻、恶心与呕吐，多数病人难以耐受此种 方式，部分病人经过几天适应也可耐受。适宜 于匀浆饮食。 EN膳食投给方式（二） l 间歇重力滴注 将配好的液体置输液吊瓶内 ，经输液管与EN饲管相连，缓慢滴注，每次 250500ml，速率30ml/分，每次持续3060 分钟，每日滴注46次。适宜于鼻饲法输注匀 浆膳，混合奶和要素膳，优点在于其间隔时间 类似于正常餐食，具有活动的时间。 EN膳食投给方式（三） l 连续滴注 可用重力滴注法或输注泵连续12 24小时输注，目前多主张用此方法，尤其适合 鼻肠管饲和空肠造口管饲，启动阶段从40 60ml/小时等渗液开始，逐渐递增至80ml/小时 ，35天后可达100125ml/小时。然后再逐渐 增加浓度，至达到能满足营养需要且不出现肠 道副反应时的浓度、总量和速率，常需710天 来调节。 并发症及防治 l 误 吸 l 鼻、咽、食管损伤、胃及肠损伤 l 腹 泻 l 恶心、呕吐 l 倾倒综合征 l 水电解质失平衡 l 血糖紊乱 l 乳糖不耐受 疗效评价方法 l 身体组成评价法 l 主观全面评价方法 l 微型营养评价法（MNA） 身体组成评价法 l将人体分为6个组成部分，即脂肪、骨骼 肌、内脏、血浆、骨骼和皮肤。 l体重是综合评价营养