急性肾炎（24）课件

急 性 肾 炎 刘小凡 急性肾炎 【学习要点】 1、了解急性肾小球肾炎的有关西医学 知识。 2、了解急性肾小球肾炎中医证候特点 及与中医病证的关系。 3、熟悉急性肾小球肾炎的临床特征及 诊断要点。 4、掌握急性肾小球肾炎的病因病机和 演变机理，以及常证与变证的辨证论 治。 急性肾小球肾炎的概念：急性肾 小球肾炎简称急性肾炎，是免疫反应 性肾小球疾病，以水肿、血尿、少尿 和高血压为主要临床表现。大多发生 在感染后，尤其是溶血性链球菌感染 后13周。中医文献并无肾炎的记载 ，但根据其临床表现，本病多属于“水 肿（风水，阳水）”、“尿血”的范畴。 发病率居泌尿系统疾病住院患儿的首 位，秋冬二季为发病高峰期。 发病年龄以510岁多见，2岁以下少 见。男女性别比约为2；l。 感染途径以呼吸道感染最为常见，其 次为皮肤感染。 大多预后良好。 抗原（链球菌致肾炎菌株、） 抗体 抗原抗体复合物 沉积在肾小球激活补体 免疫炎症反应 弥漫性肾小球病变 内皮细胞、系膜细胞增殖 肾小球基底膜损伤 毛细血管管腔狭窄、闭塞 肾小球滤过率下降 水钠储留 细胞外液容量增加 少尿 水肿 循环充血（心衰） 高血压 氮质血症 血尿 蛋白 尿 西医发病机制 病因病机 本病主要因外感风热湿毒，使肺脾肾功 能失调，三焦气化失司，水道不利，水湿潴 留化热，湿热弥漫三焦所致。 1外邪犯肺 2湿热弥漫三焦 3肺脾气虚 总之，本病以外邪(风湿热毒)恋肺，水湿潴 留化热，湿热弥漫三焦为主要病机，病位主 要与在肺脾肾密切相关。由于湿为阴邪，热 为阳邪，湿热交结，若治疗不当，可使病程 迁延。 外感风热 外感湿热 肺失通调水道 脾失运化输布 水湿潴留水湿潴留 弥散三焦弥散三焦 凌心、射肺 水气上逆 水肿 肺 脾 气 虚 向愈 邪陷心肝 水毒内闭 一，诊断要点 1病史 发病前有前驱感染，呼吸道感 染前驱期为12周，皮肤感染前驱期为2 3周。 2临床表现 水肿表现为下行性，病初 晨起时双眼睑水肿，渐及下肢或遍及全身， 多数为非凹陷性，重者可有少量胸腔积液或 腹水，肿时尿少；肉眼血尿或镜下血尿；部 分出现头晕头痛等轻、中度高血压表现。 3严重表现 在起病12周内，小儿肾 炎的重症病例可有循环充血、高血压脑病和 急性肾功能不全等严重表现。 4实验室检查 尿常规可见蛋白、红细 胞或少许白细胞。或有血沉增快、补体C3 降低、抗链球菌溶血素O(ASO)增高等。 二、鉴别诊断 1病毒性肾炎 前驱期短，以血尿 为主，无明显水肿和高血压，无补体 C3降低和ASO升高，预后较好。（多 种病毒，尿改变常在感染早期15天 ，排除其他病症） 2慢性肾炎急性发作 患儿多数有 营养不良、贫血、高血压和肾功能不 全，尿比重低且固定，尿蛋白明显。 二、治疗原则 本病以邪实为主，治当因其势而利 导之，宜汗、宜下、宜渗、宜清。 常用治法有清热解毒、淡渗利湿、宣 肺祛邪；肺脾气虚，正虚邪恋者，在 扶正同时仍应清热或利湿。并对变证 积极防治。 分证论治 1风水相搏 证候 眼睑先肿，继而四肢，甚则胸 腹，皮肤光亮，按之不凹陷，小便短 黄，多有血尿，兼有发热恶风，咳嗽 ，肢痛，喉核赤肿疼痛，苔薄白，脉 浮。 本证以眼睑浮肿，皮肤光亮，按之 不凹陷，发热恶风，苔薄白，脉浮为 证候要点。 治法 疏风利水。 方药 麻黄连翘赤小豆汤加味。 或越婢加术汤 方中麻黄宣肺祛邪，连翘清热解毒，赤小豆利 水消肿。 若有表寒时，加荆芥、防风、羌活祛风解表 夏季感寒，可加香薷、浮萍解表行水 烦躁口渴，有里热者，加石膏、黄芩清肺卫之 热； 血尿明显者加白茅根、大小蓟等以清热止血； 咽喉乳蛾肿痛者，加土牛膝根、马勃、板蓝根 解毒利咽；或用牛蒡甘桔汤加减。 湿胜于风，腰以下肿明显者加大腹皮、茯苓、 猪苓、泽泻以利水湿。 2湿热内侵 证候 面目浮肿，小便短赤，多有血 尿，皮肤疮毒，舌质较红，苔薄黄， 脉滑数。 本证以小便短赤、皮肤疮毒、舌红苔 黄为证候要点。 治法 清热解毒，淡渗利湿。 方药 五味消毒饮合五皮饮加减 方中金银花、野菊花、紫花地丁、天 葵子、蒲公英清热解毒，陈皮、桑白 皮、生姜皮、大腹皮、五加皮淡渗利 湿。 肿甚者，加车前草、滑石利水消肿； 皮肤有疮疡者，加苦参、白藓皮渗湿 解毒； 尿血明显者，加大蓟、小蓟、石苇、 丹皮、生地、茅根凉血止血。 湿热壅盛：浮肿甚，烦热口渴，苔黄 腻，脉沉数。可用疏凿饮子： 3肺脾气虚 证候 恢复期或病程较长者。可表现 浮肿不著，或无浮肿，面色少华，倦 怠乏力，易汗出，易感冒，舌淡苔白 ，脉缓弱。 本证以浮肿不著，易汗出，易感冒， 舌淡苔白为证候要点。 治法 健脾益气。 方药 参苓白术散合玉屏风散。 参苓白术散健脾胃化水湿，旨在培土 制水，以黄芪、防风扶正祛邪，益气 固表。 若迁延日久，有肾阴不足，证见舌质 红少苔或无苔，脉细数者，治宜补益 肾阴，可用六味地黄丸。 1水气上凌心肺 证候 少尿或无尿，肢体浮肿，咳嗽 气急，心悸胸闷，神情烦躁，难以平 卧，口唇青紫， 指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无 力。 本证以肢体浮肿、咳嗽气急、心悸胸 闷、口唇青紫、脉细无力为证候要点 。 治法 泻肺逐水，温阳扶正。 方药 已椒苈黄丸合参附汤。 方中葶苈子、大黄泻肺逐水，椒目、防己 利水，人参大补元气，附中温壮元阳。 肢厥汗多者，加肉桂、龙骨、牡蛎温阳敛 汗；尿少者，加桂枝、泽泻温经利水。 2邪陷心肝 证候 头痛，眩晕，视物模糊，烦躁 ，甚或抽搐、昏迷，舌质红、苔黄糙 ，脉弦。 本证以头痛、眩晕、苔黄、脉弦为证 候要点。 治法 泻火利湿，平肝潜阳。 方药 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减 。 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 龙胆泻肝汤泻肝经实热，重用龙胆 草泻肝经实火，合羚羊角、钩藤平肝 熄风，佐以当归、生地、白芍养血柔 肝，肝火得泻，肝风得熄，则痉厥自 止。 呕恶者，加半夏、胆南星豁痰化浊； 神志不清，可选用安宫牛黄丸清热开 窍； 抽搐者，加钩藤、石决明熄风止痉。 3水毒内闭 证候 全身浮肿，尿少或尿闭，头晕 ，头痛、恶心、呕吐、甚或昏迷，舌 苔腻，脉弦。 本证以尿少或尿闭、头痛、恶心、苔 腻，脉弦为证候要点。 治法 辛开苦降，辟秽解毒。 方药 温胆汤合附子泻心汤。 温胆汤即二陈汤加竹茹、枳实、大枣 ； 附子泻心汤由大黄、黄连、黄芩、附 子组成。方中大黄、黄芩、黄连辟秽 解毒，清泄邪热，附子温经扶阳，干 姜辛开温中，陈皮、半夏燥湿化浊， 竹茹、枳实清胆和胃。 恶心呕吐明显者，加玉枢丹以增强 辟秽解毒作用；抽搐者，加羚羊角粉 、紫雪丹止痉开窍。 (急症处理 1高血压脑病 积极降压，对症止 惊，及时脱水和吸氧。 2严重循环充血 可给予强利尿剂( 呋塞米)，必要时辅以强心剂，量宜偏 小，症状好转即停