慢性肾上腺皮质功能减退症资料课件

慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 Chronic primary adrenal insufficiency 内科学 第6版 赖鹏斌赖鹏斌 福建医科大学附属漳州市医院内分泌科 内 容 概述 病因及发病机理 病理生理临床表现 诊断 治疗 肾上腺危象 肾上腺解剖位置肾上腺解剖位置 概 述 肾上腺 概 述 下丘脑下丘脑- -垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴 概 述 急性肾上腺皮质功能减退症 又称肾上腺危象(Adrenal Crisis) 慢性肾上腺皮质功能减退症 肾上腺皮质功能减退症（AI）分类 按起病快慢分类按起病快慢分类 概 述 按病变部位分类 原发性：肾上腺疾病所致 Addison 病 继发性：下丘脑分泌CRH不足 或腺垂体分泌ACTH不足 概 述 肾上腺皮质功能减退症（AI）分类 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 (Addison 病) 由于自身免疫、结核等原因，破坏了90%以上的肾 上腺，而引起皮质激素不足所致的疾病 临床表现： 疲乏、软弱、色素沉着、低血压、 水盐代谢失常、胃肠功能紊乱 概 述 Addison病病名 1855年，英国盖伊斯医院 Thomas Addison 首次报道了11例本病，详细描述了临床表现，特别是皮肤颜色 的改变，并作了尸体解剖，表明主要为肾上腺被结核病变所破 坏. 1862年世界医学文献中以他的名字命名： Addisons disease 艾迪生或阿狄森氏病 即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内 分泌学研究的里程碑 概 述 流 行 病 学 患病率：每百万人有39-60人 诊断时平均年龄40岁 范围17-72岁 19961996年，年，新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 概 述 既往国内以结核性多见，男多于女 国外多为自身免疫所致，称特发性，女多于男 概 述 流 行 病 学 肾上腺结核既往为本病主要病因，现已减少。 胸、腹 血行播散 盆 腔 结核 双侧肾上腺90%被破坏 肾、肠 肉芽肿、结节、干酪样坏死 淋巴、巨嗜、内皮细胞浸润 肾上腺纤维化病变、50%患者肾 上腺有钙化灶 病因与发病机理 感 染 感 染 肾上腺深部真菌感染肾上腺深部真菌感染 艾滋病后期艾滋病后期 坏死性肾上腺炎坏死性肾上腺炎: :巨细胞病毒巨细胞病毒 分枝杆菌分枝杆菌 隐球菌隐球菌 KaposiKaposi肉瘤肉瘤 AIDSAIDS已成为一常见原因已成为一常见原因,5%,5%病人常有机会性感染病人常有机会性感染 其他感染其他感染 脑膜炎链球菌感染、脑膜炎链球菌感染、 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 病因与发病机理 目前本病的最常见病因。 双侧肾上腺皮质破坏,伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞 浸润，髓质不被破坏 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多 内分泌综合征（autoimmune polyendocrine syndrome, APS）。 白种人HLA B8、DW3频率较高。 自身免疫性肾上腺炎 病因与发病机理 自身免疫性多内分泌腺病综合征 （APS）的常见表现 I型APS II 型APS 平均起病年龄 主要表现 遗传方式 自身抗体的抗原 儿童 12岁 肾上腺功能减退、甲状 旁腺功能减退、黏膜皮 肤白念珠菌病、性腺功 能低下，慢性活动性肝 炎、恶性贫血 常染色体隐性遗传 类固醇激素侧链裂解酶 及17-羟化酶 成人 24岁 肾上腺功能减退、自身 免疫性甲状腺病、1型糖 尿病 显性遗传 21-羟化酶 恶性肿瘤转移 淋巴瘤 白血病浸润 淀粉样变性 双侧肾上腺切除、放疗 肾上腺酶系抑制药 先天性肾上腺发育不良 肾上腺脑白质营养不良症 其他少见原因 病因与发病机理 皮质醇缺乏表现 皮肤粘膜色素沉着 出现于 暴露部位 摩擦部位 粘膜 疤痕 最具特征的表现 病理生理和临床表现 Addison病 A Addisonddison 病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比与正常人对比 病理生理和临床表现 色色 素素 沉沉 着着 Addison病 色色 素素 沉沉 着着 Addison Addison 病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比与正常人对比 病理生理和临床表现 粘膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊粘膜等处 反馈调节 CRH + - ACTH + F 对 垂 体 反 馈 抑 制 减 弱 ACTH MSH LPH 皮肤 口腔粘膜 牙龈 舌面 掌纹 甲皱 乳晕 腰季 瘢痕处 摩擦处 色 素 沉 着 色素沉着原因 垂体ACTH 黑素细胞刺激素（MSH） 促脂素（LPH） 皮质醇缺乏表现 病理生理和临床表现 胃肠系：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，恶心、呕吐， 胃酸过少，消化不良，腹泻，腹胀及腹痛等。 神经、精神系：乏力易疲劳、表情淡漠、嗜睡甚至精神 失常等。 心血管系：血压降低，心脏缩小，心音低钝，常有头昏 、眼花或直立性昏厥（体位性低血压）。 泌尿系：水排泄功能减弱，在大量饮水后可出现稀释性 低钠血症。糖皮质激素缺乏及血容量不足时，ADH释放 增多，也是造成低血钠的原因之一 多系统表现多系统表现 皮质醇缺乏表现 病理生理和临床表现 代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发 生空腹低血糖症。储存脂肪消耗，脂肪的动员和 利用皆减弱。 对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些 情况时，可出现急性肾上腺危象。 生殖系：女性患者的阴毛、腋毛减少或脱落、月 经失调或闭经，但病情较轻者仍可生育；男性常 有性功能减退。 病理生理和临床表现 皮质醇缺乏表现 醛固酮缺乏 1.低钠、低氯、低血压、高血钾、代谢性酸中毒 肾重吸收Na不足，尿Na排出增多，继而水和氯化物丧失， K、H和NH4排出减少，致血钠降低，血容量减少，静脉回 流及心输出量减少，出现血压下降甚至休克；血钾升高，血 pH降低出现酸中毒。 2. 血容量减少、血液浓缩、血细胞比容升高，致肾灌注减 少，使尿素氮等代谢产物滞留引起氮质血症，严重时可发生 肾功能衰竭。 病理生理和临床表现 潴钠排钾功能减退 乏力 虚弱、消瘦 直立性低血压 晕厥 休克 醛固酮缺乏表现 病理生理和临床表现 其他表现 其他自身免疫性疾病的临床表现 结核的临床表现 病理生理和临床表现 （一）生化： Na+5.5mmol/L Ca 2 脱水明显，Na+ 不明显，BUN OGTT呈低平曲线 FPG （二）血常规： Hb 、少数恶性贫血、 WBC分类：N、L、E。 辅助检查 实验室检查 （三）激素测定： 1血浆皮质醇（F） 20g/dl可排除本症 2. 尿游离皮质醇（UFC） 尿17OHCS/24h 尿17KS/24h 3. 血浆ACTH 55pmol/L, 88440pmol/L(正常18pmol/L) N-POMC 辅助检查 实验室检查 实验项目 Addison病 继发肾上腺皮质功能减退 ACTHACTH兴奋试验兴奋试验(ACTH stimulation test(ACTH stimulation test ) ) ACTH25U+5%GS.500 ml iv 不兴奋 轻、早期可兴奋；严重者低或延迟反应 UFC 20ug/dl排除Addison (ACTH 0.25mg) 可兴奋(垂体性 术后) 血桨血桨ACTH ACTH 浓度浓度 高 55-440 低或正常低值 血、尿醛固酮血、尿醛固酮 低值 正常 （四）肾上腺自身抗体（+）。 （五）影像学检查： 1、胸片：心脏缩小，可有肺结核； 2、肾上腺有浸润病灶，CT/X线示肾 上腺肿大 3、自身免疫性疾病所致Addison，肾 上腺缩小 4、50%有肾上腺钙化灶。 辅助检查 诊断和鉴别诊断 诊断依据诊断依据 1.乏力、食欲减退、体重减轻、血压下降等多系统 表现； 2.较有特征性的体征为皮肤、粘膜色素沉着； 3.尿UFC、血F ；血钠、血糖 4.血浆ACTH浓度增高。 5.最有价值的检查为ACTH兴奋实验，不被兴奋； 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1结核、消化系统肿瘤引起的消瘦、乏力 2其他疾病引起的色素沉着 黑变病 血色病 药物及重金属 慢性肝病 诊断和鉴别诊断 原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的 共有表现共有表现 乏力、虚弱和抑郁 纳差和体重减轻 头晕和体位性低血压 恶心、呕吐和腹泻 低钠血症和低血糖症、轻度正细胞性贫血，淋巴细胞和嗜 酸性白细胞增多 原发性肾上腺皮质减退症的原发性肾上腺皮质减退症的 特有表现和相关疾病特有表现和相关疾病 皮肤黏膜色素沉着 高血钾症 白斑 自身免疫性甲状腺炎 肾上腺脑白质营养不良的中枢神经系统症状 继发性肾上腺皮质减退症的继发性肾上腺皮质减退症的 特有表现和相关疾病特有表现和相关疾病 无明显贫血但皮肤色苍白 闭经、阴腋毛稀少、性欲下降、阳痿和小睾丸 继发性甲状腺功能减退 青春期前生长加速消失、青春期延迟 头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷 教育患者服用激素终身替代治疗 平时：基础量，有并发症：适当加量。 携带疾病卡，注明自己姓名、年龄、住址、为肾上 腺功能不全的患者。携带必备的糖皮质激素。 营养：高糖、高蛋白、多种维生素、易消化吸收的 食品。 基础治疗 治 疗 二、糖皮质激素替代治疗二、糖皮质激素替代治疗 ( (glucocorticoidglucocorticoid replacement therapy) replacement therapy) 原则 1长期替代，个体化。 2早多晚少。 3以最小剂量达治疗量，防治骨质疏松。 4给药方法： 上午8：00前 下午4：00前 氢化可的松(Hydrocortisone) 1520mg 510mg PO 可的松(Cortisone) 2537.5mg 6.2512.5mg PO 泼泥松（Prednisone） 5.07.5mg 2.5mg PO 治 疗 糖皮质激素替代治疗糖皮质激素替代治疗 。 。 疗效判断： 体重 血压 血钾 血钠 肾素活性 药适量：正常 正常 正常 正常 正常 药过量： 正常 药量少： 治 疗 应激状况下，必须适当增加剂量 外科手术或其他应激时治疗 应激 氢化可的松剂量 感冒 发热 加倍 呕吐 加倍 小手术 加倍 大中手术 术前1天 100mg im 术日 200300mg iv/im 术后35天 较大剂量 iv/im 妊娠末3月 加倍 分娩 50mg iv/im q8h 治 疗 三、食盐及盐皮质激素三、食盐及盐皮质激素 食盐摄入8-10克/天，出汗、腹泻时酌情加量 。 患者头昏、乏力、明显血压低，可加用盐皮质 激素，9氟氢可的松0.05-0.1mg po qd(8:00am) 干草流浸膏（类去氧皮质酮作用）3-5ml/2-3 次/天； 无法口服者，予去氧皮质酮（DOCA）油剂，1- 2mg肌注/天 必要时补充雄激素 治 疗 病因治疗 如有活动性结核应积极抗结核治疗； 合并自身免疫病者需做相应治疗 抗真菌 抗病毒 治 疗 诱 因 l l 感感 染染 l l 应激：创应激：创 伤、手伤、手 术、术、 分分 娩、过娩、过 劳劳 l l 呕呕 吐、腹吐、腹 泻泻 l l 突然中断肾上腺皮质激素治疗突然中断肾上腺皮质激素治疗 肾上腺危象 临 床 表 现 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 血压降低、心率快、脉细微 精神失常 高热 低血糖症 低血钠症 血钾：可低可高 休克、昏迷、死亡 肾上腺危象 急症患者以下情况应考虑 肾上腺危象(Adrenal Crisis) 不明原因的休克、昏迷 ，不明原因的低血糖。 所患疾病不太重而出现严重循环虚脱、脱水、休克 、衰竭。 难以解释的呕吐。 难以纠正的电解质紊乱。 血栓疾病、凝血机制障碍疾病患者出现血压下降、 休克、腰背部痛。 体检发现色素沉着 肾上腺危象 治 疗 补充盐水 2000ml-3000ml/日 补充葡萄糖液，避免低血糖 糖皮质激素 当日 氢化可的松 100mg iv st 氢化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，减至 300mg/日， 以后 渐减(3-5天)直至改为口服，终生替代 治疗感染，去除诱因 肾上腺危象 教学目的与要求 1了解肾上腺皮质功能减退症的主要原 因、病理生理要点。 2熟悉临床特征。 3掌握治疗方法。 思 考 题 简述Addison 病最具特征性的皮肤表现、部位及 原因。 简述Addison 病治疗措施。 简述肾上腺危象的表现及治疗措施 参考资料参考资料 l l Williams Textb