羊水栓塞分析研究课件

羊 水 栓 塞 李 爱 媛 定义 (definition) 分娩过程中羊水进入母体血液循环分娩过程中羊水进入母体血液循环 导致导致临床出现休克、低氧血症、出血 等 一系列临床综合症。一系列临床综合症。 发发 病病 率：率：1 1：500050001 1：80008000 产妇死亡率：产妇死亡率：70%70%80%80% 湖南省近年孕产妇死亡原因 2007年（235例） 2008年（219例） 产科出血 40.8% 41.1% 妊娠合并内科疾病 17.9% 24.2% 羊水栓塞 14.5% 11.4% 妊娠合并心脏病 5.5% 9.6% 妊高征 11.1% 7.8% 其它 （麻醉、猝死、药物过敏） 5.9% 2008年因麻醉意外死亡4例（1.8%） 病 因 过去认为：AFE导致肺血管机械性梗阻，引起 肺动脉高压，急性肺水肿，肺心病，左心衰， 低氧血症，以致全身各器官功能衰竭。 现在观点：正常羊水进入母亲血液循环可能并 不发生损害，而羊水入血后引起血管活性物质 的释放才是重要因素。 病 因 p目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反应， AFE 可能是无抗体参加的过敏样反应。 p反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生 四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血 栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生 理改变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy） p且约40%患者有过敏体质或变态反应病史。 羊水进入母体的途径 宫颈内膜静脉 病理性开放血窦 脱膜血管通道 高 发 因 素 产 妇 因 素：高龄产妇、多产妇、急产、死胎引 产 胎 膜 破 裂：胎膜早破、人工破膜 宫腔压力增高：宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用 子宫血管开放：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、 剖宫产术、宫颈裂伤 羊膜腔穿刺、灌注；大月份钳刮 病理生理 羊 水 物 质 过敏原 DIC 母血循环 变态反应 寒 战 休 克 出血倾向、血不凝 肺部 血管痉挛 支气管痉挛 肺血管阻塞 与狭窄 左心房 回心血量 周围循环衰竭 急性肺水肿急性右心衰 呼吸困难 脑缺氧 烦躁抽搐昏迷 组织缺氧 肾缺氧 少尿无尿血尿 紫绀 SVR PVR 正 常 45:1 SVR PVR 羊水栓塞 临床表现 三大症状：早期：休克、低氧血症、出血 晚期：多脏器功能衰竭 三个时期：休克期、出血期、急性肾功能衰竭期 临床特点： 典型病例：三阶段按顺序出现 不典型者：仅有大量阴道流血和休克；或仅表现 为一过性呼吸急促、胸闷、氧饱和度突然降低， 随后出现阴道大量流血 暴发型羊水栓塞 发生时间：产前或产时发生为多 临床特点： 肺动脉高压症状为主或不明原因的死亡（呼 吸、循环衰竭） l急起突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重 l寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷，死亡 很容易诊断、很难得救活！ 不典型羊水栓塞 p 产程中出现一过性过敏症状 胸闷、寒战、咳嗽、胸痛、青紫 低血压、心衰、胎儿窘迫胎儿窘迫 产程中或手术中突然氧饱和度下降 pp 胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态 产后大量阴道流血产后大量阴道流血 迟发型羊水栓塞：(不典型的一种 ） 产后发生：症状不典型 产后10-20分钟原因不明出血，渗血，血不凝 休克与出血量不成比 补充血容量血压不升，或一度回升后又迅速下降补充血容量血压不升，或一度回升后又迅速下降 顽固性宫缩乏力，应用宫缩剂无效 呼吸循环系统症状较轻 羊水栓塞的诊断 1）产妇出现急性低血压或心脏聚停 2）产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止 3）产妇凝血机制障碍，实验室表明血管内纤维蛋白溶 解，或无法解释的出血 4）上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖 宫产时或产后30分钟内， 5）对上述症状缺乏其他有意义的解释 美国AFE诊断标准 辅助检查 为确诊可做如下检查： 与DIC有关的实验室检查：非常有必要 血涂片查找羊水有形物质：对急救无意义 床旁胸部X线摄片： 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查： 尸检： n n 90%90%双肺弥漫性点片状影（双肺弥漫性点片状影（弥 散性渗出）并向肺门周围融合）并向肺门周围融合 n n 可有轻度肺不张和右心扩大、可有轻度肺不张和右心扩大、 上腔静脉增宽等。上腔静脉增宽等。 国外专家提出： 分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现 羊水栓塞的鉴别诊断 猝死的鉴别诊断 l肺栓塞： 有病史可循，无羊水栓塞的高危因素 l脑栓塞：有头晕、肢体不灵活等先兆症状 细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落 脑血管血栓形成 高血压血液粘滞患者 l脑血管意外：脑出血、脑梗塞 l大面积心梗：胸口剧痛、呕吐 急性肺水肿 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升 急性心衰 心脏病史，临床表现，血压 自发性气胸 体征：患侧胸膨隆、呼吸音低、 叩诊鼓音、X片 突发性严重缺氧的鉴别诊断 羊水栓塞的治疗 羊水栓塞的治疗原则 羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 改善低氧血症：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：容量治疗 血管活性药物:多巴胺 中心静脉压监测 后期注意失血性及心源性休克 羊水栓塞的治疗原则 防治DIC： 早期使用肝素 1mg/kg 补充凝血物质： 如新鲜血、血浆、冷沉淀、 Fib、Plt、凝血酶原复合物 抗纤溶：待D-dimer 或 FDP上升 6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等 脏器功能不全治疗： 左心衰：强心+后负荷 ARDS ：及早呼吸机治疗 肾脏保护 预防感染，纠正酸中毒 抗过敏：强调早用、足量！ 地塞米松 20-40mg 稀释后静注 氢化考的松 300500mg + 5%GS 250500ml ivgtt 停用宫缩剂！确实无效、加重病情！ 改善缺氧：积极、果断 肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍 肺水肿、肺出血通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS 呼衰 缺 氧 改善缺氧 是抢救成 功的关键 之一 1）保持气道通畅 2）充分供氧（PaO260mmHg） 高流量面罩（3040L/min） 气管插管正压通气（PEEP的应用） 3）改善V/Q 氧合功能监测 l 脉搏氧饱合度（SpO2） SpO2 90%无严重缺氧，但不能真正代表氧合状态 l 氧合指数(PaO2/ FiO2) l 血气分析、动脉血乳酸监测 300不缺氧 225299轻轻度缺氧 175224中度缺氧 100175重度缺氧 100极重度缺氧 混合静脉血氧饱和度（ScvO2） 反应机体氧供、需的关系 评估早期治疗效果的良好指标 正常值7089% 羊水栓塞休克的治疗 病因治疗 支持性治疗 A：DO2,改善组织氧灌注，氧代谢 B：补充有效循环血容量，改善循环功能 支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素 羊水栓塞休克的特点 一、早期分布性、梗阻性休 克 二、晚期休克 心源性休克 低血容量休克 感染性休克 一、早期休克的治疗 羊水栓塞早期休克 属于分布性休克及梗阻性休克 分布性休克 p血管收缩、舒张调节功能异常，体循环阻 力降低，血液重新分布，使循环容量不足 p过敏样休克、弥漫性血管内凝血 B.梗阻性休克 肺血管梗阻 ，右心输出 血量不能充 分进入肺动 脉。 缺氧使肺内 动静压分流 ，造成肺静 脉血量少 回左心血量骤减左心输出量，致循环衰竭、Bp 抗 休 克 治 疗 此期患者休克是由于血管舒缩功能异常，单纯 补充容量不能纠正休克。 体循环、肺循环的改变 SVR PVR 羊水栓塞 SVR PVR 正 常45:1 抗 休 克 治 疗 1、升高SVR 抗过敏： 激素、肾上腺素 容量补充： 此期无明显出血晶体、胶体液 升压药： 多巴胺、去甲肾上腺素 2、降低PVR 罂粟碱：3090mg+10%葡萄糖20ml iv 一小时后可重复点滴，日量 1倍 30 过量 试管法监测凝血功能 取血5ml于干试管中 6 凝固 Fib200mg 1015 凝固 Fib约150mg 30 凝固 Fib3”） Fib 1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC ；如凝血时间缩短为高凝状态。 2、补充凝血物质尽早补充 v血浆 v新鲜全血 v冷沉淀或纤维蛋白原 v血小板 v止血药： 重组因子，凝血酶原复合物 Holcomb等2007，16家级创伤中心467例，1:1:1 的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。 3、抗纤溶药物： 在应用肝素的基础上 氨基已酸 首剂：46g5%GS 100ml，1530min 维持:1g/小时 止血芳酸 0.30.4g + 5%GS 500 ml iv 氨甲环酸 1 g iv Bid 羊水栓塞抢救九项措施 DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 C 西地兰 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 S NaHCO3 防治肾功能衰竭 在血容量补足的情况下，出现少尿 药物药物： 20%甘露醇甘露醇 250ml，静滴（10ml/min ） 速尿速尿 2040mg25%GS 20ml iv 预防感染 应用肾毒性小 的广谱抗生素 羊水栓塞的病因治疗 u子宫切除 u血液灌流 u严重心肺功能障碍时ECOM u多学科合作治疗 阻止羊水进入母体，去除母体炎性介质 羊水栓塞的预后 死亡率高： 1/3猝死， 1/3在心衰后一小时死亡， 1/3死于凝血功能障碍及多脏器 功能损害。 母亲并发症