咳嗽课件

咳 嗽 上海长海医院呼吸内科 韩一平 咳嗽的定义 咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后 ，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反 射，咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气活动，有 助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保 护性反射。 咳嗽产生的机制 各类 刺激 咳嗽 清除 传入 传出 声门、横膈及 其他呼吸肌受体 咳嗽中枢 （延髓） 三叉神经 舌咽神经 喉上神经 迷走神经 喉下神经 膈神经 脊神经 Receptors Cough Center GN Glossopharyngeal Nerve PN Phrenic Nerve TN Trigeminal Nerve VN Vagus Nerve ? Cortical Input TN VN GN PN ? N 咳嗽感受器的分布部位 咳嗽感受器：主要位咳嗽感受器：主要位 于上、下呼吸道（直于上、下呼吸道（直 到终末支气管），鼻到终末支气管），鼻 窦、胸膜、心包膜、窦、胸膜、心包膜、 膈、食道、胃、耳道膈、食道、胃、耳道 、鼓膜等处也存在、鼓膜等处也存在 其中喉部和气管（特别是其中喉部和气管（特别是 隆凸）最敏感隆凸）最敏感 咳嗽的分类 v按性质分类： 干咳 湿咳 v 按时间分类：急性8周 慢性咳嗽：X线胸部影像有明确病变 和无明显异常二类 单一病因占单一病因占 38388282 双种病因占双种病因占 18186262 三种病因占三种病因占 4242 咳嗽为多种病因共同引起咳嗽为多种病因共同引起 综合近20年13篇国外文献 1258例慢性咳嗽病因分析显示 ，慢性鼻炎相关性咳嗽占首位 （34%），其次为不典型哮喘 （25%）与食管病变（20%） 。 -阎锡新，国外医学呼吸系统分册2005 急性、亚急性和慢性咳嗽最常见病因 急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽 普通感冒 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 感染后咳嗽 (又称感冒后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘 嗜酸粒细胞性支气管炎 鼻后滴流综合征 咳嗽变异性哮喘 胃食管反流性咳嗽 ACEI类药物所致咳嗽 心因性咳嗽 变应性咳嗽 气道炎症与咳嗽 病毒细菌 气道炎症 血管充血上皮脱落 N未梢暴露粘膜水肿 炎症细胞 炎性介质 咳嗽感受器 减充血剂 抗组胺药 咳嗽 止咳药物 慢性持续性咳嗽 （chronic persistent cough, CPC） 持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周） 8周内无呼吸道感染史 慢性咳嗽为什么重要？ 患病率高：美国成年人1423 长期误诊误治：慢性支气管炎，反复各种检 查，大量抗生素使用 咳嗽对机体的影 响 影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸 系统 感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和 尿失禁等（女性患者尿失禁25%） 影响工作、学习和生活 心理障碍 慢性咳嗽病因分布 慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（19例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所 鼻后滴漏综合征 （Postnasal drip syndrome, Postnasal drip syndrome, PNDsPNDs） 鼻炎、鼻窦炎史 CPC 有鼻后分泌物滴流或咽后壁黏液附着感并经喉 镜证实 鼻窦片或或CT证明鼻窦炎存在 治疗鼻炎、鼻窦炎后，咳嗽减轻 临床表 现 咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清 喉、咽痒不适 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 通常发病前有上呼吸道感染病史 PNDs咳嗽的机制 PNDs 迷走神 经反射 刺激咳嗽 感受器 分泌物后滴 无分泌物后滴 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 50% 右中鼻甲 喉咽部后壁呈鹅软石样观 嗜酸性粒细胞性支气管炎（ eosinophiliceosinophilic bronchitis, EB bronchitis, EB） 发作性或持续性咳嗽达到CPC标准 诱导痰中嗜酸粒细胞含量30% 肺功能检查正常 支气管激发试验阴性 糖皮质激素治疗有效 -Hargreave,Am J Respir Crit Care Med,1999;160 咳嗽变异型哮喘 （cough variant asthma，CVA） 是哮喘的一种特殊类型 主要表现为阵发性或刺激性干咳，夜间咳嗽常 为一重要特征（不绝对） 感冒、冷空气、烟雾、职业如油漆、装修材料 的异味常为诱发或加重因素 常规抗感冒、抗感染及对症治疗无明显效 诊断标 准 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者 支气管激发试验阳性 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性 或PEF日间变异率15% 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCough EBEB CVACVA Classic AsthmaClassic Asthma Comparison of Comparison of eosinophiliceosinophilic bronchitis, cough-variant asthma bronchitis, cough-variant asthma and classic asthmaand classic asthma 胃-食道反流 （Gastro-Gastro-esopheaglesopheagl reflux, GER reflux, GER） 胸骨后疼痛不适、烧灼感、返酸、呃 逆 符合CPC基本诊断条件 通过治疗试验与相关检查能排除CPC 常见病因 24小时食道pH监测阳性 胃食管反流性咳嗽 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端返流 远端返流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 神经性炎症 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI(ACEI 所致的咳嗽所致的咳嗽) ) 咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其 实际发生率约在10%-20% 多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 变应性咳嗽（allergic cough） 慢性咳嗽 肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试 阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、外周血嗜酸细 胞增高或咳嗽敏感性增高 排除CVS、EB、过敏性鼻炎等其它原因引起的慢性 咳嗽 抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效 心因性咳 嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又 称为习惯性咳嗽， 小儿相对常见 日间咳嗽，夜间无咳嗽 伴有犬吠或雁鸣 排他性诊断（无诊断试验） 慢性咳嗽的其他病 因 支气管内膜结核 肺间质病 支气管扩张症 心源性咳嗽 外耳道盯聍外耳道盯聍 常见慢性咳嗽的鉴别 EBCVAUACSGERC 性质干咳或少痰干咳或少痰黏液痰干咳或少痰 昼夜性晨加重夜间 日间日间 季节性（）（+）（）（） 可伴随症状变应性鼻炎症状 （）清喉、鼻后滴流感 、鼻塞、流涕等 反酸、胸痛或 胸骨后烧灼感等 气道高反应性（）（+）（）（） 支气管扩张剂无效有效无效无效 抗组胺药不清部分有效有效无效 糖皮质激素有效有效有效无效 抗反流治疗无效无效无效有效 痰、BALF Eos（+）（+）（）（） 血Eos，IgE（）（+）()（） 肺部影像改变（）（）（）（） 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂 ，先常见病，后少见病 条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治 疗 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再 选择有关检查 慢性咳嗽病因诊断程序 病史、体检（包括耳鼻喉） 胸片、鼻窦片 肺功能+气道高反应性 胸部CT等 支纤镜检查 24小时食道PH值测定 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于1990年修正 慢性咳嗽诊疗流程 病史病史体检体检 X X线线 无明确病因无明确病因 ENT检查 肺功能 痰液检查 PNDsPNDs CVACVAEBEB 特异性治疗无效有效 CT FB 鼻窦镜食道PH24h TBTB等等 GERGER 确定诊断 有明确病因：如慢支有明确病因：如慢支 支扩支扩 干咳和湿咳常见病因 干性咳嗽湿性咳嗽 喉、气管和支气管急性炎症 慢性喉炎 气管、支气管内异物或肿瘤 气管、支气管受压（肿瘤、肿大淋巴结、主动 脉瘤等引起） 嗜酸粒细胞性支气管炎 气管-支气管结核 变异性哮喘 支气管哮喘 胸膜疾患（胸膜炎、自发性气胸） 任何造成肺纤维化的疾患（如结节病、特发性 肺间质纤维化等） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物 习惯性咳嗽 急、慢性支气管炎 支气管扩张症 肺炎 肺脓肿 空洞型肺结核 肺寄生虫病（如肺 吸虫病） 脓胸伴支气管胸膜 瘘 短促的轻咳：干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后短促的轻咳：干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后 犬吠样咳嗽：喉头痉挛犬吠样咳嗽：喉头痉挛 低声嘶哑咳嗽：声带肿胀、声带麻痹低声嘶哑咳嗽：声带肿胀、声带麻痹 金属音调咳嗽：支气管肺癌、淋巴结肿大或金属音调咳嗽：支气管肺癌、淋巴结肿大或 食管癌压迫支气管食管癌压迫支气管 咳嗽无力：全身衰竭、呼吸肌无力咳嗽无力：全身衰竭、呼吸肌无力 百日咳：阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声百日咳：阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声 咳嗽的性质 咳嗽的轻重 呼吸系统疾病越重则咳嗽越频、越重呼吸系统疾病越重则咳嗽越频、越重 急性疾病比慢性疾病重急性疾病比慢性疾病重 病变晚期比早期为重病变晚期比早期为重 病变在中央气道比在周围气道重病变在中央气道比在周围气道重 咳嗽的时间 晚间临睡或清晨加重：炎症晚间临睡或清晨加重：炎症 阵发性咳嗽：百日咳、气道异物阵发性咳嗽：百日咳、气道异物 咳出的痰量 无无痰：咽炎、喉炎、哮喘、支原体肺炎、痰：咽炎、喉炎、哮喘、支原体肺炎、 肺癌、尘肺、胸膜炎肺癌、尘肺、胸膜炎 少痰：急性支气管炎、肺炎、哮喘、肺少痰：急性支气管炎、肺炎、哮喘、肺 结核结核 多痰：慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、多痰：慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 痰的性质 痰中带血：肺癌、肺结核、支扩、肺脓肿痰中带血：肺癌、肺结核、支扩、肺脓肿 白色泡沫痰：慢性炎症、急性病毒感染白色泡沫痰：慢性炎症、急性病毒感染 粘液脓性痰：化脓性感染粘液脓性痰：化脓性感染 分三层痰：支扩、肺脓肿分三层痰：支扩、肺脓肿 特征性痰： 巧克力色痰巧克力色痰 阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 绿绿 色色 痰痰 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 铁锈色痰铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 褐褐 色色 痰痰 肺吸虫、克雷白菌感染肺吸虫、克雷白菌感染 发热：呼吸系统（上、下呼吸道）感染胸膜炎、 肺结核等； 胸痛：各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、 自发性气胸等； 呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、 重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺淤 血、肺水肿、气管支气管异物。 其它伴随症状 其它伴随症状 杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、支气 管肺癌 、脓胸； 哮鸣音：支气管哮喘、喘息型慢支、心 源性哮喘、气管与支气管异物 肺部湿啰音：局限肺上部提示肺结核；局 限性下肺野持续中等量湿啰音提示 支扩；双侧肺底湿啰音提示肺淤血 和支气管肺炎。 咳嗽相关病史分析 年龄和性别 小儿：最常见原因为哮喘、呼吸道感染和 胃食管反流性疾病；其次为支气管 异物、先天性心肺解剖异常等； 青壮年：肺结核、支扩；男性40岁以上吸烟 者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎 肺气肿 女性：应注意结缔组织疾病累及肺的可能 咳嗽相关病史分析 既往史 有无慢支、支扩或肺结核病史 有无心脏病病史 有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤 的病史 有无过敏性疾病史 吸烟史 咳嗽相关病史分析 生活和工作环境 长期接触粉尘者：尘肺 接触有毒、有害气体：与工作环境有关 家庭主妇或厨师：可能