耳鼻咽喉肿瘤课件

耳鼻咽喉肿瘤 授课讲稿 湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科教研室 n上颌窦癌 n鼻咽癌 n喉癌 上颌窦癌 n上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinus ）是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占 耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%。以鳞状 细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细 胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。多发生于 40岁以上的男性。 n多原发于上颌窦内，故早期症状常 不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近 器官，出现颜面外形改变后，始被 注意。 （一）早期症状 1鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多 ，或涕中带血，色暗红，常有特殊 臭味，晚期可出现大出血。 2疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神 经受压时，可出现一侧面颊部、上 唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期 上颌窦癌的诊断有重要意义。 （二）晚期症状 1癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近 器官出现面部外形改变及各种症状 临床表现临床表现 （1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓 血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁 有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃 疡及坏死。 （2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起 畸形，皮下可触及境界不清之肿块。 （3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前 磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或 菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。 （4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位， 突出，运动受限，复视等。 （5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内 肌，有神经痛和张口困难。 2头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈 头痛。 3恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。 中医病因病机 1、气滞血凝 肝为刚脏，其性上扬，藏血，主疏泄。若情志不遂，肝气 郁结，可致气滞血凝，结而成块，鼻菌由生。而且鼻菌多有衄血之症 ，系“肝移热于脑，则迫血妄行，而为鼻衄之症”（医林绳墨卷七 ）。 2、痰浊结聚 若肺经素有痰热，加上脾虚湿聚，复受外邪内侵，邪热相 蒸，炼液为痰，痰热交阻，停积鼻窍，促进了鼻菌的发展。 3、热毒织盛 相火寄居于胆，胆气上通于脑。胆失疏泄，郁结化火，上 蒸脑鼻，燔灼气血，腐蚀肌膜，则鼻菌迅速恶化。 n本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控 制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难 保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令 许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手 术、化疗在内的综合治疗方案。 n对于早期鼻腔癌，单用放疗也可收到较好效果。 但是，手术毕竟是切除病灶的重要手段，对综合 治疗具有积极意义。术式包括鼻侧切开、上颌骨 切除、颅面联合手术等，视具体情况而定。 治疗治疗 西医西医 （1）气血凝滞鼻窍 证候 涕或痰中带血经。肿物初起，凹凸不平，色暗红，脉络缠绕。伴胸闷胁痛，耳鸣。 舌质红，或有瘀点，紫斑，苔白或微黄，脉弦细、涩或缓。 治法 活血化瘀，行气散结 方药 会厌逐瘀汤：生地 赤芍 桃仁 红花 桔梗 玄参 柴胡 枳壳 甘草 一般情况下皆可选加三棱、莪术、水蛭、虻虫、环留行、丹皮、泽兰等；若肿瘤表面有 溃烂，覆有污物，加马勃、鱼腥草、冬瓜仁、地丁、土茯苓等。 （2）痰浊结聚鼻腔 证候 鼻塞，流脓血性涕，味臭，头痛头重，或面颊麻木疼痛。肿物不平滑，色较淡，鼻 内污秽浊涕较多，或有周围骨质破坏，伴胸闷不舒，体倦身重，胃纳差，或便溏薄。舌 质淡滞或暗红，舌体胖，有齿痕，苔白或黄腻，脉弦滑或濡缓。 治法 祛痰化浊，祛瘀散结 方药 清气化痰丸：半夏 南星 瓜蒌仁 杏仁 陈皮 枳实 茯苓 黄芩 （3）火毒困结鼻窍 证候 鼻塞甚，流污浊 脓血涕，腥臭，头面痛剧，面颊肿甚，突眼或视力减退，张口困 难，耳鸣耳聋。肿物暗红溃烂，易出血，颈有恶检。兼口苦咽干，渴而喜饮，心烦失眠 ，便秘尿赤。舌质红或红绛，少苔或黄燥，脉弦滑或弦数。 治法 泻火解毒，祛瘀散结 方药 龙胆泻肝汤：栀仁 黄芩 柴胡 生地 前仁 泽泻 当归尾 甘草 一般皆可加三棱、莪术、生牡蛎、穿山甲、水蛭、虻虫、土鳖；若热盛，加山豆根、黄 连、青黛；便秘者，加大黄，玄明粉；颈有恶核者，加半夏、南星；头痛者，加五灵脂 、全蝎。 中医中医 鼻咽癌 n鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）在我国 发病率较高，以广东、福建、台湾、广西 、湖南等地区更为多见。据国内统计，占 全身恶性肿瘤的12.427.9%，占耳鼻咽喉科 恶性肿瘤的60%。发病年龄在3050岁之间 ，男性多于女性。以鳞状细胞癌最为多见 。 n鼻咽癌的病因是多因素的，除遗传因素、 环境因素外，EB病毒感染可能是其病因。 n鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因位 置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早期缺 乏特征，为一般症状所掩盖而被忽略或误诊 。常见症状为： （一）鼻部症状：早期常于抽吸时有血性鼻涕 或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期可有 大量出血及鼻阻。 （二）耳部症状：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出 现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室积液 。晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳，可引起化 脓性中耳炎改变，分泌物常带血。 （三）颈淋巴结转移：常为患者最早发现的症 状，占40%。表现为无痛性肿块，多位于胸 锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后上颈上 深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴 结，质较硬，固定,边界不清 临床表现临床表现 （四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起 。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。 （五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯、 、颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视 力下降。也可侵犯、颅神经，引起神经性头痛，面部麻木， 下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第、颅神 经或交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、 声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征（Horner综合症） ：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。 （六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出 现相应症状。 （一）鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查必要时 可行纤维鼻咽镜检查，能早期发现癌肿原 发部位，可呈结节状，菜花状或溃疡状， 表现为粘膜充血、粗糙糜烂，鼻咽侧壁隆 起等 （二）脱落细胞学检查：由鼻咽部作组织刮 片或负压吸引分泌物，涂片检查癌细胞， 阳性率可达7090%。 （三）活组织检查：鼻咽部取活体组织病理 检查，如活检阴性，临床可疑者，应多次 活检。如原发灶不明，颈部有可疑之肿大 淋巴结，可行淋巴结穿刺或活检。 （四）X线摄片或CT扫描检查：可见鼻咽部 软组织影增厚或骨质破坏。 （五）血清学检查：血清中EB病毒抗体滴度 增高或EB病毒免疫荧光抗体测定法诊断 鼻咽癌阳性率达84%。 （六）鼻咽荧光素染色检查：以吖啶橙染色 ，在荧光显微镜下观察。 检查检查 1气血凝结 情志不遂，悲、怒、忧、思等七情的伤，以致肝气郁结，疏泄失常， 气机不宣。肝郁气逆，则气血滞留，瘀阻脉络，日久形成肿块。 2痰浊结聚 患者素有痰热，又长期受不洁空气、粉尘、化学气体的刺激，热毒蕴 肺，肺热煎炼津液而为痰，痰浊困结，阻塞经络而为癌肿；或因七情 所伤，肝郁气滞，肝气横逆伤脾，肝脾不和，脾胃升降失常，痰浊内 生，痰气互结而为癌肿。 3火毒困结 长期饮食不节，或常食发霉腐败有毒食物，以致脾胃受伤，热毒蕴积 体内，结聚而为癌肿；或因肝郁化火，郁火相凝，痰火互结；或肝胆 火旺，火毒循经上逆颃颡，火毒困结而致癌肿。 4正虚毒滞 禀赋不足，或因年老体弱，导致体内阴阳失调，机体不能适应外界的 各种刺激，不能防御六淫邪毒的侵袭，邪毒乘虚而入，客踞不去，滞 留而为癌肿。 中医病机 （一）放射击治疗：钴60、电子加速器等。一般未分化癌及低分化癌对 放射线较敏感，放射量一般为46周内予以5.57.0Gy肿瘤量，鳞 状上皮癌，量可稍高。 （二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者可用化学 药物治疗，主要有环磷酰胺，量为200毫克，静脉注射每天一次，10 15天为一疗程。也可用氮芥、氯化氮芥、噻替呱、5-氟脲嘧啶等 。近年采取联合用药，一般选用环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、争光霉素 及环磷酰胺、长春新硷、强的松三联方案，67日为一疗程，近年 亦有采取体外血液加温（43C）颈外动脉供血区灌注（热疗）以及 热疗联合化疗（热化疗）疗效颇佳，值得试用。 （三）手术治疗 适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病灶，分化高 而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌、级。一般认为上颌骨鼻 内翻进路综合效应较优。对于放疗后残留的颈淋巴结或复发性颈淋 巴结灶，如范围局限且活动好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。 治疗 西医 （1）气血凝结 主证：头痛较甚，跳痛或刺痛，耳内胀闷或耳鸣耳聋，鼻涕带血，全身或可出现胸胁胀痛 ，口苦口干，舌质红或暗红，或瘀暗紫斑，舌苔白或黄，脉弦细或涩缓。鼻咽肿块暗 红，或有血脉缠绕，触之易出血，颈部或有硬实肿块。 治法：行气活血，软坚散结，和肝养阴。 方药：丹栀逍遥散选加三棱、莪术、穿山甲、昆布、牡蛎等。 （2）痰浊结聚 主证：头痛头重，鼻塞涕血，全身或耳内胀闷。或痰多胸闷，体倦嗜睡，或见心悸，恶心 ，胃纳差，大便溏，舌质淡暗或淡红，舌体胖或有齿印，舌苔白或厚腻，脉弦滑或细 滑。鼻咽肿块色淡红或有分泌物附着，一般颈部多有肿块，肿块较大。 治法：祛痰浊、散结聚、和脾胃。 方药：清气化痰丸加鸡内金、党参、山慈菇等。 （3）火毒困结 主证：头痛剧烈，痰涕带血较多，污秽腥臭，耳鸣耳聋，或视蒙复视。全身可出现咳嗽痰 稠，心烦失眠，口干口苦，小便短赤，大便结，舌质红，脉弦滑或弦数。鼻咽癌肿溃 烂，或呈菜花状，或有颈部肿块硬实。 方药：柴胡清肝汤加白术、沙参、白茅根、鸡内金等。 （4）正虚毒滞 主证：鼻塞涕血、耳鸣耳聋、头痛眩晕。形体瘦弱，全身或可出现盗汗，五心烦热，腰痠 膝软等症状。舌红少苔，脉细。鼻咽部肿块隆起，色红或淡红，或血丝缠饶，或污脓 附着。颈部或可扪及恶核。 治法：调和营血，扶正祛邪 方药：和荣散坚丸。 鼻咽癌各型临床表现均为邪实正虚，但早期往往以邪实为主，晚期则以正虚为主，所以在 治疗过程中，或攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，应根据病情灵活施治。 中医 喉癌 n喉癌（carcinoma of larynx）发病率约占全 身肿瘤的15%，在耳鼻喉科领域中仅次于 鼻咽癌和鼻腔，鼻窦癌，居第三位。好发 年龄为5070岁。男性较女性多见，约为8 ：1，以东北、华北和华东地区发病率最高 。喉癌的发生病因不明，可能与过度长期 烟、酒、有害化学气体刺激有关。以鳞状 细胞癌最为多见，其次为基底细胞癌，腺 癌等。 按癌肿所在部位分成三个不同类型 （一）声门上型：位于喉室及其以上 的喉部各处，包括喉前庭、会厌 喉面，杓会厌皱襞，室带和喉室 等处。因淋巴血管丰富，发展快 ，淋巴结转移早，预后较差。 （二）声门型：局限于声带的癌肿， 以前中段较多，分化较好，发展 慢，由于淋巴管少，不易发生转 移。也可向上下、前后发展。 （三）声门下型：位于声带平面以下 部位的癌肿。癌肿可向前发展侵 犯甲状腺，向后到食管。此型发 展较声带癌快，而转移此声门上 癌较慢。 临床分型临床分型 1肺热郁蒸，痰热壅滞 患者素有痰热，复受外邪侵袭，内外邪热壅结于肺，火毒循经上炎， 蒸灼咽喉，痰热交结，壅结于咽喉而成肿块。 2脾胃热盛，火毒内困 由于饮食不节，长期嗜食烟酒，过食辛热炙煿、肥甘厚腻之品或由于 思虑过度，损伤脾胃，邪热上蒸，交结于咽喉，痞塞脉络，形成肿块 。若脾胃积热，湿浊不化，湿热交结，阻滞咽喉，亦可形成肿块。 3肝气郁结，气滞血凝 由于情志不遂，忧思恚怒，肝气郁结，气机不畅，气郁日久，气血凝 滞经络，结聚成块。 中医病机 喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状 为： （一）声音嘶哑：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重 。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。 （二）咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌 破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现 的症状。 （三）咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。 （四）呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。 （五）颈淋巴结转移：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到 对侧。 （六）喉镜检查：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐 渐在声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带 运动受限或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的 邻近组织，并有颈部淋巴结转移。 临床表现临床表现 n早期诊断很重要。凡是40岁以上的男性，如有声音 嘶哑，经3周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部 。间接或直达喉镜检查有以上阳性发现时，应作活 检以明确诊断。也可用卷棉子或毛刷等，由喉部采 取脱落细胞作图片检查癌细胞。 n喉正侧位X线及CT断层片可了解癌的部位及范围。 早期喉癌应与声带息肉、乳头状瘤及结核等相鉴别。 诊断诊断 1、手术治疗 多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利 用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括喉裂开声 带切除术，垂直半喉切除术，水平半喉切除术，3/4喉切除术，喉次全 切除术及喉全切除术等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘 0.5cm处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静 脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织， 施行各种发音重建术。 2、放射治疗 对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到82%98%的5年 治愈率，且可保留发音功能，故期声带癌常用放射治疗。对于手术 后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。 3、化学治疗 可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。 4、其他疗法 早期声带癌也可行激光治疗。 治疗治疗 西医西医 （1）肺热郁蒸，痰热阻滞 主证：咽喉堵塞感，咽喉微痛不适，或声嘶，咳嗽痰多，或痰中带血丝