头痛的针刀治疗探讨课件

* * 1 1 单击此处编辑母版副标题样式 单击此处编辑母版标题 样式 头痛的针刀治疗探讨 n柳百智 n头、颈部疼痛是临床上比较多见 的一种症状，其病因比较复杂， 既有局部软组织损伤引起的，又 有皮神经卡压引起的，既有局部 的病变引起的，又有远部疾病放 射过来的。 解剖学基础与颈源性头痛的关 系 1 n高位颈神经包括第颈神经 ，与头痛关系密切。原来一直认 为第颈神经为运动神经，不含 有感觉纤维。近年来的研究发现 第颈神经在寰椎后弓上方发出 第颈神经后支，分布到头后直 肌，头上下斜肌，该神经后支内 含有丰富的感觉神经纤维。 解剖学基础与颈源性头痛的关 系 2 n高位颈神经包括第颈神经 ，与头痛关系密切。原来一直认 为第颈神经为运动神经，不含 有感觉纤维。近年来的研究发现 第颈神经在寰椎后弓上方发出 第颈神经后支，分布到头后直 肌，头上下斜肌，该神经后支内 含有丰富的感觉神经纤维。 解剖学基础与颈源性头痛的关 系 3 n第2颈神经从椎板间隙中出来， 其后支分出内侧支、外侧支、上 交通支、下交通支和头下斜肌支 。内侧支与来自第3颈神经的纤 维共同组成枕大神经、枕小神经 和耳大神经，这些神经是传导颈 源性头痛的主要神经。外侧支分 布到头最长肌、头夹肌和头半棘 肌。 解剖学基础与颈源性头痛的关 系 5 n来自嗅神经、面神经、舌咽神经 、迷走神经和三叉神经传入支的 终末纤维与第13颈神经后根传 入纤维在颈髓12后角内联系。 这些颈神经的感觉范围可向前延 伸到前额部、眶下部，受卡压或 炎症刺激时可出现牵涉性头部疼 痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉 改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾 病的表现。 解剖学基础与颈源性头痛的关 系 6 n 第、2、3颈神经离开椎管后 大部分路径在柔软的肌肉组织内 ，软组织的炎症、缺血、损伤、 压迫甚至不适当的按摩都会影响 神经的功能，引发颈源性头痛。 n头颈部触诊的主要目的是寻找压 痛点 1头部触诊 n一手固定头部，另一手的指腹由 前向后，由左至右依次触摸头皮 各层的活动度，局部有无虚肿、 有无压痛。头皮各层软组织粘连 时，其活动度减小。皮下组织、 帽状腱膜等软组织肿胀时，检查 者手下有松软(虚肿)感。颅外软 组织对疼痛均较敏感，局部病变 时，压痛明显。 n例如，各种原因致使颅外血管内 腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在 血管受损部位可有压痛，其中以 颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最 为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕 肌、颞肌等受损时，局部亦有明 显压痛。 n颅外神经穿行部位的病变对神经 的卡压，局部可有压痛并向神经 支配区域放射，如额部的滑车上 神经、眶上神经，颞部的耳颞神 经，顶枕部的枕大神经、枕小神 经和耳大神经等。 n例如，各种原因致使颅外血管内 腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在 血管受损部位可有压痛，其中以 颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最 为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕 肌、颞肌等受损时，局部亦有明 显压痛。 n颅外神经穿行部位的病变对神经 的卡压，局部可有压痛并向神经 支配区域放射，如额部的滑车上 神经、眶上神经，颞部的耳颞神 经，顶枕部的枕大神经、枕小神 经和耳大神经等。 n2颈项部触诊注意从以下几个 部位进行 n（1）棘突：嘱患者取坐位，使 颈部略前屈，检查者用左手掌托 住患者的前额部，用右手拇指先 触到C2棘突作定位。因为C2棘 突较大，容易触得清楚，且定位 准确。然后按顺序向下触摸，C3 5棘突比较小，不易触摸清楚 。C67棘突和T1棘突比较大， 则容易触清。C24棘突常呈分 叉状， n当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时， 则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体 结核、骨折及脱位时则有深压痛。对 于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜 用力过重。触摸时注意检查棘突是否 偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是 在两侧，并由轻而重测定压痛点是位 于浅层还是位于深部，一般浅压痛多 为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的 疾患。 n（2）棘突间 见于棘间韧带损 伤，可能为扭伤或“落枕”。颈、 胸椎棘间有压痛性硬结或索状物 见于项韧带钙化，或为吻性棘突 存在。 n（3）棘突旁 与腰椎不同，此处 受压者是肌肉而不是神经根，故 定位意义远不如腰椎，但有时可 发现阳性反应物及软组织痉挛， 见于肌肉筋膜损伤、慢性炎症等 ；局部压痛同时向同侧上肢有放 射痛，可见于颈椎病。 n（4）横突及横突间 两者均有重 要意义。患者取坐位或卧位，由 锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压 横突尖前侧及后侧，同时触压横 突间，由横突前结节到横突后结 节之间有很多肌肉附着，又为脊 神经后支的支配区，两者结合定 位意义更大。 n如为关节突移位（棘突必伴随移 位)，则压痛点多在横突尖及横突 间后侧，临床表现为脊神经后支 支配区颈项疼痛；如为椎体后 外缘增生，椎间盘侧后突出，则 以前侧压痛明显，多发生于C6、 C7，并多向肩臂腋部乃至手部放 射。 n（5）颈椎间盘 医者以示指沿 胸锁乳突肌前缘与气管间隙的深 处压迫颈椎管前侧，使颈椎间盘 的纤维环前部受压。如出现弥散 性疼痛，并向肩部、肩胛、耳后 及颞部放射，对颈椎病、颈椎间 盘突出有诊断价值。 n（6）颈椎椎体前方 用示指和中 指在胸锁乳突肌和颈动脉鞘内侧 将甲状腺、气管及食管推过中线 ，即可触及颈椎椎体和椎间盘的 前部，如有明显压痛，提示该部 可能有损伤或病变。 n（7）前斜角肌 患者头向健侧并 稍侧屈，深吸气后闭气，医者以 示指中指在其锁骨上沿胸锁乳突 肌外缘向内上方压迫，可扪及前 斜角肌下端，轻轻触压以了解该 肌硬度及是否有压痛，由颈肋及 颈椎病等引起的前斜角肌综合征 ，可出现放射性压痛，颈心综合 征者左前斜角肌多有明显压痛， 并向腋部及胸前放射。 n该肌起于C36横突前结节，斜 行向下止于第1肋骨上缘的斜角 肌结节，臂丛神经与锁骨下动脉 在其后方，该肌虽然不大，但受 C38六个神经支配，临床上C2 7任何一节颈椎有病，均可能 使前斜角肌受累，故颈椎病出现 前斜角肌综合征十分多见。 n8）锁骨上窝 位于锁骨上方及肩 关节内侧凹陷处，其下臂丛神经 受压可出现疼痛，临床如有前斜 角肌压痛，此处几乎都有压痛， 但此处压痛不一定有前斜角肌压 痛。 n（9）枕神经压痛点(相当于风池 穴) 枕大神经位于乳突与枢椎棘 突之联线中点凹陷处，枕小神经 则在乳突后下方的胸锁乳突肌后 缘处。高位颈椎病特别是寰枢病 变最易出现枕神经压痛。 n枕大及枕小神经均来自C2、C3神经 根，寰枢椎移位易造成该神经挤压。 枕大神经来自C2、C3后支，支配头 最长肌、夹肌、棘肌等颈枕部肌群， 是3l对脊神经中最大最长者，通过颈 枕部皮下，粗大而明显，受压迫机会 最多。有人研究证明，枕神经受挤压 是颈椎病引起头痛的主要病理学基础 ，其主要原发病是寰枢椎移位。 n（10）椎动脉点 位于乳突尖和 枢椎棘突联线中外13处的下方 及胸锁乳突肌后缘的后方，在枕 神经之外。此点深处是寰椎与枢 椎之间的一小段椎动脉，其前是 寰枢关节，其后是软组织，故能 被触压。椎动脉型颈椎病及椎动 脉综合征，此处多有压痛或异常 感觉。手法推拿如用力过猛，可 诱发眩晕，故此处不宜过重按压 。 n11）乳突后缘 压痛见于胸锁乳 突肌和最长肌肌腱炎。 n （12）肩胛上切迹 此处压痛， 且放射到肩胛背部，可见于肩胛 上神经卡压综合征。 n13）颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到 ，触诊时让患者取坐位，头向检查侧 倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方 ，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用 力深压，触及锁骨下动脉的搏动后， 再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途 寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后， 或压在此动脉之上引起颈部疼痛和放 射性痛较常见的有两种原因， n13）颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到 ，触诊时让患者取坐位，头向检查侧 倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方 ，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用 力深压，触及锁骨下动脉的搏动后， 再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途 寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后， 或压在此动脉之上引起颈部疼痛和放 射性痛较常见的有两种原因， n一种是颈部肌肉、韧带附着部位 的劳损和捩伤，其压痛点即在这 些组织的附着部位，同时可有向 上背部、肩部及上肢的放射痛， 有人认为放射的距离一般不太远 ，很少到达前臂及手部； n另一类即神经根型颈椎病，可能 是Luschka关节及关节突关节的 退变、增生及错位以致直接刺激 颈神经根所致，其放射距离较远 ，可到达手部，并常伴有麻木感 检查时有不同程度的上肢感觉障 碍，肌肉萎缩、肌力减退和腱反 射减弱。这类症状和体征由于颈 椎病发生的平面不同而有差别。 头痛的分型 n1、前额区疼痛 n2、巅顶区疼痛 n3、颞区疼痛 n4、枕后区疼痛 n5、全头弥漫性疼痛 前额区疼痛 n（一）临床特征 n前额疼痛以眶部、前额部胀痛、钝痛 为主，有时有麻木痛，呈弥漫性，局 部软组织损伤、远端疾病放射，还有 眼、耳疾病均可引起前额区疼痛，皱 眉肌是前额区的主要肌肉，损伤时痛 点比较明确，远端放射痛主要以隐痛 为主，呈阵发性。 n眼、鼻疾病不属针刀治疗范畴，但要 注意鉴别诊断，临床上可有相应脏器 的病变。 n（二）诊断思路 n前额痛首先排除眼、鼻疾病以后，重 点寻找颈部的敏感压痛点，项韧带损 伤常位于项韧带上。颞下颌关节紊乱 综合征疼痛可放射至额部，以双侧耳 部和嚼肌区压痛最为常见。环枢关节 半脱位压迫第二颈髓处的脊髓束，刺 激三叉神经脊髓束，可引起前额、眼 眶 太阳穴疼痛，痛点位于后枕部。 椎动脉型颈椎病可表现为头部各个部 位的疼痛。 n1、局部软组织损伤：皱眉肌损 伤。 n2、远端疾病：项韧带损伤、颞 下颌关节紊乱综合征、环枕关节 半脱位、环枢关节半脱位、椎动 脉型及交感神经型颈椎病。 巅顶区疼痛 n（一）临床特征 n头顶部疼痛疼痛根据原因可分为 颅内损伤和颅外损伤，颅内损伤 不属针刀治疗范围，颅外损伤疼 痛可由局部软组织损伤、远端疾 病放射引起。头顶部疼痛以胀痛 、刺痛为多见，患者常有压迫感 。 n临床中单纯头顶部疼痛的情况较 少，多伴有后枕部疼痛或不适， 此为枕部疾病引起。局部损伤多 为头部浅表损伤后，在组织修复 中发生瘢痕化挛缩，如帽状筋膜 挛缩 n其痛点比较固定。 n高血压病、五官疾病、外伤血肿 及脑部占位性病变均可引起头顶 部疼痛，只做鉴别诊断，不属针 刀治疗范围。 n（二）诊断思路 n首先排除高血压病、五官疾病、 外伤血肿及脑部占位性病变，重 点考虑局部软组织损伤疼痛。 n1、局部软组织损伤：帽状筋膜 挛缩 n2、远端疾病：枕大神经卡压症 、头夹肌损伤、项韧带损伤、椎 动脉型、交感神经型颈椎病 颞区疼痛 n一）临床特征 n颞区疼痛常呈阵发性跳痛与胀痛 ，患者精神紧张、情绪激动、劳 累后加重。有些患者一侧头痛剧 烈，呈撕裂样，难以忍受。根据 原因多考虑局部软组织损伤和远 端疾病放射疼痛。 n局部软组织损伤痛点多在局部， 颞肌损伤痛点在颞部，皱眉肌压 迫滑车上神经可诱发偏头痛发作 ，痛点在皱眉肌上。 n远端疾病放射疼痛颞区痛点模糊，在 原发病部位可找到敏感压痛点。颞区 疼痛常见疾病为项筋膜挛缩综合征， 椎旁软组织筋膜附着处有明显压痛。 寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症 、纤维化、瘢痕、挛缩，使寰枕间隙 狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神 经等重要结构，引起枕颞部疼痛，并 伴有头晕等症状，寰枕筋膜挛缩症的 压痛点多在枕下凹。 n肩胛提肌起点损伤、胸锁乳突肌 起点损伤、最长肌起点损伤，均 可引起颞区疼痛，压痛点在相应 的肌肉附着点处。交感型颈椎病 ，椎动脉型颈椎病也可引起颞区 疼痛，压痛点多在颈部。 n诊断思路 n1、局部软组织损伤疼痛：颞肌 损伤 n2、远端疾病放射疼痛：项筋膜 挛缩、枕小神经卡压综合征、肩 胛提肌损伤、胸锁乳突肌起点损 伤、最长肌止点损伤、交感型颈 椎病、椎动脉型颈椎病。 枕后区疼痛 n（一）临床特征 n后枕部疼痛在临床中多见，表现 为顽固性胀痛或麻痛，疼痛部位 多固定不移，服用消炎止痛药物 可暂时缓解，患者多长期服药。 低头过久、劳累、生气均可诱发 疼痛或使疼痛加重。 n（二）诊断思路 n1、局部神经卡压：枕下神经卡压综 合征、枕大神经卡压综合征、枕小神 经卡压综合征、耳大经卡压综合征。 n2、局部软组织损伤：椎枕肌损伤、 斜方肌颈段损伤、头半棘肌损伤 n3、远端疾病放射：项韧带上端损伤 、项筋膜挛缩综合征 全头弥漫性疼痛 n全头弥漫性疼痛：可见于颅内或 全身性的急性感染。如颅内占位 性病变脑出血、脑梗塞、脑肿瘤 、颅内感染，如急性化脓性脑膜 炎、结核性脑膜炎等。颈椎病变 也可以引起全头痛。 n颅内或全身性的急性感染，其头 痛较为剧烈，与发热同时出现， 头痛随感染的好转而缓解。其中 流行性脑脊髓膜炎和蛛网膜下腔 出血多伴有颈部疼痛、颈项强直 。全身感染性疾病如流感、伤寒 、疟疾、败血症等，也会出现全 头疼痛。由急性感染引起的头痛 也呈搏动性。 n结核性脑膜炎起病缓慢，多见于儿童 与青年，起病多有为时2-3小时的结核 中毒症状，可表现低热、盗汗、食欲 不振、消瘦、睡眠不佳等，起病为主 时以全头痛，头痛的程度较大，有的 头痛剧烈伴恶心、呕吐。儿童有