慢性非传染性疾病流行病学课件

慢性非传染性疾病流行病学 内容提要： n1、概述 n2、主要研究内容 n3、主要研究方法 n4、社区慢性非传染性疾病防治展望 一、概念 ： 慢性非传染性疾病（noncommunicable disease, NCD）指以生活方式和环境危险因素为主引起的以肿 瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患为主 的一组疾病。 p有些非传染性疾病可以突然发生，病程很短，不属于 慢性非传染性疾病的范畴，如自杀、车祸、中暑等 p某些NCD的发生可能与传染因子有关或由慢性传染性 疾病演变而成 第一节 概述 1、 我国目前NCD 主要研究领域 1肿瘤流行病学 指恶性肿瘤，主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管 癌等 2心脑血管病流行病学 主要包括脑血管意外、冠心病、高血压、风心 病等 二、研究范围与任务 3慢性肺疾患流行病学 主要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、 肺气肿、肺心病等 4精神疾病流行病学 主要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精 神病、反应性精神病、老年痴呆症等 1、我国目前NCD 主要研究领域 5糖尿病流行病学 包括胰岛素依赖型糖尿病（1型）、非胰岛素依赖 型糖尿病（2型） 6其他 如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、 出生缺陷的流行病学等 二、研究范围与任务 研究这类疾病的分布及其变化 揭示危险因素及其引起疾病发生的机制 提出并评价预防策略和三级预防措施 2、NCD流行病学的研究任务 （一）世界范围流行概况： 1. 疾病谱： 2. 危险因素 不良生活习惯、职业暴露、环境污染 、营养不良、多种病原体感染有关。 三、 国内外流行概况 （一）世界上流行概况 NCD在世界上的分布流行模式： 发达国家模式 发展中国家模式 三、 国内外流行概况 疾病谱疾病谱 危险因危险因 素素 主要区别 全球人口最富裕20%和最贫穷20%中的死亡分布 （1990年估计数） 2001年我国死因顺位 损伤和中毒损伤和中毒5 心血管疾病呼吸系病4 肿瘤心脏病3 脑血管病脑血管病2 呼吸系病肿瘤1 农村城市顺位 资料来源：全国卫生统计年报资料 2001年我国城市居民死因构成 2001年我国农村居民死因构成 发达国家 主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯、 职业暴露、环境污染等有关 发展中国家 常见NCD除这些因素外，还和营养不良、多 种病原体感染有关 三、 国内外流行概况 （一）世界上流行概况 （二）我国流行概况 在NCD的发病与流行方面3个特点 1NCD在总死亡中占绝大部分 2001年36个城市的前10位死 因中，除第5位的损伤和中毒外 ，其余的9类疾病均为NCD，占 全死因的86.13%。 2发病人数多，发病增长速度较快 高血压现患人数达1亿以上 慢性阻塞性肺疾患患者2 000万 糖尿病患者4 000万 每年新发病例：肿瘤160万，脑卒中 150万，冠心病75万 3主要危险因素的暴露水平不断提高 n吸烟率升高 n食物结构改变 n体力活动减少 n肥胖 n城市化趋向 n老龄化 （三） 、研究的重要性与必要性 1NCD是重要的公共卫生问题 2NCD是丧失劳动能力、影响居民生活 质量、造成残疾的重要原因 3造成重大的社会经济负担 4在发展中国家NCD发病的上升趋势未 得到有效遏止 1990及1998年医疗费用情况 占GDP比例 及人均费用 1990 1998 占GDP比例 4.01% 4.75% 人均卫生总费用 66元 303元 支出比例 (%) 1990 1998 政府 24.09 15.60 社会 37.95 26.60 个人 37.60 57.89 分布 病因 预防策略和措施 防治效果评价 第二节 主要研究内容 （一）主要的危险因素 1吸烟 ； 2饮酒 ； 3膳食因素和肥胖 ； 4缺少体力活动 ； 5病原体感染 ； 6遗传与基因因素 第二节 主要研究内容 一、 病因研究 是NCD流行病学的基础工作，和重要内容 1.吸烟 吸烟可以引起很多NCD，如心脑血管病；肺 癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、 咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患，甚至 新生儿低体重等 2000年 全世界吸烟引起约490万人死亡，占 总死亡的8.8% （一）主要的危险因素 与多种疾病呈剂量反应关系 与很多危险因素有交互作用交互作用， 而且往往呈协同作用，如与饮酒、家属史 、病毒感染、p53基因等 戒烟与发病呈负相关，戒烟可使吸烟有 关的疾病发病率、死亡率下降 1.吸烟 （一）主要的危险因素 2饮酒 过度饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管 疾病有关 3膳食因素和肥胖 主要有脂类、维生素与纤维素 4缺少体力活动 5病原体感染 如病毒感染与肿瘤 6遗传与基因因素 几乎所有NCD的发病均有遗传 因素的参与 （一）主要的危险因素 NCD的发生与流行往往是多个危险因素综 合作用的结果 多个因素的作用，常常不是各个单个因素作 用的简单相加 作用模式比较复杂：不同的疾病不同，不同 的群体不同 研究多个危险因素之间的交互作用、协同作 用与方式十分重要 （二）多种危险因素的综合作用的研究 二 预防策略与措施研究 双向预防策略 全人群策略 高危人群策略 预防措施 公共卫生措施 临床措施 （一）全人群策略 政府制定相应的卫生政策，通过 健康促进、健康教育和社区干预 等方法，在全人群中控制主要的 危险因素，预防和减少疾病的发 生与流行：属于一级预防 （二）高危人群策略 针对高危人群特点及有关疾病特点 v实施主要危险因素的干预和监测， 进行人群筛检，早期发现病人 v对患者实行规范化治疗和康复指导 ，提高痊愈率，减少并发症和伤残 NCD预防和控制的效果需要进行评 价，尤其是卫生经济学的评价，以 了解实施的策略与措施是否正确， 是否可行，是否有效益 三 防制效果的评价 主要是卫生经济学评价 1.成本效用分析(cost-utility analysis)： 2.成本效益分析(cost-benefit analysis)： 第三节 主要研究方法 一、经典流行病学研究方法 （一）描述性研究 （二）分析性研究 （三）实验性研究 二、行为流行病学研究方法 三、卫生经济学研究方法 四、人类基因组流行病学研究方法 一、经典流行病学研究方法 （一）描述性研究 病例报告、个案调查、爆发与流行的调查，现 况研究 疾病筛检 疾病监测如疾病登记、疾病统计分析与报告等 （二）分析性研究 为最常用的方法，如队列研究 分组不吸烟人数 （%） 吸烟人数计 男 肺癌病人2（0.3）647649 非癌症病人27(4.2)622649 女 肺癌病人19(31.7)4160 非癌症病人32(53.3)2860 肺癌与非癌症病人中吸烟比例及OR值 OR 14.04 2.47 ：OR=14.0, P0.01; :OR=2.5, P0.02 (Doll和Hill，1950) 各年龄组肺癌死亡率（ /千人年）与吸烟量的关系 年龄(岁)不吸烟 每 日 吸 烟 量 114支1524支25支 35440.050.070.000.11 45540.000.310.620.75 55640.000.482.313.88 65740.002.695.166.48 751.112.687.2716.33 合计0.070.57 (8.1) *1.39(19.9)*2.27(32.4)* *( )内为RR值 （Doll和Hill，1964） 用于最终判定病因 评价消除病因措施的效果 Ast历时10年应用氟化纳预防龋 病的人群干预性研究是个范例 （三）实验性研究 二、行为流行病学研究方法 （一）行为流行病学的概念 行为流行病学（behavioral epidemiology） 是应用流行病学方法研究人群中行为和疾病 与健康的关系及其影响因素，并进行行为干 预，以减少疾病发生、增进健康的学科。 （二）行为流行病学主要研究 1引起疾病发生和影响健康状态的行为因素 ； 2这些行为因素在人群中的分布和影响分布 的决定因素； 3维持健康行为和减少危险行为的干预措施 及其效果评价。 4行为干预 首先应确定需要干预的行为因素 然后制定严密的研究设计或实施计划 干预措施包括政府立法、媒体宣传、 单位教育、学校引导、家庭劝告等 山东威海市1997年开始了吸烟行为干预项目 ，经过2年，15-69岁人群的吸烟率由当年的 26.93%降至1999年的23.10%（P0.01） 行为干预是行为流行病学研究的主要内容 三、卫生经济学研究方法 1、卫生经济学（health economics）的概念 应用经济学理论和方法，阐明和解决卫生服务中与经济 有关的问题 2、卫生经济学研究内容 （1）宏观经济政策对卫生事业的影响 （2）卫生筹资、利用和费用控制 （3）卫生经济学评价 ： p 卫生资源如何优化配置？ p 如何发挥其最大的社会效益与经济效益？ p 各种干预措施的社会效益和经济效益？ 3、卫生经济学评价的几个概念： 1）成本（cost）； 2）直接成本（direct cost） ； 3）间接成本（indirect cost）； 4）效果（effectiveness） ； 5）效益（benefif） ； 6）效用（utility） （1）成本（cost） 耗费公共和私人的全部人力资源和物质资源 （2）效果（effectiveness） 卫生服务产出的一切结果，包括可以用各种指 标表示的结果 保护率，抗体阳转率 干预研究中降低的发病率或死亡率、危险因素 暴露率，提高的知晓率 临床试验中的治愈率、好转率、症状或体征消 失率，降低的致残率、不良反应率 （3）效益（benefit） 用货币表示的卫生服务产出的有用结果 （4）效用（utility） 人们对不同健康水平和生活能力的满意 程度。可以用生命或生活质量指标的变 化来表示，如质量调整寿命年（QALY） 和伤残调整寿命年（DALY） 成本效果分析 （cost-effectiveness analysis） 成本效用分析（cost-utility analysis） 成本效益分析 （cost-benefit analysis） 4、卫生经济学评价的主要方法 应用健康水平的指标，分析和评价卫生服务规 划或措施（项目）的成本和效果。健康水平指 标，常用的有: 质量调整寿命年（quality adjusted life years, QALY） 伤残调整寿命年（disability adjusted life years, DALY） 成本效用分析 1996年天津慢性病项目由于减少脑卒中和冠心病发病而增加的QALY计算简表 序 号 内 容 脑卒中 冠心病 合计 男女 男女 市区居民调整的期望寿命 12.3512.93 12.7012.29- 患者调整的期望寿命 4.835.63 6.288.42- QALY效用值0.710.68 0.770.66- 患者的QALYa 3.433.83 4.845.44- 每避免一例发病增加 QALYb 8.929.1 7.866.85- 避免的发病例数 248128 4221439 由于避免发病增加的 QALY的总数c 2 2121 165 3301443 851 每避免一例发病增加的贴 现生命年d 7.527.3 6.424.05- 增加的贴现生命年e 1 865934 270853 154 1996年天津慢性病项目成本-效用分析 内容 经费（元） 项目粗成本3 798 524 项目额外支出2 743 980 项目总的资金收益4 213 356 项目净成本2 329 148 增加的QALY3 851 成本（元）/QALY605 NCD研究中常用 效益成本比率（benefit-cost ratio）法 即卫生服务效益现值总额（B）与成本 现值总额（C）之比（B/C） 成本效益分析 四、人类基因组流行病学研究方法 （一）人类基因组流行病学的概念 人类基因组流行病学(1998年提出 human genome epidemiology, HuGE)是应用流行 病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人 群为基础的研究，评价基因组信息（基因或基 因变异及其相应编码的产物）对人群健康和疾 病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流 行病学交叉的前沿领域。 人类基因组计划 (human genome project, HGP) n 是现代遗传流行病学和分子流行病学 发展的结果, 也符合流行病学自身发展的 需要。因为，NCD已成为威胁人们健康 和生命的主要问题。然而，这些疾病的 防制需要基因组信息、疾病相关的基因 及其变异在人群中分布的研究结果。因 此，HuGE是流行病学自身发展的一个更 高阶段，是适应现阶段人类疾病防制与 增进健康更高层次的需求而产生。 （二）人类基因组流行病学研究方法 宏观与微观相结合 既包括流行病学的现场研究 ，又包括基因组信息研究的实 验室方法 1基因组信息标志 n多态性（restricted fragment length polymorphism ,RFLP）表示基因多态性标志最早用 限制性酶切片段长度，但此类标志在基因组中分布的 数量较少，所包含的多态性信息也相对较低。 n微卫星（micro satellite, MS）技术，又称短串联重 复序列(short tandem repeat, STR) n单个碱基多态性（single nucleotide polymorphism, SNP），可检出单个碱基的变化， 因此包含的基因组信息更为精细。 目前，SNP已成为研究基因组多样性和识别、定位疾病 相关基因的一种新的多态性标志。 2.核酸操作技术 n DNA 和RNA 的提取、分离、扩增、克隆 、鉴定及突变分析、测序分析等。其中应用最 多、最为广泛的是PCR技术和突变分析。 n近年来新发展起来的DNA芯片或DNA列阵（ DNA chip or DNA array）技术，使大样本 、多基因位点的筛检更加简便、快速。HuGE 研究基因组信息的快捷方法是将芯片技术与 SNP标志相结合，从而可以实现大范围、多基 因组信息的快速检测。 3.蛋白质技术 n 蛋白质是遗传信息（基因组信息）的表 达产物和功能载体，基因的功能依赖于 其翻译的产物蛋白质来完成。 n应用蛋白质技术可以分析基因组信息的 多样性，功能基因组学将深入地探讨基 因与蛋白质的相互关系以及蛋白质作用 的分子机理。 4.细胞技术 n 某些基因组信息的变化，可导致编 码蛋白表达的异常，进而影响细胞的正 常生长和分化。因而，通过细胞水平的 研究可以反映基因组信息细胞水平的改 变，有助于在细胞水平阐明病因机制。 5.染色体技术 n 染色体局部基因信息的研究，可以 反映特异性染色体基因信息与疾病或健 康的关联。 （三）应用HuGE研究主要应用定量的方法研究基因和基 因变异在不同人群中的分布频率及其与疾病或健康的关联状况 ；探讨基因与环境的相互作用、基因-基因的相互作用；从基 因、分子水平，结合特定的人群分布探讨疾病的致病机制与流 行规律。因此，在 NCD的流行病学研究方面，有广泛的应用 价值。 1评估不同人群中NCD相关的某种或某些基因变异 的分布情况 2分析某些基因变异对不同人群中NCD发生的危险 性并评估其程度 3评估不同人群中基因-基因，基因-环境等相互作 用及其与NCD发生的关系 4在不同人群中开展NCD基因组信息标志检测试验 的实用性、可靠性及影响因素的研究 （三）人类基因组流行病学研究的应用 1评估不同人群中NCD相关的某种或 某些基因变异的分布情况，包括突变率 、突变模式及其与遗传的关系等等。 n 在此基础上，进一步确定不同人群 中基因变异与NCD的关联。美国已在具 有代表性人群中进行了一些NCD的基因 变异的调查。 2分析某些基因变异对不同人群中NCD 发生的危险性并评估其程度。 n 在了解人群基因分布的基础上，一 些学者采用以人群为基础的病例-对照研 究探讨了MTHFR等位基因变异在脊柱裂 病因中的作用；利用人群为基础的肿瘤 登记资料，评估了人群中携带BRCA1基 因突变者患乳腺癌的危险性大小。 3评估不同人群中基因-基因，基因-环境等相 互作用及其与NCD发生的关系。 由于NCD的发生有很多的影响因素：宿主的 、遗传的、基因的、社会的与自然环境