股骨粗隆间骨折的治疗课件_1

Company LOGO 股骨转子间骨折的治疗 抚州市第一人民医院 雷 荣 福 1 概述 转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓 内髓外外固定关节置换等等，然而没有统一的标准来 指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争 议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜 欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病 例也并不少见。 与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄 人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且 他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率 正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间 骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致 时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨 干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆 平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见， 这是有过教训的。 2 相关解剖 3 髋部骨小梁图 4 髋部骨小梁分级图 5 骨折分型 Evans 6 骨折分型 AO分型 7 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用 的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型 又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心 是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅 在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应 力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大 的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管 经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向 负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单 的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了 解预后。 8 治疗 转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活 动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股 骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治 疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多 ，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓 等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动 ，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固 定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不 能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以 及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。 9 保守治疗 转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走 的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。 Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行 走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用 更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常 解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置， 希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将 来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用 止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用 胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避 免髋内翻或短缩畸形。维持牵引812周，骨折完全愈合 前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。 10 手术治疗 Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量 、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科 医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗 计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复 位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳 定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或 股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨 折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是 否复杂，均应首先试行闭合复位。复位时应用牵引床进行牵引。根据 骨折类型，患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位。对于严重粉碎骨 折，特别是小转子明显移位者，需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。如 调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在，则应考虑：切开解剖复位 ，应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位。 近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固 定物分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板、 DHS、DCS等；另一类是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针、 Gamma钉、PFN等。 11 滑动加压髋螺钉系统内固定 二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转 子间骨折的加压固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获 得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉顶端距 软骨下骨应在0.51cm以内。髋拉力螺钉套筒与侧方钢 板的最佳角度一直存在争议。许多作者认为，钢板角度为 150时最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力 骨小梁更为平行，理论上讲，此时螺钉于套筒更易滑移， 也降低了内植物因折弯而断裂的机率。但临床上135的髋 加压滑动螺钉与150的在加压能力方面并未发现有明显区 别，实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极 为罕见。150拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方 ，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，这样会造成螺 钉切割股骨头脱出的几率增加。而135的装置安放容易， 且临床效果与150的类似，因此应用更为广泛。更大角度 的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远 端的病人。临床上常用的135的髋加压滑动螺钉尽管加压 螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论，但均同意应位于 股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头颈的前上部为骨质 最差的部位。 12 DHS主要特点 1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松 的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避 免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传 导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌 紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗 的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽， 侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动 ，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或 下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退， 使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈 合。 13 DHS不能用于反转子间骨折 14 病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内 固定 15 16 病例2 女性，88岁 17 18 19 DCS的优点 ：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术 操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，适合股骨 近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；DCS 类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然 后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形， 且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固； DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定， 增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从 而降低术后并发症发生率；DCS近端带有的2个松质骨 钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有 效地控制股骨近骨折端的旋转。 20 DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折 21 病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 22 23 24 病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下 25 26 27 股骨头-髓腔髓内针 主要有Gamma钉、PFN、Unioex钉等，其 特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈 。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可 使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转 畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端 干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定 ，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内 固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔 髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别 是粉碎、不稳定型的首选固定方法。 28 29 股骨头-髓腔髓内针病例 30 股骨头-髓腔髓内针病例 31 人工关节置换术 转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度 较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要 求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这 一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节 炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生 转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而 不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在 他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间 骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并 有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置 换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败 及病理性骨折是一种有效的补救方法。 32 女性患者，82岁，转子间骨折 33 34 35 36 转子间骨折的手术方式有很多种，这里介绍的只是临床上 应用最广的几种，但具体临床上应该怎样选择固定方法呢 ？积水潭医院推荐骨折：选择不同的内固定方法，除 根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因 素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严 重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO 分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳 定但有严重之骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2， A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。创伤骨科学（第三 版）介绍：稳定的骨折，任何可以维持愈合期力线稳定 的内固定装置都可以使用。对于反向斜行骨折伴有转子下 骨折，习惯于开放式植入手术技巧的医生来说，DCS和95 度切割钢板是理想的选择，但在反向斜行骨折（伴有骨折 片间隙）的尸体模型中，用髓内髋螺钉固定的标本比用95 度或135度滑动螺钉钢板固定的标本明显有更强的硬度和 强度。 37 外固定支架 毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤 最小、失血量最少、最为安全的一种手术 ，但是，外固定支架的