肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识课件

肾上腺素能受体阻滞剂在心血 管疾病应用专家共识 肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）自20世 纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个 领域，尤其心血管疾病的防治，其主要发明 者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖。在心 力衰竭（HF）、高血压、冠心病、心律失常 、心肌病等的处理中阻滞剂均可发挥极其 重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病 药物之一。 定义 阻滞剂选择性的结合肾上腺素能受体，竞 争性、可逆性拮抗肾上腺素能刺激物对各 器官的作用。人体交感神经活性主要由1 和2受体介导，不同组织和脏器内1和2 受体分布不一。由抑制交感神经紧张活动 和各组织受体兴奋的反应，可解释阻滞 剂的药理作用。所以，阻滞剂对静息时心 率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经 激活如运动或应激时，可显著减慢心率和 降低心脏收缩力。 阻滞剂在心力衰竭的应用 阻滞剂在高血压的应用 阻滞剂在心力衰竭的应用 (一)慢性收缩性HF 作用机制 慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、 过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上 腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性 肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌 重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这 就是应用阻滞剂治疗慢性HF的根本基础。 阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物 ，以往一直禁用于HF。临床试验亦表明，该药 治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低 ；但如从很小剂量起用，此作用可不明显，且 长期治疗（3个月）则均能改善心功能， LVEF增加；治疗412个月，能降低心室肌重 量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓 或逆转。该药可以有效拮抗交感神经系统、 RAAS及过度激活的神经体液因子，在心血管 疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用。 临床应用 适应证：（1） 适用于所有慢性收缩性HF患者： NYHA心功能、级病情稳定患者，以及阶段B 、NYHA心功能级（LVEF40%）的患者，均 必须应用阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌 证或不能耐受；NYHA心功能 级HF患者，需待 病情稳定（4日内未静脉用药，已无液体潴留并体 重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用 。（2） 应尽早开始应用：不要等到其他疗法无 效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而 早期应用，有可能防止死亡。（3） 一般应在利 尿剂基础上加用：阻滞剂可用于ACEI之前或之 后；对于病情很稳定的患者两者亦可以合用。 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（ 心率60次/min）、二度及以上房室传导 阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。 剂量 目标剂量的确定 起始和维持 与ACEI合用 目标剂量的确定：应尽量达到临床试验 推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。 治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨 静息心率5560次/min（不低于55次 /min)即为达到目标剂量或耐受剂量。 起始和维持：在起始治疗前和整个治 疗期间须无明显液体潴留，有明显液体 潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到 干体重状态或能平卧后再开始应用。 必须从极低剂量开始如患者能耐受前一 剂量，每隔24周将剂量加倍；如出现 不良反应，可延迟加量直至不良反应消 失。 必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片 12.5 mg每日1次，美托洛尔平片625 mg 每日23次，比索洛尔1.25 mg每日1次， 或卡维地洛3.125 mg每日2次。如患者能耐 受前一剂量，每隔24周将剂量加倍 与ACEI合用：患者在应用阻滞剂前 ，ACEI并不需要用至高剂量；应用低、 中剂量ACEI加阻滞剂的患者较之单纯 增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死 亡率更为有益。 不良反应的监测： 低血压 液体潴留 心动过缓和房室传导阻滞 (二)慢性舒张性HF 舒张性HF临床上较多见于老年女性，常 合并高血压伴左室肥厚（约80%）、糖 尿病、心房颤动、冠心病等。 临床应用 适应证：阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适 用于伴高血压和左室肥厚、MI及有持续性 或永久性心房颤动而需要控制心室率的患 者。应控制舒张性HF患者血压至130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的目标水平 ；在血压得到控制的患者中使用阻滞剂可 能对减轻HF症状有效;合并持续性或永久性 心房颤动的患者使用阻滞剂可较有效控制 心室率. 应用方法： 快速达标：适用于合并心房颤动伴快速心室率的 患者。与在收缩性HF中改善心肌收缩力和心室重 构的目的不同，阻滞剂在LVEF45%的舒张性 HF中主要应用目的是减慢心室率，延长舒张期心 室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。为尽 快降低心房颤动的心室率，阻滞剂可在较短时间 内从小剂量增至中高剂量，其适宜剂量应能控制 静息时心室率在6080次/min，运动时90110 次/min，且在运动后心率呈缓慢增长。 及早用药和长期用药：无心房颤动的舒张性 HF患者应在ACEI和利尿剂等基础上尽早加用 阻滞剂,初始用量要小（目标量的1/81/4） ，增加剂量要慢（在34周内逐渐增加到目 标量），维持时间要长，避免突然撤药。 老年舒张性HF患者对阻滞剂耐受性和疗效 良好，不亚于非老年患者。 阻滞剂在HF应用要点 所有的慢性收缩性HF、NYHA级或 级伴LVEF40%患者均需终身应用阻滞剂 ，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA级患者 在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用 。 有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待 液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方 可应用。此时可先用ACEI，也可先用阻滞 剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患 者预后。 推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛 尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔 缓释片12.5 mg/d或平片6.25 mg每日23次 ，比索洛尔1.25 mg/d，卡维地洛3.125mg每 日2次。逐渐增加剂量，每24周剂量加倍。 患者对阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨 静息心率，应在5560次/min，不宜低于55 次/min。 阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴 高血压和左室肥厚、MI、有快速性心房颤动 而需要控制心室率的患者。 注意事项：（1）有支气管痉挛性疾病、心 动过缓（基础心率低于60次/min）、度或 以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用； （2）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时 不能应用；（3）应用过程中需密切监测有无 低血压、液体潴留或HF恶化、心动过缓或房 室传导阻滞等，并酌情调整剂量。 阻滞剂在高血压的应用 一、原发性高血压 交感神经系统激活后通过多种途径升高 血压，包括：增加肾血管阻力，促进 肾素释放，后者进一步激活RAAS； 促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留； 使血管壁的张力和对钠的通透性增加， 并使血管对收缩血管物质的敏感性增加 ，从而增高外周血管阻力；产生对心 脏的正性变时及变力作用而导致心排血 量增加 。 机制 阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激 活而发挥降压作用，主要降压机制涉及降 低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制 RAAS，以及改善压力感受器的血压调节 功能等。 阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预 防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制 过度的神经激素和RAAS的激活而发挥 全面心血管保护作用。 临床应用 适应证和选择 阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的 降压治疗药物之一，可单独使用或与其他 类别降压药物联合使用 对于无并发症的高血压患者，应按照个体 化原则选择降压药物。一般来说，年轻高 血压患者可积极考虑阻滞剂，而老年单纯 收缩期高血压患者通常不首选阻滞剂 对合并以下疾病或情况的高血压患者，应 当优先使用 阻滞剂：快速性心律失常如 窦性心动过速、心房颤动；冠心病如心 绞痛、MI后；慢性HF；交感神经活性 增高如高血压发病早期伴心率增快的患者 、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手 术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功 能亢进的患者。 建议选用无内在拟交感活性、对1受体选 择性较高或兼有受体阻滞扩血管作用的 阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性 、支气管和外周血管等的不利影响相对较 小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、 COPD或外周血管疾病的高血压患者。 阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用， 是目前推荐的降压药物联合方案之一。高 血压合并冠心病的患者应联合使用阻滞剂 和ACEI（或ARB），合并慢性HF患者通常 应联合使用阻滞剂、利尿剂和ACEI（或 ARB） 。 对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患 者，一般不推荐阻滞剂作为初始治疗药物 ；尤其应避免 阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿 剂的联合使用。 二、高血压急症 主动脉夹层 作用机制：阻滞剂主要通过阻断细胞膜上 的受体，降低心输出量，减慢心率，阻断 由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释 放造成的血管收缩作用，从而降低高血压 ，减小脉压；通过降低心肌收缩力和收缩 速率（dp/dt）、减慢心率，从而减少主动 脉壁的剪切力。有效的阻滞剂应用是主动 脉夹层药物治疗重要组成部分，阻滞剂通 过降低血压和减少（dp/dt）可以延缓腹主 动脉瘤扩张。 临床应用 适应证：阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药， 不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用 。确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开 始阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患者亦 应给予阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂。 药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉给 药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压110 120 mmHg，心率降至安静时5060次/min。 如果血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂 维持治疗。 ACS 高血压急症合并ACS时阻滞剂既可减慢心率又可 降低血压，减少心肌需氧量。与静脉硝酸甘油合 用，可以有效控制血压和缺血症状。初始治疗可 选择短效阻滞剂，如艾司洛尔静脉给药，也可使 用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给予口服制 剂。目标血压应130/80 mmHg，血压应缓慢下 降，舒张压不要低于60 mmHg。血液动力学不稳 定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭， 应等收缩压稳定且110 mmHg后再小心使用阻 滞剂。 急性左心衰竭 高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利 尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油， 通常不用阻滞剂。由嗜铬细胞瘤引起的高 血压危象合并急性左心衰竭，可以使用拉 贝洛尔10 mg静注，继以50200 mg/h静 滴维持。此外，高血压引起的急性左心衰 竭伴肺水肿，如无其他并发症，可尽早使 用拉贝洛尔 。 高血压合并急性缺血性脑卒中 许多患者在发生卒中的第一个24 h内血压会 自行下降。未自行降压的应谨慎地应用降 压药物。血压明显升高且准备做溶栓治疗 的患者，在溶栓之前应该把收缩压降至185 mmHg以下，舒张压降至110 mmHg以下。 患者如收缩压220 mmHg 或舒张压120 mmHg需降低血压，在卒中后最初24 h内降 低约15%。 高血压合并脑出血 此类患者如有降压治疗适应证，阻滞剂是 适用药物之一。 阻滞剂在高血压的应用要点 阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一，可 单用或与其他降压药合用。 无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用阻 滞剂；合并下列情况的高血压患者应优先使用阻 滞剂：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房 颤动）、冠心病（