基础医学急性心力衰竭急诊急救课件

急性左心衰竭 n急性心力衰竭（AHF）是由于异常的心功 能导致一系列症状和体征的急性发作的临 床综合症，可以发生在以前有或无基础心 脏病的病人。伴有 n输出量减低 n组织器官灌注不足 n急性淤血综合症 n心力衰竭不等同于心功能不全 n心功能不全 病理名词：器械、检验等客观检查发现心脏结构 或功能异常 n心力衰竭 临床名词：出现典型症状和体征 病因 n急性弥漫性心肌损害 急性心肌梗死、急性重症心肌炎 n急性压力负荷增加 严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、高血 压急症、心房内血栓或粘液瘤嵌钝等 n可以是新发的心力衰 竭 n也可以是慢性心力衰 竭急性失代偿 n急性左心衰竭最常见 ，发病急，病情重， 死亡率高 n急性容量负荷增加 瓣膜关闭不全、先天性心脏病等 n严重的心律失常 快速、缓慢心律失常，尤其是发生在器质性心脏 病基础上 n急性心包填塞 外伤、夹层动脉瘤等 非心脏病因 n肺部疾病 常导致右心衰，如急性大面积肺梗死，右心和左 心排血量相等，但肺循环阻力明显低于体循环阻 力急性左心衰更常见 n输血输液速度过快 尤其原有心肺疾患或肾功能衰竭者 n甲状腺功能亢进、贫血等 病理生理 n急性心肌梗死或急性重症心肌炎可导致心 肌坏死，心肌收缩单位减少 n高血压急症可使心脏负荷增加 n严重心律失常可使血流动力学紊乱 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS）和交感神经系统（SNS），心衰加重和恶 化 神经调节 心血管的神经支配 神经内分泌激活 n心衰时心排血量降低 ，儿茶酚胺水平升高 ，1受体兴奋，心肌收 缩力加强，心率增快 ，心肌耗氧量增加， 心衰进一步加重，维 持血压改善组织灌注 n参与激活RAAS系统 神经内分泌激活 心衰时心排血量降低，肾缺 血，肾素-血管紧张素-醛固 酮系统（RAAS）被激活 有利作用 增加心肌收缩力，外周血管收缩， 维持正常血压，保证心脑等重要 脏器供血 不利作用 RAAS系统激活，使心肌间质纤维化 ，血管平滑肌细胞增生，血管内皮细 胞结构改变，血管腔狭窄，血管舒张 受限，使心衰进一步加重，形成恶性 循环 SNS和RAAS调节对机体的影响 n短时间内共同作用，对泵血功能和血 流动力学稳态起到重要的支持作用， 有助于增加心输出量，维持血压稳定 和组织器官灌注，减轻损伤（应激反 应） n持续激活，成为促进心衰发展的重要 因素！ 临床表现 n咳嗽、咳大量浆液或 粉红色痰 n呼吸急促、紫绀 n发作性呼吸困难、不 能平卧、端坐呼吸、 恐惧、烦躁不安，甚 至意识障碍 临床表现 n两肺哮鸣音及湿性罗 音 n心率增快，第一心音 减弱，舒张期奔马律 ，早期血压可升高， 后期常下降 n急性右心衰可出现肝 肿大 n严重者可出现心源性 休克 急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的Killip分级 分级症状与体征 级无心衰 级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/2 级心源性休克、低血压（SBP90mmHg）、紫 绀，出汗、少尿 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断 心源性哮喘支气管哮喘 病因高血压压、冠心病、风风心 病等， 过过敏与哮喘史 症状常夜间发间发 作，坐或站起后减 轻轻，白色或粉红红色泡沫痰 冬春高发发，发发作前有 咳嗽、胸闷闷， 体征哮鸣鸣音及湿罗罗音，奔马马律哮鸣鸣音，呼气时时限明 显显延长长 胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿肿 征 心电图电图左房、左室肥大或心肌梗死 、心肌缺血等改变变，电轴电轴 左偏 正常或右室增肥大改 变变，电轴电轴 右偏 治疗疗对对洋地黄、利尿剂剂、血管 扩张剂扩张剂 、吗吗啡 氨茶碱、肾肾上腺皮质质 激素 急性左心衰的诊断步骤 基础心脏病史、心衰临 床表现、ECG改变、 胸部X线检查、血气分 析、超声心动图 有 初步诊断（拟诊 ） 初始治疗 BNP/NT-proBNP 明确诊断，作出 心衰分级、评估 严重程度、确定 病因 进一步治疗 无 考虑肺部 疾病或其 他疾病 异常 正常 治 疗 急性左心衰竭 治疗最有挑战 性的是急性肺 水肿，缺氧和 高度呼吸困难 是致命威胁 治 疗 其来势迅猛 ，情况危急 ，要求多种 急救措施， 同时到位 AHF治疗目标 有效目标近期目标远期目标最终目标 呼吸困难 缓解、体 重下降、 尿量增多 血氧饱和 度 增高等 改善症状 稳定血流 动力学状 况等 限制心 肌进行 性损害 改善左 室重塑 改善生活 质量，降 低死亡率 初始治疗 n一般处理 体位、四肢轮流绑扎止血带等 n吸氧 n药物 呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、 氨茶碱或其他支气管解痉剂 进一步治疗 n根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、 正性肌力药物和缩血管药物 n根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉球囊反搏 无创或有创机械通气 血液净化等 n动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案 具 体 措 施 氧疗 其他 镇静 利尿 洋地黄 血管 扩张剂 治疗 体 位 n静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂 n四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带， 通常同一时间绑扎三肢，1520min 轮流放松一肢。压力要比舒张压略 低，保证动脉供血，静脉血流受阻 氧 疗 治疗急性左心衰的重要 措施之一 高流量鼻导管或面罩吸 氧，5 6L/min，氧气通 过50%酒精滤瓶中 长期给氧不易60% 使SaO295%（伴COPD 者SaO290%） 镇 静 诊断明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治 疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。 吗啡35mg静注，必要时可重复应用，镇静并 减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量 血管，减轻心脏负荷 2008ESC指南指出：使用中应监测 呼吸，对于存在低血压、心动过缓、 AVB、CO2潴留患者应谨慎 利 尿 减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留 AHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米2040mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减 轻前负荷 给予负荷量后持续泵入效果更佳 噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少 液体潴留控制后减少剂量 监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用 血管扩张剂 硝普 钠酚妥拉 明硝酸 甘油 均衡扩张动静脉， 降低心脏前后负荷 ，降低心肌耗氧量 。从小剂量开始， 510ug/min开始 ，根据血压和临床 情况逐渐增量。 半衰期短，需维 持给药，长期应用 防止氰化物及硫氰 酸盐中毒。 受体阻断 剂，主要扩 张小动脉， 初始剂量为 0.1mg/min ，可逐渐增 量，监测血 压 作用于血管内 皮细胞产生NO ，主要扩张小 静脉，从 510ug/min开 始，根据血压 及临床调整剂 量，连续应用 24h可产生耐药 。 ACEI 扩张小动静脉，减轻前后负荷 在AHF急性期病情尚不稳定者不宜应用 ACEI 但AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障 碍的AMI患者具有发展为CHF的高危因素， 因此应早期应用 ACEI初始剂量应较低，同时监测血压和肾 功能，稳定者逐渐增加剂量，直至合适剂 量 ARB ARB治疗心衰有效，不劣于ACE 抑制剂。但目 前还不能取代ACE抑制剂在心力衰竭治疗的地 位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选 ACE抑制剂。 ARB 可用于不能耐受ACE 抑制剂不良反应的 心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。 ARB 和ACE 抑制剂相同，亦能引起低血压， 高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。 心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时， ARB可与ACE抑制剂合用。 主要用于CHF 洋地黄类制剂 适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全， 尤其是房颤伴快速心室率者。 应用快速制剂，毛花苷丙0.4mg/次，静 注，必要时可重复，24h一般不超过1.2mg 。 AMI发病24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌 用，如两者伴有快速房颤者可适当应用。 肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综 合症忌用。 其 他 氨茶碱 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根 据情况选择应用 多巴胺、多巴酚丁胺 通过作用于受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同， 可有受体作用，可增加心肌耗氧量 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农（amrinone）无循证医学证据 肾上腺素 多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时 钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan) 通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌 收缩力的作用，还可扩张冠状动脉及外周血管， 改善顿抑的心肌功能。 适用于收缩功能不全所致的有症状的低输出量而 没有严重低血压患者。 心功能的改善呈剂量依赖，1224ug/kgiv，时间 10分钟，然后以0.050.1ug/kg/min的速度持续静 滴，大剂量时会引起心动过速及低血压。 非药物治疗 u机械辅助循环 对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊 反搏（IABP），左心辅助泵 uCRRT 顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾 功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水 、钠负荷 机械通气治疗 无创正压通气（N