王良静肠易激综合征课件

肠易激综合征肠易激综合征 Irritable Bowel Syndrome (IBS)Irritable Bowel Syndrome (IBS) 王良静王良静 浙江大学医学院附属第二医院消化科浙江大学医学院附属第二医院消化科 2013-112013-11 临床表现特点临床表现特点 l l 腹痛、腹部不适是最核心的症状腹痛、腹部不适是最核心的症状 l l 与排便相关是最突出的特点与排便相关是最突出的特点 排便后减轻排便后减轻 严重程度？严重程度？ 部位？部位？ Hahn Hahn BA,etBA,et al.Alimental.Aliment PharmacolPharmacol TherTher, 1997 11:553., 1997 11:553. 潘国宗潘国宗, ,等等. .中华内科杂志中华内科杂志, 1999 38: 81., 1999 38: 81. l l 排便习惯改变排便习惯改变 排便次数增加排便次数增加 排便次数减少排便次数减少 l l 粪便性状改变粪便性状改变 变干变干 变稀变稀 * *与无腹痛、腹部不适时比较与无腹痛、腹部不适时比较 IBS诊断标准的进展 19781984 199219992006 罗马罗马 II II 标准标准 - 1999- 1999 一、过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部 不适。并伴有如下3项症状的2项： 1腹痛或腹部不适在排便后缓解 2腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变 3腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变 二、以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越 多则越支持IBS的诊断： 1排便频率异常(每天排便3次或每周排便40 岁, 或有报警症状 检查 阴性 治疗，随访 器质性疾病 治疗 中国肠易激综合征诊治共识意见中国肠易激综合征诊治共识意见 大便常规隐血 （） 排除器质性疾病 （） 肠易激综合征诊断和治疗的共识意见(2007，长沙）中华消化杂志,2008,28:3840 鉴别诊断鉴别诊断 l l 需要鉴别的疾病太多需要鉴别的疾病太多 l l 主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊 断的第一手资料断的第一手资料 l l 要有针对性地选择鉴别诊断的检查要有针对性地选择鉴别诊断的检查 l l 注意重叠现象、精神心理状态的评估注意重叠现象、精神心理状态的评估 l l 切记诊断后密切随诊切记诊断后密切随诊 与其他疾病的鉴别与其他疾病的鉴别 n n 慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充 血水肿，无糜烂、溃疡血水肿，无糜烂、溃疡IBSIBS 与其他疾病的鉴别与其他疾病的鉴别 n n 炎症性肠病：初诊的临床特点、克罗恩病炎症性肠病：初诊的临床特点、克罗恩病 变在小肠、变在小肠、IBDIBD治疗后病变愈合症状持续、治疗后病变愈合症状持续、 IBSIBS基础上发生基础上发生IBDIBD 与炎症性肠病鉴别与炎症性肠病鉴别 n n 初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规 OBOB、肠镜、肠镜 n n 小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、 包块、大便包块、大便OBOB、贫血、血沉和、贫血、血沉和CRPCRP加快加快 n n IBDIBD治疗后病变愈合症状持续：按治疗后病变愈合症状持续：按IBSIBS处理处理 与炎症性肠病鉴别与炎症性肠病鉴别 n n IBSIBS基础上发生基础上发生IBDIBD：鉴别困难，粪便钙卫蛋白和：鉴别困难，粪便钙卫蛋白和 乳铁蛋白血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性粒乳铁蛋白血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性粒 细胞胞桨抗体，鉴别准确率细胞胞桨抗体，鉴别准确率90%90% 肠易激综合征治疗肠易激综合征治疗 IBSIBS治疗的基本原则治疗的基本原则 治疗目的治疗目的 消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量 治疗原则治疗原则 建立良好的医患关系是一切治疗的基础建立良好的医患关系是一切治疗的基础 ( (责任感、耐心、技巧责任感、耐心、技巧) ) 一般治疗一般治疗 根据主要症状对症治疗及根据严重程度分级治疗根据主要症状对症治疗及根据严重程度分级治疗 重视心理治疗重视心理治疗 （抗抑郁药、各种心理疗法）（抗抑郁药、各种心理疗法） 一般治疗一般治疗 n了解就诊原因 n可能的原因： (1) 新的诱因：饮食变化, 药物的副作用 (2) 担心严重疾病:亲人死亡 (3) 应激事件 (4) 抑郁，焦虑 饮食治疗饮食治疗 n n 不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧IBSIBS 的症状的症状 n n 健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的 胃肠功能紊乱症状胃肠功能紊乱症状 饮食治疗饮食治疗 IBSIBS患者宜避免：患者宜避免： 过度饮食 过度饮食 大量饮酒大量饮酒 咖啡因 咖啡因 高脂饮食高脂饮食 某些具有某些具有“ “产气产气” ”作用的蔬菜、豆类等作用的蔬菜、豆类等 精加工和人工食品精加工和人工食品( (便秘者便秘者) ) 山梨糖醇及果糖山梨糖醇及果糖( (腹泻者腹泻者) ) 不耐受的食物（因不同个体而异）不耐受的食物（因不同个体而异） 增加膳食纤维主要用于便秘为主的增加膳食纤维主要用于便秘为主的IBSIBS患者患者 增加纤维摄入量的方法应个体化增加纤维摄入量的方法应个体化 乳糖不耐受的发生机制 乳糖酶 腹泻腹泻 腹胀腹胀 腹痛腹痛 恶心恶心 乳糖的消化吸收有赖于小肠黏膜刷状缘的乳糖酶数量及活性 乳糖不耐受乳糖不耐受 HBTHBT 腹泻为主的药物-止泻剂 n阿片受体促效剂： q洛哌丁胺 n5-HT3-R拮抗剂： qAlosetron,Ondensetron,Grani setron n n 吸附剂：吸附剂： 双八面体蒙脱石双八面体蒙脱石 n止泻效果肯定，加强肛门括 约肌张力，但不止痛 n减低小肠和结肠动力，抗肠 痉挛 n延缓小肠和结肠通过时间 n轻症患者 便秘为主-通便药 n渗透性通便剂： q乳果糖、聚乙二醇（聚乙二醇（PGE）、 MgSO4等 n亲水性通便剂： q欧车前子、糠、琼脂等 n5-HT4-R促效剂： qPrucalpride n加快小肠结肠通过时间 n加快胃排空和肠通过时 间 腹痛为主的药物-解痉剂 n抗胆碱剂： q阿托品,654-2,Dicyclomine n选择性钙通道阻止剂： qPinaverium bromide,Octylonium n5-HT4拮抗剂：Tropisetron等 n2-肾上腺素能促效剂： q可乐定（Clonidine) n阿片肽受体促效剂： Fedotozine n解痉止痛，减低肠动力 n解痉止痛 n抑制肠神经原，松弛结肠张力， 减低痛觉，解焦虑 n减低结肠进食后张力升高，改善 结肠顺应性和对扩张的感觉 n降低结肠张力，增高顺应性，减 轻结肠充气时痛感 n结肠气囊扩张时痛域提高 药物治疗药物治疗 益生菌益生菌 n n 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物 群生态平衡而发挥生理作用的微生物制群生态平衡而发挥生理作用的微生物制 剂，对改善剂，对改善IBSIBS多种症状具有一定疗效多种症状具有一定疗效 Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 35 . 微生态制剂的分类 n益生菌：非致病性活菌的细菌制剂 我国6种：乳酸杆菌、乳酸链球菌、粪链球菌、芽 孢杆菌、双歧杆菌、酵母菌 n益生元：非消化性食物成分，刺激有益菌 生长繁殖 低聚糖类生物促进剂（水苏糖、玉米低聚糖、乳果 糖、蔗糖寡聚糖、低聚木糖）和中药促进剂（阿 胶、刺五加、五味子、党参） n合生元：益生菌和益生元混合制剂 药物治疗药物治疗 抗抑郁药抗抑郁药 n n 对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其 对伴有较明显精神症状者对伴有较明显精神症状者 Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 35 . 顽固性症状 导致顽固性症状的可能因素 n n 不依从医嘱不依从医嘱 n n 基础治疗失败基础治疗失败 n n 合并症合并症 n n 精神心理问题精神心理问题 重度症状 n n 重新思考诊断重新思考诊断: : 或许需要进一步检查或许需要进一步检查 n n 回顾治疗方案回顾治疗方案 n n 制定符合实际的治疗目标制定符合实际的治疗目标 n n 让患者选择治疗方案让患者选择治疗方案 n n 适应慢性疾病适应慢性疾病 n n 抗抑郁治疗抗抑郁治疗, ,精神科