利尿剂在心血管疾病中的应用幻灯片课件

利尿剂在心血管疾病中的应用 北方医院内一科 左云慧 美国高血压预防、监测、评估和治疗委 员会（JNC）一直将噻嗪类利尿剂作为 一线降压药。噻嗪类利尿剂单用可使 50%高血压患者达到目标血压，噻嗪类 利尿剂可使卒中病死率降低45%，冠心 病病死率降低20%，发病率降低54%。 噻嗪类利尿剂更适用于充血性心力衰竭 ，老年高血压及单纯收缩期高血压。襻 利尿剂还有扩张静脉作用，有利于肺水 肿的缓解。利尿剂是唯一可以控制液体 潴留的药物。 利尿剂应用于心衰治疗时的注意事项： 噻嗪类利尿剂使滤过钠增加5%10%， 如肾功能受损（肌酐清除率40ml/min ）将丧失其疗效。襻利尿剂有较好的量 效关系，剂量不受限制，可用 8001000mg静点。长期使用利尿剂治 疗时，可根据具体情况选用含钾制剂， 如缓释钾、补达秀、潘南金等。噻嗪类 利尿剂因可能引起高尿酸血症，不适于 合并痛风的高血压患者。 导管消融在房颤治疗指南中的定位 来自美国的Prytowsky教授报告了 即将在2006年发布的新版 ACC/AHA/ESC/HRS房颤治疗指南 的一些重要修订，其中之一既是房 颤导管消融治疗的整体定位。在 2006版的房颤治疗指南中，导管消 融的整体定位是房颤节律控制策略 中二线治疗，即用于抗心律失常药 物治疗无效的患者。 虽然导管消融的地位仍然排在抗心 律失常药物治疗之后，但由于房颤 抗心律失常药物治疗的现状相当不 理想，即总体上效果较差，而房颤 的外科治疗也因其创伤较大而始终 未能被更大范围的接受。 截至2005年6月，Pappone领导的 中心已经累计完成房颤导管消融术 8682例，平均随访3812个月，总 的成功率为90%，其中阵发性房颤 的成功率为91%，慢性房颤的成功 率为88%。环肺静脉消融对于慢性 房颤患者，除非患者反对，否则应 建议其接受导管消融治疗，即使对 于持续数年的慢性房颤也是如此。 Pappone也报告了其中心在应用磁 导航技术指导房颤消融方面的经验 。相对于传统的依靠人手直接操纵 导管而言，通过磁场导航导管操作 具有很多优势，Pappone认为，通 过磁导航技术指导房颤导管消融能 够明显缩短导管消融的学习曲线， 有利于培训术者。 房颤导管消融治疗的新策略 来自美国Morady实验室的Oral医师 报告了该中心在房颤导管消融策略 方面进行的一些新的探索。环肺静 脉线消融或者隔离虽然有着较好的 临床效果，但却有导致左心房食 管瘘这一严重并发症。实验室报告 了如下的一种消融策略，即“心内电 图指导下的房颤导管消融”。 该策略的主要流程是：诱发房颤 3D系统重建左房构型行食管吞 钡造影肺静脉标测电学隔离能 够记录到肺静脉心动过速的肺静脉 再次诱发房颤消融左房内的破 裂电位区域如果房颤仍然持续进 行左房线性消融仍无效电学隔离 冠状窦上腔静脉。 心脏神经节消融的新观点 消融左房肺静脉开口周围的迷走神 经节（GP）是一种新的消融策略。 周围迷走神经节分布特点所有的GP 分布部位在房颤持续过程中均表现 为破裂电位。以左房破裂电位作为 靶点的消融实际上即可能同时消融 了GP。 例如右上肺静脉的上壁和左上肺静 脉的前壁，导管自肺静脉向心房拖 拽过程中的落空点是一项重要的标 志。左房顶部的解剖甚至超过了左 心房峡部线，Tsao等发现，左房顶 部同样存在局限凹陷部位（pouch ），这样的病例进行左房顶部线消 融无疑会增加心房穿孔的风险。心 腔内超声（ICE）指导房颤消融的经 验。 消融术中同时应用ICE技术，对于我 国医师来讲不仅存在学习曲线的问 题，房颤消融有三大严重并发症， 即心脏穿孔、肺静脉狭窄和血栓栓 塞并发症，还有一种罕见但可能致 命的并发症，即左心房食管瘘。 通过ICE超声指导下消融，由于可以 实时看到导管和心房/肺静脉组织间 的关系、心腔内形成的血栓等，因 此能够最大限度的减少以上这四种 并发症的发生。进行肺静脉消融， 以期更快更好的实现肺静脉电学隔 离是一个重要的研究方向。 能够