康复医学评定课件_8

康复医学 第三章 康复医学评定 第一节 运动功能评定 一、肌张力评定 （一）基本概念 肌张力：正常 人在安静休息的情况下，肌肉仍保持一 定的紧张状态，称为肌张力（ muscle tone ）。它是 维系身体各种姿势以及正常活动的基础。 肌张力增高：肌肉组织坚实，屈伸其肢体时阻力增加 ，可以分为： 痉挛(spasm)：在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终 末突然阻力减弱，又称折刀现象，为锥体束损害现象 。 强直(rigidity)：屈伸肢体时始终阻力增加，又称铅管 样强直，为锥体外损害现象。 肌张力降低：肌肉松软，屈伸肢体时阻力低，关节运动 范围扩大，表现为迟缓性麻痹(paralysis)，见于周围神经 病变、小脑病变等。 （二）痉挛的评定 手法检查时一般由检查者进行关节的被动关节活动 范围（passive range of motion，PROM）检查，根据检 查者感受到的感觉来判断。作PROM检查时，最好从被 检查肌肉处于最短的位置上开始，速度要快。 手法快速PROM评定法 级 别 评 判 标 准 . 轻 度 在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力 . 中 度 在PROM的1/2时即出现阻力 . 重 度 在PROM开始的1/4，即肌肉在它最短的位置时出现阻力 2. 修订的Ashworth 痉挛评定级 0. 无痉挛 无肌张力的增加 .肌张力轻微增加 进行PROM检查时，在ROM之末（ 即肌肉接近最长位置时），出现突然卡住，然后释放 或出现最小阻力。 .肌张力轻度增加 进行PROM检查时，在ROM的后 50（肌肉偏长位置 时）突然卡住，当继续PROM检 查时始终有小的阻力 。 .肌张力增加较明显 在PROM检查的大部分范围内均 觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易。 .肌张力严重增高 进行PROM检查有困难。 .僵直 僵直于屈或伸的某一位置上，不能活动。 (三)弛缓性麻痹程度的评定 1轻度 包括肌张力降低；肌力下降；把肢体放在可以 下垂的位置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后 立即落下；仍有一些功能活动。 2中到重度 包括肌张力显著降低或消失；肌力零级或 I级(徒手肌力检查)；把肢体放在可以下垂的位置上并 释放时，立即落下；不能进行任何有功能的活动。 二、肌力评定 （一）概述 定义 肌力(muscle power)是指肌肉运动时的最大收缩的力量 。 肌力测定 是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量 ，藉以评定肌肉的功能状态。 常用的肌力测定方法 手法肌力检查(manual muscle testing，MMT) 应用简单器械的肌力测试 等速肌力测试(isokinetic muscle testing)。 （二）手法肌力检查 1特点 ： 不需特殊的检查器具，所以不受检查场所的限制； 以自身各肢体的重量作为肌力评价基准，能够表示出 个人体格相对应的力量，比用测力计等方法测得的肌 力绝对值更具有实用价值。 MMT只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力 定量分级标准较粗略； 较难以排除测试者主观评价的误差。 2分级标准 通常采用六级分级法，每一级有可以用“十”和“ ”号进一步细分。如测得的肌力比某级稍强时，可在 该级的右上角加“+”号，稍差时则在右上角加“”号 ，以补充分级的不足。 级别 名 称 标 准 0 零(zero，O) 无可测知的肌肉收缩 1 微缩(trace，T) 有轻微收缩，但不能引起关节活动 2 差(poor，P) 在减重状态下能作关节全范围运动 3 尚可( fair，F) 能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力 4 良好(good，G) 能抗重力、抗一定阻力运动 5 正常(normal，N) 能抗重力、抗充分阻力运动 3主要肌肉的检查 (1)上肢 三角肌前部、喙肱肌 1级：仰卧，试图屈肩时可触及三角肌前部收缩 2级：向对侧侧卧，上侧上肢放滑板上，肩可主动屈曲 3,4,5级：坐位，肩内旋，肘屈，掌心向下：肩屈曲，阻 力加于上臂远端 三角肌后部、大圆肌、背阔肌 1级：俯卧，试图伸肩时可触及大圆肌、背阔肌收缩 2级：向对侧侧卧、上侧上肢放滑板上，肩可主动伸展 3,4,5级：俯卧，肩伸展3040，阻力加于上臂远端 三角肌中部、冈上肌 1级：仰卧，试图肩外展时可触及三角肌收缩 2级：同上，上肢放滑板上，肩可主动外展 3,4,5级：坐位、肘屈：肩外展至90，阻力加于上臂远端 冈下肌、小圆肌 1级：俯卧，上肢在床缘外下垂，试图肩外旋时在肩胛 骨外缘可触及肌收缩 2级：同上，肩可主动外旋 3,4,5级：俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩 外旋，阻力加于前臂远端 肩胛下肌、大圆肌、胸大肌、背阔肌 1级：俯卧，上肢在床缘外下垂：试图肩内旋时在腋窝 前、后襞可触及相应肌肉收缩 2级：同上，肩可主动内旋 3,4,5级：俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩 内旋，阻力加于前臂远端 肱二头肌、肱肌、肱桡肌 1级：坐位，肩外展，上肢放滑板上：试图肘屈曲时可 触及相应肌肉收缩 2级：同上，肘可主动屈曲 3,4,5级：坐位，上肢下垂：前臂旋后(测肱二头肌)或旋 前(测肱肌)或中立位(测肱桡肌)，肘屈曲，阻力加于 前臂远端 肱三头肌、肘肌 1级：坐位，肩外展，上肢放滑板上：试图肘伸展时可 触及肱三头肌收缩 2级：同上，肘可主动伸曲 3,4,5级：俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肘 伸展，阻力加于前臂远端 肱二头肌、旋后肌 1级：俯卧，肩外展，前臂在床缘外下垂：试图前臂旋 后时可于前臂上端桡侧触及肌收缩 2级：同上，前臂可主动旋后 3,4,5级：坐位，肘屈90，前臂旋前：前臂旋后，握住 腕部施加反方向阻力 旋前圆肌、旋前方肌 1级：俯卧，肩外展，前臂在床缘外下垂：试图前臂旋 前时可在肘下、腕上触及肌收缩 2级：同上，前臂可主动旋前 3,4,5级：坐位，肘屈90 ，前臂旋后：前臂旋前，捏住 腕部施加反向阻力 尺侧腕屈肌 1级：向同侧侧卧，前臂旋后45 ：试图腕掌屈及尺侧 偏时可触及其止点活动 2级：同上，前臂旋后45 ，可见大幅度腕掌屈及尺侧 偏 3,4,5级：同上，肘屈，前臂旋后：腕向掌侧屈并 向尺侧 偏，阻力加于小鱼际 桡侧腕屈肌 1级：坐位，前臂旋前45 ：试图腕掌屈及桡侧偏时可 触及其止点活动 2级：同上，前臂旋前45 ，可见大幅度腕掌屈及桡侧 偏 3,4,5级：同上，前臂旋后45 ：腕向掌侧屈并 向桡侧偏 ，阻力加于大鱼际 尺侧腕伸肌 1级：坐位，前臂旋前45 ：试图腕背伸及尺侧偏时可 触及其止点活动 2级：同上，前臂旋前45 ，可见大幅度腕背伸及尺侧 偏 3,4,5级：同左，前臂旋前：腕背伸并向尺侧偏，阻力加 于掌背尺侧 桡侧腕长、短伸肌 1级：坐位，前臂旋后45 ：试图腕背伸及桡侧偏时可 触及其止点活动 2级：同上，前臂旋后45 ，可见大幅度腕背伸及桡侧偏 3,4,5级：同上，前臂旋前45 ：腕背伸并向桡侧偏 ，阻 力加于掌背桡侧 指总伸肌 1级：试图伸掌指关节时可触及掌背肌腱活动 2级：前臂中立位，手掌垂直时掌指关节可主动伸展 3,4,5级：伸掌指关节并维持指间关节屈曲，阻力加于手 指近节背面 指浅屈肌 1级：屈近端指间关节时可在手指近节掌侧触及肌腱活动 2级：有一定的近端指间关节屈曲活动 3,4,5级：屈曲近端指间关节，阻力加于手指中节掌侧 指深屈肌 1级：屈远端指间关节时可在手指中节掌侧触及肌腱活动 2级：有一定的远端指间关节屈曲活动 3,4,5级：固定近端指间关节，屈远端指间关节，阻力加 于手指末节指腹 拇深屈肌 1级：内收拇指时可于1、2掌骨间触及肌肉活动 2级：有一定的拇内收动作 3,4,5级：拇伸直，从外层位内收，阻力加于拇指尺侧 拇长、短展肌 1级：外展拇指时可于桡骨茎突远端触及肌腱活动 2级：有一定的拇外展动作 3,4,5级：拇伸直，从内收位外展，阻力加于第1指桡侧 拇短屈肌 1级：屈拇时于第1掌骨掌侧触及肌肉活动 2级：有一定的拇屈曲动作 3,4,5级：手心向上：拇指掌指关节屈曲，阻力加于拇指 近节掌侧 拇短伸肌 1级：伸拇时于第1掌骨背侧触及肌腱活动 2级：有一定的拇伸展动作 3,4,5级：手心向下：拇指掌指关节伸展，阻力加于拇指 近节背侧 拇长屈肌 1级：屈拇时于拇指近节掌侧触及肌腱活动 2级：有一定的拇屈曲动作 3,4,5级：手心向上，固定拇指近节：屈指间关节，阻力 加于拇指远节指腹 拇长伸肌 1级：伸拇时于拇指近节背侧触及肌腱活动 2级：有一定的拇指指间关节伸展动作 3,4,5级：手心向下，固定拇指近节：仲指间关节，阻力 加于拇指远节背侧 (2)下肢 髂腰肌 1级：仰卧，试图屈髋时于腹股沟上缘可触及肌活动 2级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈髋 3,4,5级：仰卧，小腿悬于床缘外：屈髋，阻力加于股远 端前面 臀大肌、腘绳肌 1级：俯卧，试图伸髋时于臀部及坐骨结节下方可触及 肌活动 2级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸髋 3,4,5级：俯卧，屈膝(测臀大肌)或伸膝(测胭绳肌)：髋伸 10 15 ，阻力加于股远端后面 大、长、短收肌，股薄肌、耻骨肌 1级：俯卧，分腿30 ，试图髋内收时于股内侧部可触 及肌活动 2级：同上，下肢放滑板上可主动内收髋 3,4,5级：向同侧侧卧，两腿伸，托住对侧下肢：髋内收 ，阻力加于股远端内侧 臀中、小肌，阔筋膜张肌 1级：仰卧，试图髋外展时于大转子上方可触及肌活动 2级：同上，下肢放滑板上可主动外展髋 3,4,5级：向对侧侧卧，对侧下肢半屈：髋外展，阻力加 于股远端外侧 股方肌,梨状肌,臀大肌,上、下孖肌,闭孔内、外肌 1级：仰卧，腿伸直：试图髋外旋时于大转子上方可触 及肌活动 2级：同上，可主动外旋髋 3,4,5级：仰卧，小腿在床缘外下垂：髋外旋，阻力加于 小腿下端内侧 臀小肌、阔筋膜张肌 1级：仰卧，腿伸直：试图髋内旋时大于大转子上方可 触及肌活动 2级：同上，可主动内旋髋 3,4,5级：仰卧，小腿在床缘外下垂：髋内旋，阻力加于 小腿下端外侧 腘绳肌 1级：俯卧，试图屈膝时可于腘窝两侧触及肌腱活动 2级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈膝 3,4,5级：俯卧：膝从伸直屈曲位，阻力加于小腿下端后 侧 股四头肌 1级：仰卧，试图伸膝时可触及髌韧带活动 2级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸膝 3,4,5级：仰卧，小腿在床缘外下垂：伸膝，阻力加于小 腿下端前侧 腓肠肌、比目鱼肌 1级：侧卧，试图踝跖屈时可触及跟腱活动 2级：同上，踝可主动跖屈 3,4,5级：俯卧，膝伸(测腓肠肌)或膝屈(测比目鱼肌)：踝 跖屈，阻力加于足跟 胫前肌 1级：仰卧，试图踝背屈，足内翻时可触及其活动 2级：侧卧，可主动踝背屈、足内翻 3,4,5级：坐位，小腿下垂：踝背屈并足内翻，阻力加于 足背内缘 胫后肌 1级：仰卧，试图足内翻时于内踝后方可触及腱活动 2级：侧卧，可主动踝跖屈、足内翻 3,4,5级：向同侧侧卧，足在床缘外：足内翻并踝跖屈， 阻力加于足内缘 腓骨长、短肌 1级：仰卧，试图足外翻时于外踝后方可触及腱活动 2级：同上，可主动踝跖屈，足外翻 3,4,5级：向对侧侧卧：使跖屈的足外翻，阻力加于足外 缘 趾长、短屈肌 1级：屈趾时于趾近节跖面可触及腱活动 2级：有主动屈趾活动 3,4,5级：仰卧：屈趾，阻力加于足趾近节跖面 趾长、短伸肌 1级：仰卧，伸趾时于足背可触及腱活动 2级：同上，有主动伸趾活动 3,4,5级：同上：伸足趾，阻力加于足趾近节跖面 母趾长伸肌 1级：坐位，伸母时于母趾近节背侧可触及腱活动 2级：同上，有主动伸母活动 3,4,5级：同上，固定母趾近节： 伸母，阻力加于 母趾近节背面 (2)躯干 斜角肌、颈长肌、头长肌、胸锁乳突肌 1级：仰卧，屈颈时可触及胸锁乳突肌 2级：侧卧，托住头部时可屈颈 3级：仰卧，能抬头不能抗阻力 4级：同上，能抗中等阻力 5级：同上，抬头屈颈，能抗加于额部的较大阻力 斜方肌、颈部骶棘肌 1级：俯卧，抬头时触及斜方肌活动 2级：侧卧，托住头部时可仰头 3级：俯卧，能抬头不能抗阻力 4级：同上，能抗中等阻力 5级：同上，抬头时能抗加于枕部的较大阻力 腹直肌 1级：仰卧，抬头时触及上腹部腹肌紧张 2级：仰卧，能屈颈抬头 3级：仰卧，髋及膝屈：能抬起头及肩胛部 4级：同上，双手前平举坐起； 5级：同上，双手抱头后能坐起 骶棘肌 1级：俯卧，抬头时触及其收缩 2级：俯卧位能抬头 3级：俯卧，胸以上在床缘外下垂30 ，固定下肢：能抬 起上身，不能抗阻 4级：同上，能抗中等阻力 5级：同上，能抗较大阻力 腹内斜肌、腹外斜肌 1级：坐位，试图转体时触及腹外斜肌收缩 2级：同上，双臂下垂，能大幅度转体 3级：仰卧，能旋转上体至一肩离床 4级：仰卧，屈腿，固定下肢：双手前平举能坐起并转体 5级：同上，双手抱颈后能坐起同时向一侧转体 4注意事项 (1)采取正确的测试姿势，注意防止某些肌肉对受试的 无力肌肉的替代动作。 (2)选择适合的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不 宜进行。 (3)测试时应左右比较，尤其在4级和5级肌力难以鉴别 时，更应作健侧的对比观察。 (4)施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉 力方向相反；施加的阻力点应在肌肉附着段的远端部 位。对肌力达4级以上时，所作抗阻须连续施加，并 保持与运动相反的方向。 (5)肢体运动时，被检查肌肉附着点近段肢体应得到可 靠的固定。 (二)简单器械的肌力测试 1握力测试 用大型握力计测试，以握力指数评定。握 力指数=握力(kg)体重(kg)100，正常值为大于50。 测试时上肢在体侧下垂，用力握23次，取最大值。 2捏力测试 用握力计或捏力计测试，拇指与其他手指 相对捏压握力计或捏力计，该测试反映拇对掌肌肌力 及屈曲肌肌力，正常值约为握力的30左右。 3背拉力测定用拉力计测试，以拉力指数评定。拉力 指数=拉力(kg)体重(kg)X100，正常值男性为105- 200，女性为100150。不适用于腰痛患者及老年人 。 4四肢肌群的肌力测试 在标准姿势下通过钢丝绳与滑 车装置牵拉固定的测力计，可测试四肢各组肌群(如 腕、肩、踝的屈伸肌群及肩外展肌群)的肌力。 (三)等速肌力测试 1原理 等速肌力测试仪是为等速运动训练和测定设计 的。等速运动是在整个运动过程中运动速度(角速度) 保持不变的一种肌肉收缩的运动方式。等速仪器提供 的阻力不断变化，使运动时的角速度保持不变。 2评定参数 (1)肌力(力矩)：根据部位不同设定角速度30 s或60 s，让患者稳健有力地用力伸、屈运动5-6次，测出 5次峰值的平均值，即为肌力。 (2)峰力矩(peak torque，PT)：为力矩曲线最高点所代 表的力矩值。每公斤体重的峰力矩(X100)称峰力矩 体重比(peakBW)，此值有高度的特异性及敏感性， 是最有价值的肌肉功能指数之一，对下肢负重肌肉评 定更有意义。 (3)达到峰力矩的时间：从肌肉开始收缩至达到峰力矩所 用的时间，单位是秒，是反应肌肉爆发力的客观指标 之一。 (4)耐力比(endurance ratio)：反应肌肉连续重复收缩的 耐力指标。耐力比=(最后20收缩的峰力矩平均值 最初20收缩的峰力矩平均值)X100。越接近100 ，耐力越佳。 (5)爆发力(explosiveness power)或力矩加速能量(torque acceleration energy，TAE)测定：是依据力矩曲线头1 8s所包围的面积推算，它代表头18s的做功量。 为瞬间能爆发的力量，用以代表肌肉活动的灵敏度或 爆发力。 (6)拮抗肌力矩比或屈伸肌力矩比(flexion：extension)： 计算公式为(5次屈肌力矩平均值5次伸肌力矩平均 值)X100。此值反映拮抗肌肌力平衡情况。肌力平 衡明显失调可影响关节的稳定性，为潜在的关节损伤 原因之一。 (7)总做功量(total work，TW)：指1次或一定次数运动所 做的功，即力矩曲线下面的面积之和。单位为焦耳(J) 。 (8)平均功率(average power，AP)：是指单位时间内平均 作功量，单位为W。 (9)其他：等速测试还可以进行以下测试：最大关节活 动范围及平均ROM测试，重力效应力矩、力矩曲线 分析、力量控制精度测验、峰功率测试等。 3优缺点 (1)优点：能提供肌力、肌肉作功量和功率输出、肌 肉爆发力和耐力等多种数据； 可同时完成一组拮抗 肌的测试，还可以分别测定向心收缩、离心收缩及等 长收缩等数据； 测试参数全面、精确、客观。等速 肌力测试已被认为是肌肉功能评价及肌肉力学特性研 究最佳方法。 (2)缺点：测试仪器价格昂贵，操作较复杂，不同型号 的仪器测试的结果有显著差异，无可比性。 三、关节活动范围测定 (一)概述 定义：关节活动范围(range of motion，ROM)是指关 节运动时所通过的运动弧。 主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收 缩使关节运动时所通过的运动弧， 被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通 过的运动弧。 关节活动范围异常的常见原因包括： (1)疼痛 (2)肌肉无力 (3)肌肉痉挛 (4)挛缩 (5)关节强直 (6)炎症 关节活动范围测定的目的：发现关节活动范围障碍 的程度； 根据整体的临床表现，大致分析可能的原 因； 为选择治疗方法提供参考； 作为治疗过程 中评定效果的手段。 (二)测量工具与测量方法 1测量工具 (1)通用量角器：为临床应用最普遍的一种工具，量角 器的两臂(一臂有刻度，另一臂有指针)由一轴心连接 。 (2)方盘量角器：为一正方形、中央有圆形分角刻度的木 盘，其刻度自0 点向左右各为180连线平行。 (3)电子仪器：能比较准确的测定关节运动的角度范围。 2测量方式 确定关节活动的起点即0 点，通常解剖位就是开 始位。 (三)主要关节的测量方法 1上肢 肩屈、伸 （屈：0 180 ，伸：0 50 ） 体位：坐或立位，臂置于体侧，肘伸直 轴心：肩峰 固定臂：与腋中线平行 移动臂：与肱骨纵轴平行 肩外展（0 180 ） 体位：坐或端坐，臂置于体侧，肘伸直 轴心：肩峰 固定臂：与身体中线（脊柱）平行 移动臂：与肱骨纵轴平行 肩内、外旋（各0 90 ） 体位：仰卧，肩外展90 ，肘屈90 轴心：鹰咀 固定臂：与地面垂直 移动臂：与尺骨平行 肘屈、伸 （0 150 ） 体位：仰卧坐或立位，臂取解剖位 轴心：肱骨外上髁 固定臂：与肱骨纵轴平行 移动臂：与桡骨平行 肘旋前、旋后（0 90 ） 体位：坐位，臂置于体侧 轴心：中指尖 固定臂：与地面垂直 移动臂：包括伸展拇指的手掌面 腕屈、伸 （屈：0 90 ，伸：0 70 ） 体位：坐或立位，前臂完全旋前 轴心：肩峰尺骨茎突 固定臂：与前臂纵轴平行 移动臂：与第2掌骨纵轴平行 腕尺、桡侧偏（桡偏：0 25 ,尺偏：0 55 ） 体位：坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位 轴心：腕背侧中点 固定臂：前臂背侧中线 移动臂：第3掌骨纵轴 2下肢 髋屈、伸 （屈：0 125，伸：0 15 ） 体位：仰卧或侧卧，对侧下肢伸直（屈）；侧卧，被测 下肢在上（伸） 轴心：股骨大转 固定臂：与身体纵轴平行 移动臂：与股骨纵轴平行 髋 内收、外展（各0 45） 体位：仰卧 轴心：髂前上棘 固定臂：左右髂前上棘连线的垂直线 移动臂：髂前上棘至髌骨中心的连续 髋 内旋、外旋（各0 45） 体位：仰卧，两小腿于床缘外下垂 轴心：髌骨下端 固定臂：与地面垂直 移动臂：与胫骨纵轴平行 膝屈、伸 （屈：0 150 ，伸：0 ） 体位：俯卧或仰卧或坐在椅子边缘 轴心：膝关节或腓骨小头 固定臂：与股骨纵轴平行 移动臂：与胫骨纵轴平行 踝背屈、跖屈（背屈：0 20 跖屈：0 25 ） 体位：俯卧，膝关节屈曲，踝处于中立位 轴心：腓骨纵轴线与足外缘交叉处 固定臂：与腓骨纵轴平行 移动臂：与第5跖骨纵轴平行 (四) 测量的注意事项 1采取正确的测试姿势体位 2固定好量角器，其轴心应对准关节中心或规定的标志 点，关节活动时要防止其固定臂移动。 3先测量关节的主动活动范围，后查被动活动范围。 4应与健侧(对侧)相应关节测量进行比较，亦应测量患 部上下关节活动范围。 5避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即进行检查。 6不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不 宜互相比较。 四、 步态分析 （一）正常步态 正常步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一 系列活动来完成的，而 躯干则基本保持在两足之间 的支撑面上。正常步态应该是平稳、协调、有节律 的，两腿交替进行。正常步态必须完成三个过程： 支撑体重，单腿支撑，摆动腿迈步。 1. 步行周期（gait cycle，GC）：行走时，从一侧足 跟着地起，到该侧足跟再次着地为止，为一个步行 周期。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑 相（stance phase，ST）及一个腾空挪动的摆动相 (swing phase，SW)。 （1）支撑相（支撑期、站立相） 支撑相指从一侧足跟着地到同侧足尖离地的阶 段，这个阶段足与地始终有接触，一般占一个步行周 期的60 62 的时间，ST的绝对值在男性为 0.650.07s；女性为0.640.06s。支撑相又可细分为下 列各期： 支撑相早期(early stance)：指进入支撑相开始阶段的 时间，包括首次触地和承重反应，占步行周期的10 -12。 a.首次触地(initial contact)是指足跟接触地面的瞬间，使 下肢前向运动减速，落实足进入支撑相的位置，因此 是造成支撑相异常最常见的原因。 b.承重反应(loading response)是指首次触地之后重心由 足跟向全足转移的过程。 支撑相中期(mid stance)： 指支撑相中间阶段的时间。此时支撑足全部着地 ，对侧足处于摆动相，是惟一单足支撑全部重力的 时相，正常步速时约为步行周期的38-40。主要 功能是保持膝关节稳定，控制胫骨前向惯性运动， 为下肢向前推进做准备。参与的肌肉主要为腓肠肌 和比目鱼肌。 支撑相末期(terminal stance)： 指下肢主动加速蹬离的时间，开始于足跟抬起 ，结束于足离地，约为步行周期的10-12。此阶 段身体重心向对侧下肢转移，又称为摆动前期。 （2）摆动相（摆动期，迈步相） 摆动相是指从一侧下肢的足尖离地，到同侧足跟 着地的阶段，这个阶段足与地始终无接触，一般占一 个步行周期的38 40 的时间， SW的绝对值在男 性为0.410.04s；女性为0.390.03s。摆动相又可细分 为下列各期： 摆动相早期(initial swing)：指足离开地面早期的活动 ，主要的动作为足廓清(clearance。)地面和屈髋带动 屈膝，加速肢体前向摆动，占步行周期的1315 。 摆动相中期(mid swing)：指足在迈步中期的活动，足 廓清仍然是主要任务，占步行周期的10。 摆动相末期(terminal swing)：指迈步即将结束，足在 落地之前的活动，主要动作是下肢前向运动减速，准 备足着地的姿势，占步行周期的15。 2肌肉活动 肌肉活动是步行动力的基础因素，涉及肌肉收缩 的时相和力量。可用动态肌电图对步态进行分析。 正常步行周期中主要肌肉的作用 肌肉 步行周期 腓肠肌和比目鱼肌 支撑相中期至蹬离，首次触地 臀大肌 摆动相末期，首次触地至支撑相中期 胭绳肌 摆动相中期，首次触地至承重反应结束 髂腰肌和股内收肌 足离地至摆动相早期 股四头肌 摆动相末期，首次触地至支撑相中期 足离地至摆动相早期 胫前肌 首次触地至承重反应结束 3. 双支撑相（double support，DS）：是在步态周期中 ，两腿均与地面接触的阶段，每一个周期出现两次 ，一次一般占一个步态周期的12 左右。双支撑相 是为步行的特征，当DS为0 时，则为跑。 (三)临床步态分析 1分析内容 (1)病史回顾：步态分析前必须仔细询问现病史、既往 史、手术史、康复治疗措施等基本情况。同时要弄 清诱发步态异常和改善步态的相关因素。 (2)体格检查：体检的重点在生理反射和病理反射、肌 力和肌张力、关节活动度、感觉、压痛、肿胀、皮 肤状况(溃疡、颜色)等。 (3)步态观察： 采用自然步态，观察前面、侧面和后面。注意 步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、 手臂摆动、诸关节角度、患者表情、辅助装置(矫形 器、助行器)的作用等。还可以加快步速、减少足接 触面(踮足或足跟步行)或步宽(两足沿中线步行)，以 凸现异常。 2诊断性治疗 指为了鉴别步态异常，对靶肌肉诊断性注射局 部麻醉剂，以鉴别动态畸形和静态畸形。动态畸形 指肌肉痉挛致关节活动受限，诊断性治疗可明显改 善功能。静态畸形指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩 导致的关节活动受限，诊断性治疗无变化。 (四)三维步态分析 1运动学(kinematics)分析：是研究步行时肢体运动时 间和空间变化规律的方法，主要包括人体重心分析、 廓清机制、时间空间测定和肢体节段性运动测定。 (1)人体重心(gravity center)：人体重心位于第2骶骨前缘 ，两髋关节中央。 骨盆前后倾斜：摆动侧的髋关节前向速度高于支撑侧 ，造成骨盆前倾。 骨盆左右倾斜：摆动侧骨盆平面低于支撑侧。 骨盆侧移：支撑相骨盆向支撑腿的方向侧移。 纵向摆动：重力中心在单支撑相最高，双支撑相最低 。上下摆动8l0cm。 膝关节支撑相早期屈曲：支撑侧膝关节屈曲15 。 体重转移：支撑侧早期体重由足跟转移到全足。 膝关节支撑相晚期屈曲：支撑侧膝关节屈曲30 40*。 步行时减少重心摆动是降低能耗的关键。 (2)廓清机制(clearance)：指步行摆动相下肢适当离开 地面，以保证肢体向前行进，包括SW早期中期髋 屈曲、SW早期膝屈曲、SW中末期踝关节背屈。 (3)时间空间参数测定： 传统的测定方法为足印法，现代较先进的有步 态分析系统。主要时间空间参数有： 步长(step length)：指一足着地至对侧足着地的平均 距离。国内也有称之为步幅。 步长时间(step time)：指一足着地至对侧足着地的平 均时间。 步幅(stride length)：指一足着地至同一足再次着地的 距离，也可称为跨步长。 平均步幅时间(stride time)：相当于支撑相与摆动相 之和。 步频(cadence)：指平均步数(步min)。由于步长时 间两足不同，所以一般取其均值。要按左右步长单 独计算步频，以表示两侧步长的差异。 步速(velocity)：指步行的平均速度(ms)。 步宽(walking base)：也称之为支撑基础(supporting base)，指两脚跟中心点或重力点之间的水平距离， 足偏角(toe out angle)：指足中心线与同侧步行直线 之间的夹角。左右足分别计算。 (4)节段性运动(segmental motion)测定：节段性运动测 定是指步行时关节活动角度的动态变化及其与时相 之间的关系。常用的分析方式有： 摄像分析：在的步行通道的前面和侧面设置两台摄 像机，记录步行过程，并采用同步慢放的方式，将 受试者的动作分解观察和分析。 三维数字化分析：通过26台数字化摄像机获取步 行时关节标记的反射信号，转换为数字信号，通过 电脑进行三维图像重建和分析关节角度变化、速率 和时相。 动力学(kinetics)分析 是对步行时作用力、反作用力 强度、方向和时间的研究方法。步行动力特征包括 ： (1)地面反作用力(GRF)：正常步行时GRF呈双峰形。 下肢承重能力降低或步行速度降低时，GRF双峰曲 线降低或消失。 (2)剪力(shear force)：前后剪力表现为反向尖峰图形。 左右剪力形态相似，但是幅度较小。 (3)力矩(torque)：力矩是力与关节活动范围的乘积，是 动力学与运动学的结合点，受肌肉力量、关节稳定 度和运动方向的影响。 (4)测力平台(force plate)：测力平台用于记录步行时压 力变化的规律。 (5)足测力板(foot pressure)：采用特制超薄的测力垫插 入受试者鞋内，测定站立或步行时足底受力的静态 或动态变化，协助设计矫形鞋和纠正步态。 动态肌电图或表面肌电图(surface EMG) EMG在步态分析中用于检测步行时肌肉活动与步 态的关系。 (四)常见异常步态 1基础分类 (1)支撑相障碍： 支撑面异常：足内翻、外翻、足趾屈曲、 母趾背 伸。 肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝 过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋 关节内收或屈曲，致使肢体不稳。 躯干不稳：一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿 性改变。 (2)摆动相障碍： 肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、 髋关节内收受限。 肢体行进障碍：膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋 关节后伸受限、髋关节内收。 2常见步态异常现象 (1)足内翻：多见于上运动神经元病变患者，常合并足 下垂和足趾卷屈。常有足前外侧缘，特别是第5跪骨 基底部疼痛。 (2)足外翻：多见于脑瘫，表现为步行时足向外侧倾斜 ，支撑相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形。可以导 致舟骨部位胼胝生成和足内侧(第1跖骨)疼痛，明显 影响支撑相负重。 (3)足下垂：指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或 外翻同时存在，可导致廓清障碍。代偿机制包括： 摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈行进，躯干 向对侧倾斜。常见病因是胫前肌无活动或活动时相 异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、小儿麻痹 症和外周神经损伤。 (4)足趾卷曲：支撑相足趾保持屈曲，常合并足下垂和 内翻，多见于中枢神经损伤、长期制动和挛缩。穿 鞋步行时足趾尖和跖趾关节背面常有疼痛，表现为 疼痛步态。 (5) 膝塌陷步态(drop off gate)：小腿三头肌(比目鱼肌 为主)无力或瘫痪时，胫骨在支撑相中期和末期前 向行进过分，支撑相膝关节过早屈曲，同时伴有对 侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增加 股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定 膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟 ，最终导致伸膝肌过用综合征。在不能维持膝关节 稳定时往往使用上肢支撑膝关节，以进行代偿。 (7)膝僵直：常见于上运动神经元病变和踝关节跖屈或 髋关节屈曲畸形患者。支撑相晚期和摆动初期的关 节屈曲角度60分以上为虽有轻残疾 但尚能独立；6041分为中度残疾，需大量帮助； 40 20分为重度残疾；低于20分为完全残疾。 Barthel指数40分以上康复治疗效益最大。 Katz指数(Katz index) ：又称ADL指数(the index of ADL) 是Katz于1959年提出，并于1976年修订的。 从难到易分为六项： .洗澡海绵擦澡、盆浴、淋浴 . 穿着从衣柜或抽屉内取出内、外衣，扣纽扣 .使用厕所去厕所，排便，便后清洁，整理衣裤 .转移上下床，从椅上起坐 .控制大小便 .进餐 对这6项内容进行评定，将其功能状态分为七个等级 。 A级：完全独立，能完成6项； B级：能独立完成其中五项； C级：除洗澡和其中1项能独立完成4项； D级：除洗澡、穿衣和其中1项能独立完成3项； E级：除洗澡、穿衣、用厕和其中1项能独立完成2项活 动； F级：只能独立完成进食或大小便控制1项； G级：完全不能独立，6项均不能独立完成。 PULSES评定：该量表是1957年由Mokowitz与 Mccann首先提出的，它评定6个方面的功能，即： P躯体状况(physical condition)； U上肢功能(upper limb functions)； L下肢功能(lower limb functions)； S感官成分(sensory components)，包括视、听、言语 ； E排泄功能(excretory functions)； S精神和情绪状态(mental and emotional status)。 简称为PULSES，每项从1到4分四个等级，按各 项评出分数后将之相加，其和为总评分。6分为情况 最佳； 12分表示独立，自理生活严重受限；16分 表示有严重残疾。 IADL量表 功能活动问卷：原用于研究社区老人的独立性和轻 症老年性痴呆。 评分标准为：正常或从未做过，但 能做（0分）； 困难，但可单独完完成或从未做（1 分）；需要帮助 （2分）；完全依赖他人（3分）。 项目： 每月平衡收支的能力，算账的能力 患者的工作能力 能否到商店买衣服、杂货和家庭用品 有无爱好，会不会下棋和打扑克 会不会做简单的事、如点炉子，泡茶等 会不会准备饭菜 能否了解最近发生的事件(时事) 能否参加讨论和了解电视、书和杂志的内容 能否记住约会时间、家庭节日和吃药 能否拜访邻居，自己乘公共汽车 快速残疾评定量表 ： 是Linn于1967年提出的，此表 用于住院和在社区中生活的老年患者。包括三大项 ，18小项。每一小项从0到3分，0分为正常，最高54 分，分越高表示残疾程度越高。 日常生活需要帮助的程度 进食 行走 活动 洗澡 穿衣、用厕 整洁修饰(剃胡子、梳头、 修饰指甲、刷牙) 适应性项目(钱币处理， 电话，买报纸、点心等) 残疾的程度： 言语交流 听力 视力 饮食不正常 大小便失禁 白天卧床 用药 特殊问题的严重程度： 精神错乱 不合作 对医疗持敌对态度 抑郁 二、独立生活能力评定 独立生活能力是指个体在家庭中能否自我照顾 和在社区中能否生存的能力，是日常生活能力更高 层次的表现；其与基本日常生活活动能力的区别在 于不仅需要评定躯体功能，还要评定认知和社会交 流能力。 (一)评定内容 目前常用的方法是功能独立性评定量表(functional independence measure，FIM)，1983年列入美国医学 康复统一资料系统(Uniform data system for medical rehabilitation，UDSMR)之中。 FIM的内容有两大类，六个方面，总共18项。两大类 是指躯体运动功能和认知功能。认知包括交流和社 会认知。 具体评定项目： 自理活动：进食梳洗修饰沐浴穿上身衣物 穿下身衣物上厕所 括约肌控制：膀胱管理排便管理 转移：床、椅、轮椅坐厕浴盆、沐浴室 行进：步行轮椅上下楼梯 交流：理解表达 社会认知：社会交往解决问题记忆 (二)评定方法 1评分要求 FIM是一项专利，使用者必须先要参加 专门的培训、考核，然后购买其成套的工具与表格 ，加入医疗康复统一数据系统，才能正式使用FIM 。 2评分标准 FIM的评定计分方法采用7分制，每项分 为7个功能等级(17分)。 FIM中的功能水平及评分标准 独立：活动中不需另一人给予帮助(无帮助者) 完全独立：构成活动的所有作业均能规范地、安全 地完成、不需修改、辅助设备或用品在合理的时间 内完成7分 有条件的独立：具有一或多个下述的情况：活动中 需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或有安 全方面的顾虑6分 依赖：为了进行活动，患者需由另一个人给予监护 或身体上的帮助，或者是不能进行活动 有条件的依赖：患者自己付出50或更多的努力， 他所需的辅助水平如下： 监护或准备：患者所需的帮助不多于备用(紧急时用 )、提示或哄劝，帮助者与患者没有身体接 触。或 者帮助者仅帮他准备必需的用品，或帮他戴上矫形 器5分 最小量的接触身体的辅助：患者所需的帮助不多于 轻触，他自己能付出75或更多的努力4分 中度的辅助：患者所需的帮助超出轻触，或他付出 的努力为50一753分 完全依赖：患者付出的努力25，需要最大量的 和完全的辅助，或者活动根本就不能进行，其需辅 助的水平又分为： 最大量的帮助：患者付出的努力50，但至少有 252分 完全辅助：患者付出的努力251分 (三)结果判断 最高为126分，最低为18分。根据评定结果，可 以分为七个等级。 126分：完全独立； 108125分：基本独立； 90107分：极轻度依赖； 7289分：轻度依赖； 5471分：中度依赖； 3653分：重度依赖； 935分：极重度依赖； 8分：完全依赖。 也可以粗分为三个等级： 126 108分为独立， 10754分为有条件依赖，53 18分为完全依赖。 第三节 脑高级功能评定 （一）概述 言语与语言的定义： 语言(language)是人和其他动物区分的重要特征之一 ，是人类特有的能力，其表现形式包括口语、书面 语和姿势语（如手势、表情及手语）。 言语(speech)是语言的主要内容，是人类运用语言的 过程，是用声音进行口语交流，即人类说话的能力 。 言语障碍的定义及分类 定义：构成言语的各个环节，如听、说、读、写四 个部分受损或发生功能障碍时称为言语障碍，属语 言障碍（包括言语障碍、书面语和手势语等交流能 力的缺陷）。 分类 失语症（aphasia）：是因脑损伤引起的、非痴呆、 聋或发音器官功能障碍所致、与智力损伤不成比例 的理解和运用言语符号的能力的损伤。 构音障碍（dysarthrias）： 是由于中枢或周围神经 或两者同时损伤而引起的言语肌肉本身或(和)中枢 对言语肌肉的控制紊乱而引起的一组发音障碍。言 语肌本身有缺陷， 言语失用（apraxia of speech，AOS）：是由于脑损 伤而引起的、在随意发音时言语肌肉位置的安排和 运动次序方面的紊乱而造成的发音障碍，言语肌多 正常，表现为咳嗽、咀嚼、吞咽等反射无异常。 言语错乱（language of confusion）：是由于脑损伤 引起的、以失定向、记忆缺陷、思维损伤、言语混 乱但句法正常为特征的言语损伤。失定向主要对时 间、地点、人物的定向能力丧失。 广泛智力损伤性言语：是伴发于痴呆的所有言语型 式的效率的降低。言语损伤程度与智力的损伤成正 言语功能评定的目的 了解有无言语功能障碍，判断其性质、类型、程度 及可能原因。 确定是否需要给予言语治疗以及采取何种有效的方 法。 治疗前后评定以了解治疗效果。 预测言语障碍恢复的可能性。 （二）失语症的评定 失语的症状 言语流畅度和韵律的障碍 流畅度(fluency)以每分钟说出多少个词来表示。 中国人正常应每分钟能说出100个汉字。每分钟说出 的词在100个以上的称为流畅型口语；每分钟说出的 词在50个以下的称为非流畅型口。韵律，是言语时 声音轻、重、快、慢、高、低和顿挫的变化。表现 为单音调而无上述变化者称为韵律障碍。 找词错误 找词错误(word finding error)是言语时找出错误 的词来代替正常应说的词。有几种类型。 错语 ：错语(paraphasias)又称取代(substitution)，有 下面几种。 a.音素错语(phonemic paraphasias)：又称语音错语 (phonetic paraphasias)，如将“床”说成“黄”；将“鼠” 说成“树”等。 b.语义错语(semantic or verbal paraphasias)：如将“袖子” 说成“被子”；又如身为女性，将“我的丈夫”说成“我 的妻子”等。 c.新词症或新语(neologism)：如说出字典上找不到的词 等。 赘语或迂回说法 赘语(cucumlocation)多在命名时出 现，如让患者命名笔，他说不出正确的笔字而采用“ 是用来写字的”，或说出一串其他无意义的词。 复述困难 复述(repetition)困难是检查者说出词或句让患者 重复说时，他说不出所需的词或句。 命名不能(anomia or dysnomia)是患者不能正确说出物 体的名称，又分三种。 语义性命名不能 ：语义性命名不能(semantic anomia)是对患者来说，名称不再代表物体，完全失 去理解名词符号的意义。 表达性命名不能 ： 表达性命名不能(word production anomia)是患者知道名称，但不能正确说出，经语音 提示即可说出。如命名铅笔，患者找不到合适的词 ，但一经提示“铅”字，他即能正确称之为铅笔。 选字性命名不能： 选字性命名不能(word selection anomia)是患者仅忘了名称，但仍能记住其功能，因 此让他命名铅笔时，用“用来写字的”代替等。 造句困难 造句困难(problem with sentence production)分下述几 种情况。 语法缺失 ： 语法缺失(agrammatism)是患者说出的话 为词的堆砌而无文法结构。 缺乏主语、谓语或宾语 ，亦缺乏形容词、副词和介词。形成一种电报式的 言语。 奇特或杂乱语 ：奇特语(jargon)是长、流利、夹有错 语，几乎全无意义的杂乱奇特的言语。奇特语分两 种。 a.语义奇特语(semantic jargon)：所含以错语为多。 b.新词性奇特语(neologistic jargon)：所含以新词为多。 言语行为的异常 刻板言语 刻板言语(stereotypic utterance)是只能说几 个固定的词或短语。 持续症 持续症(perseveration)是在正确反应后，当刺 激已改变时仍以原来的反应来回答。如命名茶杯， 当把茶杯换成烟碟后问患者，他仍答茶杯!把烟碟换 为筷子后，他仍答茶杯。 模仿言语 模仿言语(echolalia)是一种不自主地复述他 人的话的症状。如检查者问“你叫什么名字”，回答 也是“你叫什么名字”。 完成现象 完成现象(completion phenomenon)是患者 对于系列词、熟悉的诗歌虽然不能自动发起叙述， 但若他人说出前面部分，他即可接着完成其余部分 。 失写与失读 失写(agraphia)是不能抄写或书写。 失读（alexia）为对书面言语文字理解的能力丧失 或受损。 基础过程障碍和伴随障碍 认知障碍：认知包括感觉、知觉、记忆、思维、注 意。 失认症（agnosia）：是由于大脑功能损伤而引起的 、非因感觉功能缺陷、智力衰退、意识