尿液有形成分第一部分课件

尿液中红细胞尿液中红细胞 增多在相关疾病中的意义增多在相关疾病中的意义 北京迪安临床检验中心李怀龙北京迪安临床检验中心李怀龙 血尿来源及红细胞在不同环境中血尿来源及红细胞在不同环境中 细胞形态变化细胞形态变化 变形红细胞形成的机理与意义变形红细胞形成的机理与意义 尿尿液中液中红细胞增多的临床意义红细胞增多的临床意义 血尿来源及红细胞在不同环境中血尿来源及红细胞在不同环境中 细胞形态变化细胞形态变化 血尿分类：血尿分类： 1 1、 肉眼血尿：肉眼血尿：1000 1000毫升尿液中混有毫升尿液中混有1 1毫升以上毫升以上 血液时，尿液可呈血液时，尿液可呈“洗肉水色洗肉水色”或血样；或血样； 2 2、 镜下血尿：镜下血尿： 10001000毫升尿液中混有毫升尿液中混有1 1毫升以毫升以 下血液时，尿液外观正常或接近正常，只有借助显下血液时，尿液外观正常或接近正常，只有借助显 微镜才能见到红细胞增多。微镜才能见到红细胞增多。 3 3、正常人尿液中可有少量红细胞，中段尿离心、正常人尿液中可有少量红细胞，中段尿离心 后（后（10ml10ml尿，尿，RCF400gRCF400g，离心，离心5 5分钟，残留分钟，残留0.2ml0.2ml ）沉渣镜检。正常人）沉渣镜检。正常人0-3/HPF0-3/HPF。 血尿来源血尿来源 早在早在2020世纪世纪5050年代年代Addi,s Addi,s已注意到肾小球肾已注意到肾小球肾 炎患者尿红细胞体积小和变形，并认为可能与红炎患者尿红细胞体积小和变形，并认为可能与红 细胞经肾小球滤出和经肾小管时尿液细胞经肾小球滤出和经肾小管时尿液PHPH和渗透压和渗透压 等因数影响有关。等因数影响有关。 19791979年年FairlryFairlry等首先报道应用相差显微镜观察等首先报道应用相差显微镜观察 尿红细胞形态，根据红细胞大小是否一致，形态是尿红细胞形态，根据红细胞大小是否一致，形态是 否相似和细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分否相似和细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分 为均一性和多形性两类。如果均一性和多形性两类为均一性和多形性两类。如果均一性和多形性两类 细胞混合存在，则称混合性血尿。细胞混合存在，则称混合性血尿。 引起血尿原因：约引起血尿原因：约98%98%由泌尿系本身疾病引起由泌尿系本身疾病引起 ，2%2%由全身或泌尿系统临近器官病变所致。由全身或泌尿系统临近器官病变所致。 血尿分为内科血尿和外科性血尿：血尿分为内科血尿和外科性血尿： 1 1、内科性血尿：原发性或继发性肾小球肾炎、内科性血尿：原发性或继发性肾小球肾炎、 遗传性肾炎博基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多遗传性肾炎博基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多 囊肾等囊肾等 2 2、外科性血尿：泌尿系结石、肿瘤及创伤。、外科性血尿：泌尿系结石、肿瘤及创伤。 全身出血性疾病也常伴发血尿。剧烈运动也可致血全身出血性疾病也常伴发血尿。剧烈运动也可致血 尿发生。尿发生。 不同环境中的红细胞形态变化不同环境中的红细胞形态变化 1 1、 酸性尿红细胞形态：酸性尿红细胞的形态酸性尿红细胞形态：酸性尿红细胞的形态 无大的改变，尿沉渣中见到的红细胞应为淡黄色，无大的改变，尿沉渣中见到的红细胞应为淡黄色， 双凹圆盘状，类似外周末梢血染色涂片时的红细胞双凹圆盘状，类似外周末梢血染色涂片时的红细胞 ； 2 2、 碱性尿红细胞形态：红细胞易发生变形、碱性尿红细胞形态：红细胞易发生变形、 缩小或完全被破坏呈褐色颗粒状；缩小或完全被破坏呈褐色颗粒状； 3 3、 低渗尿红细胞形态：红细胞膨胀颜色较浅低渗尿红细胞形态：红细胞膨胀颜色较浅 ，红细胞呈环形；，红细胞呈环形； 4 4、 高渗尿红细胞形态：尿液高度浓缩，红细高渗尿红细胞形态：尿液高度浓缩，红细 胞因脱水而皱缩成颜色较深的锯齿状团块。胞因脱水而皱缩成颜色较深的锯齿状团块。 变形红细胞的类型变形红细胞的类型 1 1、 炸面包圈样：因血红蛋白大量脱失或胞浆向四炸面包圈样：因血红蛋白大量脱失或胞浆向四 周集中形成；周集中形成； 2 2、古钱币样：因血红蛋白脱失，形成了四方形、古钱币样：因血红蛋白脱失，形成了四方形、 三角形的中空状，形似古币；三角形的中空状，形似古币； 3 3、 酵母菌状或葫芦状：胞浆向外界一侧或多侧酵母菌状或葫芦状：胞浆向外界一侧或多侧 伸展，红细胞膜呈棘状或瘤状突起如生芽状，此形状伸展，红细胞膜呈棘状或瘤状突起如生芽状，此形状 红细胞在肾小球肾炎患者的尿液中常可见到；红细胞在肾小球肾炎患者的尿液中常可见到； 4 4、 颗粒状：血红蛋白基本消失，胞浆内有散在颗粒状：血红蛋白基本消失，胞浆内有散在 的相对致密物，呈颗粒状；的相对致密物，呈颗粒状； 5 5、影红细胞：细胞体积增大，呈大小不一的、影红细胞：细胞体积增大，呈大小不一的 无色圆圈状；无色圆圈状； 6 6、皱缩红细胞：表面带刺呈锯齿状，细胞染、皱缩红细胞：表面带刺呈锯齿状，细胞染 色较正常深；色较正常深； 7 7、 红细胞大小不等：细胞变大或变小，相差红细胞大小不等：细胞变大或变小，相差3- 3- 4 4倍；倍； 8 8、 破碎红细胞：红细胞破碎后，可形成新月破碎红细胞：红细胞破碎后，可形成新月 形、三角形、星形、不规则形等多种形状的碎片形、三角形、星形、不规则形等多种形状的碎片 。 变形红细胞形成的机理与意义变形红细胞形成的机理与意义 变形红细胞形成的机理与意义变形红细胞形成的机理与意义 1 1 、变形性红细胞的形成部分来源于肾小球性血、变形性红细胞的形成部分来源于肾小球性血 尿，可常见到的是面包圈样、草莓样、棘状或瘤状突尿，可常见到的是面包圈样、草莓样、棘状或瘤状突 起、靶形及古钱币样起、靶形及古钱币样. .肾小球性。肾小球性。 2 2、血尿红细胞变形机理、血尿红细胞变形机理: :肾单位血尿是由于红肾单位血尿是由于红 细胞被挤压细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损和穿过病变的肾小球基底膜时受损和/ /或通过或通过 肾小管时受到管腔内渗透压、肾小管时受到管腔内渗透压、PHPH值及代谢物质（脂肪值及代谢物质（脂肪 酸、溶血卵磷脂及胆酸等）作用，而发生外形及大小酸、溶血卵磷脂及胆酸等）作用，而发生外形及大小 多样性变化，每个红细胞内血红蛋白分布不均匀，提多样性变化，每个红细胞内血红蛋白分布不均匀，提 示红细胞经肾单位而进入尿液。示红细胞经肾单位而进入尿液。 变形红细胞形成的机理与意义变形红细胞形成的机理与意义 国外学者曾报道在电镜下观察到红细胞经肾小 球毛细血管壁裂孔时发生了变形。红细胞的变形 主要发生在肾小管中，由肾小管各段渗透压，尤 其是髓袢升支部位的低渗透压作用造成。呈皱缩 的红细胞、芽胞状红细胞、红细胞碎片、大红细 胞、变形小红细胞、靶形红细胞不、影形红细胞 、 口形红细胞、棘形或棘状瘤形红细胞等多种形态 。 变形红细胞形成的机理与意义变形红细胞形成的机理与意义 变形性红细胞尚有部分是在其他条件下形成： 1.1.在低渗尿中可见到影红细胞；在低渗尿中可见到影红细胞； 2.2.在高渗尿中可见到皱缩的红细胞；在高渗尿中可见到皱缩的红细胞； 3.3.在碱性尿中可见到脱血红蛋白的红细胞；在碱性尿中可见到脱血红蛋白的红细胞； 4.4.在在DICDIC及溶血性尿毒综合症的患者尿中，可见及溶血性尿毒综合症的患者尿中，可见 到破碎红细胞；到破碎红细胞； 5.5.在肾透析患者的尿中，可见到大红细胞。在肾透析患者的尿中，可见到大红细胞。 6.6.判断血尿性质，即判断血尿性质，即“肾性肾性”与与“非肾性非肾性”时，时， 一定要从以上多种不同细胞形态并结合临床症一定要从以上多种不同细胞形态并结合临床症 状综合分析，重点要观察靶形、棘形在尿液中状综合分析，重点要观察靶形、棘形在尿液中 的反复出现。的反复出现。 尿液中正常形态红细胞形态尿液中正常形态红细胞形态 A.A.正常红细胞正常红细胞 B.B.皱缩红细胞皱缩红细胞， A B 尿比重高或碱性尿时，红细胞水分渗出 形态变小可呈褐色颗粒状 尿液中的小红细胞尿液中的小红细胞 高渗尿液中的红细胞高渗尿液中的红细胞 A B D C A.锯齿状皱缩红细胞 B.正常红细胞； C.小红细胞 D.棘状红细胞 A.A.泪滴样红细胞泪滴样红细胞 B.B.小红细胞小红细胞 A A B 箭头所示为破碎红细胞箭头所示为破碎红细胞 尿液中的影形红细胞 箭头所示为古钱币红细胞箭头所示为古钱币红细胞 肾小球肾炎尿液中的红细胞肾小球肾炎尿液中的红细胞 A.A.正常红细胞正常红细胞 B.B.棘状红棘状红C.C.异形红异形红 A B C 肾小球肾炎尿液中的棘形红细胞 肾小球肾炎尿液中的靶形红细胞 尿尿液中液中红细胞增多的临床意义红细胞增多的临床意义 正常生理性血尿：正常人特别是青少年，在剧正常生理性血尿：正常人特别是青少年，在剧 烈运动、冷水浴、长时间站立、重体力劳动或精神烈运动、冷水浴、长时间站立、重体力劳动或精神 过度紧张等情况下，尿中均可出现暂时性少量红细过度紧张等情况下，尿中均可出现暂时性少量红细 胞；胞； 病理性血尿：可来自泌尿系本身疾病，亦可病理性血尿：可来自泌尿系本身疾病，亦可 来自邻近器官病灶。来自邻近器官病灶。 一、泌尿系本身疾病引的起血尿一、泌尿系本身疾病引的起血尿 1 1、肾性血尿肾性血尿: :急性肾小球肾炎，肉眼血尿出现率约急性肾小球肾炎，肉眼血尿出现率约40%40%， 持续数日后可转为镜下血尿。肾性血尿主要来源于急、慢持续数日后可转为镜下血尿。肾性血尿主要来源于急、慢 性肾小球肾炎、肾病综合症、局灶性肾炎等疾病。肾小球性肾小球肾炎、肾病综合症、局灶性肾炎等疾病。肾小球 血尿多为变形红细胞，红细胞变形的多形性与肾小球病变血尿多为变形红细胞，红细胞变形的多形性与肾小球病变 严重性有一定关系，往往提示肾小球炎症反应较重，要高严重性有一定关系，往往提示肾小球炎症反应较重，要高 度考虑系膜病变或涉及系膜的血管炎病变，如度考虑系膜病变或涉及系膜的血管炎病变，如IgAIgA肾病、膜肾病、膜 增殖性肾炎、内皮系膜增殖性肾炎及其他先天或继发性肾增殖性肾炎、内皮系膜增殖性肾炎及其他先天或继发性肾 脏损害。脏损害。 值得临床重视的问题是：并非所有肾小球肾炎患者值得临床重视的问题是：并非所有肾小球肾炎患者 都呈多形性红细胞，当肾脏疾病合并严重的间质小管都呈多形性红细胞，当肾脏疾病合并严重的间质小管 损害时（如新月体肾炎、急进性肾炎），尿液中红细损害时（如新月体肾炎、急进性肾炎），尿液中红细 胞可呈均一性或均一性红细胞比例明显增加，有时一胞可呈均一性或均一性红细胞比例明显增加，有时一 些血管炎性疾病，如紫癜性肾炎、结节性动脉炎等，些血管炎性疾病，如紫癜性肾炎、结节性动脉炎等， 因疾病涉及全身小血管引起间质及其他部位出血亦可因疾病涉及全身小血管引起间质及其他部位出血亦可 为均一性红细胞。为均一性红细胞。 2 2、因此，当肾小球患者反复出现均一性红细胞或均一、因此，当肾小球患者反复出现均一性红细胞或均一 性红细胞比例逐渐增加时，要高度警惕间质管损害，应查找性红细胞比例逐渐增加时，要高度警惕间质管损害，应查找 原因（药物、造影剂、脱水等）。若红细胞管型与血尿并存原因（药物、造影剂、脱水等）。若红细胞管型与血尿并存 ，可提示出血来自肾单位。但应注意的是：肾创伤、活检、，可提示出血来自肾单位。但应注意的是：肾创伤、活检、 梗塞、肾皮质坏死及血管炎，剧烈运动后也能偶见到红细胞梗塞、肾皮质坏死及血管炎，剧烈运动后也能偶见到红细胞 管型，此种情况应结合临床进行综合分析。管型，此种情况应结合临床进行综合分析。 非肾性血尿非肾性血尿- -均一性红细胞血尿均一性红细胞血尿: : 1 1、红细胞形态：尿液中红细胞大小一致、红细胞形态：尿液中红细胞大小一致, ,形态相似形态相似, ,每每 个细胞血红蛋白分布均匀个细胞血红蛋白分布均匀, ,整个细胞与边缘血红蛋白相似整个细胞与边缘血红蛋白相似, ,表表 明血尿是由尿路血管破裂明血尿是由尿路血管破裂, ,血液直接进入尿液而产生血液直接进入尿液而产生, ,因而红因而红 细胞形态正常细胞形态正常. . 2 2、常见疾病如泌尿系感染、肾结石、肾结核、肾外伤、常见疾病如泌尿系感染、肾结石、肾结核、肾外伤 、肾活检、肾脏和泌尿系肿瘤等。、肾活检、肾脏和泌尿系肿瘤等。 生殖系统生殖系统疾病：前列腺增生症、前列腺癌疾病：前列腺增生症、前列腺癌、 前列腺炎前列腺炎或脓肿、精囊炎等均可引起血尿。或脓肿、精囊炎等均可引起血尿。 二、生殖系统疾病引起的血尿二、生殖系统疾病引起的血尿 三、尿路邻近器官疾病引起的血尿三、尿路邻近器官疾病引起的血尿 尿路邻近器官疾病引起的血尿：如阑尾尿路邻近器官疾病引起的血尿：如阑尾 炎、输尿管周围炎、盆腔炎、输尿管及附件炎、输尿管周围炎、盆腔炎、输尿管及附件 炎、结肠癌、直肠癌、子宫颈癌、卵巢炎、结肠癌、直肠癌、子宫颈癌、卵巢 恶恶 性肿瘤等均可侵犯尿道而引起血尿。性肿瘤等均可侵犯尿道而引起血尿。 四、全身其他系统疾病引起的血尿四、全身其他系统疾病引起的血尿 出血性疾病：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫出血性疾病