枫糖尿病课件

枫糖尿病 （maple syrup urine disease） 病例复习 患儿*，男，入院日龄10天 住院时间：2011.3.15 出院时间：2011.3.18 住院经过：患儿足月出生，出生体重3.3KG,出生时 无特殊，生后第7天出现精神反应差，吃奶差，哭 吵不安鼻塞，在当地医院考虑肺炎治疗2天后反应 差无好转，刺激后有角弓反张表现，双手握拳， 转入我院，入院时前囟平软，血压正常，心前区 有杂音，反应差，少哭，少动。住院过程中患儿 神志处于浅昏迷或者昏迷状态，偶有抽搐，吃奶 后呕吐，于3.18号凌晨出现昏迷，予以机械通气 ，家属签字放弃治疗。 辅助检查 心脏B超;VSD, 胸片示：肺炎， 脑电图：异常新生儿脑电图，中度脑电活动减低 ，在左侧或两侧额区及前中见高幅单发或多发尖 波或低中幅半节律性活动呈短阵出现。 血氨升高 血常规和血细胞涂片正常， 脑脊液正常。 血糖正常，血气分析无代谢性酸中毒。 总结 1.无明显家族史 2.精神反应差，吃奶差起病，肺炎起病，有抽搐 史，体重下降 3.入院后反应差，少哭，少动，拒奶，鼻饲后呕 吐，昏迷，有抽搐， 4.常规治疗无反应，（VitB6等） 5.脑电图异常，其他检查（脑脊液正常。CT正常 ）血氨高，血糖电解质正常， 6.尿检和血检提示枫糖尿病 n是一种遗传性支链氨基酸代谢障碍的疾病， 是由于在细胞线粒体基质内支链酮酸脱氢酶 （BCKD）多酶复合体功能有缺陷。使得人 体内亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸在降解代谢 过程中分别产生的-酮异乙酸，-酮-1-甲 基戊酸和-酮异戊酸。 3种酮酸从小便排出 ，使尿呈甜的枫糖浆气味，故而得名。 n为常染色体隐性遗传性疾病，该病的发病率 因种族、地区而不同。 n临床特点是婴儿期喂食困难，中枢神经受损 临床表现和代谢性酸中毒，如果未及时得到 正确的治疗，常在婴儿期即死亡。 枫糖尿病分型 n基因分型-根据基因突变有人把枫糖 尿病分为 lIA型（E1亚基突变） lIB型（E1亚基突变） lII型（E2亚基突变） l型（E3亚基突变） l和则被保留作为特异性激酶和磷 酸酶基因突变型，但迄今尚无报告 根据临床表型 n典型型（重型） n中间型 n间歇型 n硫胺素反应型 nE3缺乏型 n其中以典型型最多见，占75%。中间 型和间发型对硫胺素治疗也有反应。 枫糖尿病分型 枫糖尿病临床表现 n临床表现不均一，主要与BCKD复合体 活性降低的程度有关，而BCKD复合体 活性是由E1、E2和E3基因的突变所决 定。 n出生后即可发病，患者的尿、汗和耵聍 中有特殊的枫糖臭味。 典型型 l出生后24h内婴儿正常，一周后则出 现酮酸中毒症状，表现为喂食困难、 呕吐、代谢性酸中毒及神经系统受损 表现。如惊厥、肌张力增高，甚至肌 肉强直，呈角弓反张状，也可肌张力 增高与松弛交替出现，嗜睡或昏迷。 l患者可有低血糖，但惊厥和昏迷并非 低血糖所致，因为低血糖纠正后，这 些症状并无改善。如果未得到正确诊 断和治疗，患者常在数周或数月内死 亡。 l本型是枫糖尿病中最严重的、也是最 常见的一种类型。即使经治疗而存活 ，也可有智力低下和神经系统受损的 后遗症。 尿液检查 n患者尿中由于排出由支链氨基酸代谢所 产生的-酮酸，故有枫糖臭味。 实验室检查 血液检查 n血中支链氨基酸测定 n 用自动氨基酸分析仪或离子交换色层析或串联式 质谱荧光分析检测法可直接测定血中支链氨基酸浓 度，包括亮氨酸、异亮氨酸、别异亮氨酸（ alloisolucine）和缬氨酸。 n由于BCKD复合体活性减低或缺如，这些支链氨基 在血中浓度都升高，其中特别是亮氨酸升高比其他 3种支链氨酸更明显。在正常人血中别异亮氨酸的 量很少，在本病中则有升高。因此测定血中别异亮 氨酸水平具有诊断意义。 CT和MRI检查 本病CT检查有脑白质低密度，特别是小脑 白质深部、脑干、大脑脚、丘脑和内囊后 支。作脑MRI检查时有双侧苍白球在T2相 有高信号。但这些CT和MRI的所见并不能 作为诊断本病的依据。 产前诊断 nBCKDH复合体酶活性可用末梢血白细胞、 皮肤纤维母细胞、淋巴母细胞、羊水细胞 、绒毛膜细胞测定。 n其中测定羊水细胞的BCKDH活性可在产前 作出诊断。 临床诊断 n本病常发生于婴儿期，且临床表现极不均 一，从无症状到有严重临床表现，故诊断 不易。 n如能在新生儿中用串联质谱仪进行筛查， 则可获得早期诊断。 n本病虽为遗传性疾病，但遗传方式为常染 色体隐性遗传，故家族史对诊断没有帮助 。 n新生儿尿、汗有枫糖臭味或出现不明原因 的代谢性酸中毒应高度疑及本病。 n典型型者多见，主要临床表现为中枢神经受 损，如肌张力增加、惊厥、嗜睡和昏迷，同 时有代谢性酸中毒。 n临床诊断有赖于血浆支链氨基酸及其代谢产 物2-酮酸（2-oxo acid）测定都升高，特 别是不参与体内蛋白质合成的别异亮氨酸浓 度升高更具诊断意义，或测定尿中支链氨基 酸的代谢产物也有助于临床诊断。 n确诊必需用分子生物技术证实E1、E2或E3 有突变，可用周围血中白细胞和皮肤纤维母 细胞中所提取出来的这些酶基因的DNA用 分子生物学技术进行突变检查。 n由于该病属于常染色体隐性遗传，发病率 低，人们对该病的认识不足，容易造成误 诊，错过最佳治疗时机。目前在我国新生 儿筛查尚未普及的情况下，对有喂养困难 、嗜睡、反应差、发育滞后、易抽搐、呼 吸困难甚至昏迷以及有异常气味等表现具4 项以上的新生儿、婴儿、应高度警惕本病 ，需及时进行相关检查，争取早期诊断， 早期治疗，改善患儿的预后。 治疗 本病不能根治，但及时正确的治疗可使患 儿存活，症状可得到改善。 一、氨基酸与营养治疗 静脉滴注或从鼻胃管滴入特殊配制的无支 链氨基酸的混合性氨基酸溶液，同时从静 脉输给葡萄糖（或高