挤压相关创伤的救治 ppt课件

挤压相关创伤的救治 Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354: 1052-1063 灾难(Disaster) 自然灾难 地震 海啸 飓风 山体滑坡 人为灾难 战争 矿难 恐怖袭击 造成群体性挤压综合征伤者的主要因素一是战争，二是特大地震 自然灾难 难以预测 无法预防 灾难中的死亡者 早期 n重要脏器的损伤 晚期 n横纹肌溶解 n挤压综合征 概念 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富的部 位 ,受外部重物、重力长时间压榨、挤压或 长期固定体位而造成肌肉组织的缺血性坏 死 ,出现受压部位的肿胀、麻木或瘫痪 ,而 且有肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾 功能衰竭。因病情危重 ,常合并多器官功能 衰竭 ,其中合并肾功能衰竭的发生率最高 , 如不积极抢救治疗 ,病死率可高达 50 %。如 只有肌肉等软组织损伤 ,而无急性肾功能衰 竭等一系列全身变化 ,则仅称为挤压伤。 外伤性质 挤压综合征(crush syndrome) 挤压相关性急性肾功能衰竭 可逆性致命性并发症 （相对的、有条件的） 通过透析，受损的肾脏往往能够恢复正 常功能，不过患者通常需要接受至少两 周的透析治疗。 地震: 常见的自然灾难 很多人口众多的大城市位于地震带附近 n加州, 地中海, 中东, 东南亚 预测地震危险很高 n伊斯坦布尔发生大地震的可能性: u未来5年, 32 12% u未来25年, 62 15% n旧金山湾区于2031年前发生理氏6.7级以上地 震的可能性为62% 过去近20年的大地震 挤压综合征发生例数 VS 需要血液透析的病例数 挤压综合征 地震发生后，挤压综合征是仅次于建筑物坍塌导致外 伤的第二大死亡原因。 一栋8层建筑突然倒塌后估计人员预后（破坏强度大于 大地震。大地震后不是单以这种形式的破坏，不能以 此预测大地震后） n当场死亡80% （直接死于：创伤） n轻伤10% （幸存） n重度创伤10% （ 挤压综合征7/10） 历史回顾 1988年亚美尼亚大地震中约600例伤者发生挤压综合征，其中300 多例需透析治疗。1995年日本阪神大地震后，在最初的15天内收 治入院的2700余例伤者中，372人（占13.8%）发生挤压综合征， 其中202例发生急性肾衰竭，123例需透析治疗。1999土耳其马尔 马拉大地震中，5302住院的伤病员中，639人发生挤压综合征， 477例需透析治疗。唐山大地震中有16万多人重伤，约5%的伤者 并发挤压综合征，后者的病死率高达2040，急性肾衰竭是 最主要死因。 汶川特大级别地震导致7万人死亡，37万人受伤，缺乏精确的发 生挤压伤的人数，但由于震中建筑物倒塌殆尽，发生挤压综合征 的人数可能相当惊人（华西医院的数据：一共接诊了2717例地震 伤员,收治入院1845例,其中重伤员共计1153人,ICU累计收治伤员155 人次 。共计进行IHD或HDF206人次(36例患者),累计进行CRRT治疗 490人次(47例患者,8000余小时) ，也就是约3%的伤者、 4.5%的住 院患者、7%的重伤员、发生ARF ） 挤压综合征: 发病机制 肌肉坏死 肌红蛋白 K离子 肌酐 肌酸 氧自由基 血管活性 物质 发生机制 当压迫解除血流再通后 ,机体会出现再灌注性损伤 ,横纹肌溶解 , 且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物 、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质 ,在伤肢解 除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血 ,加重创伤 后机体反应 ,引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害 , 严重者可导致急性肾功能衰竭的发生。目前认为 ,挤压综合征中 急性功能衰竭发生的机制有以下几方面： (1)肌红蛋白作用。大量肌红蛋白由肾小球滤出后 ,流经肾小管时 , 在酸性尿液中形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型 ,沉积在肾小 管中发生阻塞;同时还可使肾小管上皮发生变性、坏死 ,造成肾功 能衰竭 (2)血管痉挛作用。严重创伤时 ,机体释放去甲肾上腺素、加压素 、血管紧张素 、血栓素、内皮素等管活性物质 ,使肾内小血管 发生痉挛性收缩导致肾内血流量降低、肾小球滤过下降、肾小管 上皮细胞缺血、肿胀坏死。 发生机制 (3)低血容量休克作用。受重物挤压的软组织缺血缺氧， 毛细血管壁的通透性。当重物未起开时，渗出情况 可能还好，一旦重物起开，伤部由于外界压力骤减， 大量水份及蛋白质立即从细胞内及毛细血管内渗到组 织间隙，引起或加重伤部已有的水肿，同时使血容量 骤减，严重时即引起休克。休克导致肾血流量不足 (4)缺血再灌注损伤。重物压迫解除后，经历缺血损害的 组织得到再灌流，大量氧自由基,使上皮细胞功能受损 。 挤压综合征: 输液治疗（院前） 早期现场液体复苏 n最初6小时内 n最好在患者被解救以前即开始（因为即使在废墟中被困5天甚至更 长时间，被困人员仍可能获救。很多伤者可能出现挤压综合征，因此必须迅速采取措施 ，积极预防肾脏及其他系统的并发症） 复苏液体的选择 n解救前（无法获得生命征）: 只要肢体被解救出来 等渗生理盐水: 1 L/hr (10 15 ml/kg/hr) 通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应在 整个过程中持续进行。如果救援时间延长（有时达4-8小时）， 则应对补液量进行相应调整。 挤压综合征: 输液治疗（院前） n解救后（仍是院前） n无尿者:低血压？检查出血、止血、输血、 血浆、胶体、盐水 n对于有尿者，即使尿量很少，静脉补液仍应 维持在1L/h。 低渗盐水 碱溶液 低渗：半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖 挤压综合征: 输液治疗（院前） 碱(NaHCO3) 输完1 L低渗盐水以后, 每升低渗盐水中加 入NaHCO3 50 mEq（ 1mEq= 23mg钠即毫摩尔NaHCO3 , 50 mEq 即5% NaHCO3 84毫升） n首日总量200 300 mEq（约不超过500毫升） n维持尿液pH 6.5 u防止肌红蛋白和尿酸在肾小管的沉积 肌红蛋白沉积于肾小管，造成肾小管阻 塞，肾小管腔内液反流入肾间质造成间 质水肿，故在容量恢复、血液动力学稳 定后即应充分渗透性利尿以冲洗沉积于 小管腔内的肌红蛋白，消除肾间质水肿 ，缓解、减轻受压肢体水肿。 挤压综合征: 输液治疗（院前） 挤压综合征: 输液治疗（院前） 甘露醇 时机及条件 n尿量 20 ml/hr 剂量 n每升液体中加入20%甘露醇50 ml n总量1 2 g/kg/d (120 g/d)，也就是20%250-500ml（ 600ml）/d 速度 n输注速度5 g/hr（25ml每小时，不同于脱水减轻 脑水肿的快速滴注，相当于持续匀速维持） 挤压综合征: 输液治疗（院前） 在排除高钾血症及急性肾功衰（ARF）的 可能前，切忌输入含钾液体。需注意的 是：挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然 可以发生致命的高钾血症。 切忌将甘露醇用于无尿患者！ 挤压综合征: 住院后治疗 继续治疗目标 n尿量 300 ml/hr 治疗措施 n输液 4 L):大量体液渗入肌肉组 织（肢体挤压处很有可能出现水肿，在肾有危险时这是允许的） 疗程 n直到肌红蛋白尿消失(第3天后) 挤压综合征: 个体化治疗 输液量应根据具体情况进行调整 n临床反应 n中心静脉压 若无法进行密切监测 n甘露醇 碱溶液 50% n摒弃难以治疗的 物流与协调 确定当地医疗卫生条件及运输能力 转运至具有透析设备和创伤中心的医院 转运患者前使用钾结合药物 n聚乙烯磺酸钠(sodium polystyrene sulfonate) 物流与协调: 肾脏替代治疗 间断血液透析 一部机器每日可治疗数名患者 短时血透也可治疗致死性高钾血症 需要配备 n技术支持 n有经验的人员 n电力供应 n水处理 物流与协调: 肾脏替代治疗 持续肾脏替代 缓慢清除溶剂和溶质 一部机器仅治疗一名患者 需要配备 n有经验的人员 n电力供应 n大量置换液 持续抗凝可导致出血 肾脏替代治疗 腹膜透析 技术简单 迅速开始 无需电力及水处理 胸腹创伤患者难以进行 需要大量无菌透析液 现场卫生条件不符合要求 物品供应取决于治疗策略 Bingol, Turkey， Earthquake 可能提示：积极