医药卫生先天巨细胞病毒感染课件

先天巨细胞病毒(CMV)感染 巨细胞病毒 （cytomegalovirus CMV） nCMV含双链DNA，约 235240kb。 n该病毒在-4可生存 数日，56半小时紫 外线下5分钟即可失去 病毒活性。 巨细胞病毒 （cytomegalovirus CMV） n导致巨细胞包涵体病（cytomegalic inclusion disease，CID） nCMV和单疱病毒、水痘病毒，均属疱疹病毒家 族成员。 nCMV不同于单疱病毒和水痘病毒 n缺少TK酶 nTK酶存在是无环鸟苷发挥抗病毒药物作用不可缺少 的关键环节，由此提示无环鸟苷无对抗CMV作用 CMV感染病理特征 多导致全身性感染 nCMV攻击的靶细胞 n全身分布细胞 n上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞 n外周血白细胞 n特殊实质细胞 n脑神经细胞、视网膜细胞、消化道平滑肌细胞、 肝细胞 n宫内感染时常先累及胎盘并导致胎盘功能下 降。 CMV感染病理特征 nCMV体外培养可在人胚肺、肾、睾丸、皮肤成 纤维细胞中生长 n被感染细胞肿胀变大，形成多核巨细胞，核内 、胞浆内有包涵体生成 n核内包涵体具特征性，直径810m，占据核 中央的大部分，苏木精染色成紫红色，周围有 一亮圈，酷似猫头鹰眼睛 n病理学方法以发现此包涵体细胞为诊断依据。 CMV感染病理特征 CMV感染病理特征 CMV感染病理特征 CMV感染特点 nCMV感染的显著特点是潜伏活动感染 n潜伏的CMV病毒主要存在于单核/巨噬细胞 n活动感染时病毒由血管内皮细胞、单核/巨噬 细胞及PMNL经血运途径全身播散 n易感对象免疫功能缺陷： n器官移植病人 n肿瘤 nAIDS病人 n免疫力尚未成熟的新生儿 CMV感染流行病特点 nCMV感染为全球性分布 n卫生经济状况差的国家正常人群血清抗体阳性率高达 100% n国外新生儿先天CMV感染的发生率为0.5%-2.5% n美国 1% n英国、丹麦、瑞典 0.3% n非洲 1.4% n国内各地报告母婴感染率差异很大 n脐血IgM 阳性率 0.6-8.5% n新生儿尿 PCR 阳性率 6.5-27.3% CMV感染流行病特点 nCMV生后感染 n生后密切接触，体液传播，输血后感染也较 常见。 n母乳中排毒的婴儿的感染率为78.9%，而母 乳阴性者婴儿的感染率为12.9%。 n儿童感染率为57.9-83.3% 北京地区母婴巨细胞病毒感染 状况调查 北京地区母婴巨细胞病毒感染调查 课题组 北京地区母婴巨细胞病毒感染调 查 n多中心队列研究 n首都儿科研究所 n北京妇产医院 n北京海淀妇幼保健院 n北京通州妇幼保健院 研究对象 n孕妇入选标准： n孕1220周孕妇 n已经在北京地区居住1年以上 n计划在北京完成全部孕期和婴儿期保健的孕妇 n排除标准 n孕期证实有风疹、单纯疱疹、弓形体等感染者 n活动性传染病者 n生殖系统或其他畸形者 n家族遗传代谢病史 n习惯性流产史 n经孕妇及其亲属知情同意后入选本研究 流程图 孕早期、孕中期血清IgM、定量IgG 阳性 IgG亲和力、pp65、PCR 阴性 阳性 阴性 羊膜穿刺、羊水PCR (孕2124周、阳转68周) 超声检查 超声检查 阳性 阴性 引产、死胎、死产、流产 分娩 病理、组化 脐血PCR、体格检查、听力筛查 异常 正常 异常 正常 建议终止妊娠 建议终止妊娠 阳性 阴性 知情选择 羊膜穿刺 流程图(续) 新生儿 脐血PCR、体格检查、听力筛查 阳性 阴性 尿PCR 与脐血不一致者复查尿PCR 1岁龄IgG、生长发育、智力、听力、眼睛 (婴儿期生后感染) (例数为先天性感染的1.52.5倍) 12周龄尿PCR、体格检查(围产期感染) (例数为先天性感染的68倍) 阳性 阴性 (先天性感染) （假阳性） 治疗(略) 图1 CMV IgG阴性孕妇年龄分布 结果 孕妇CMV血清学结果 n检测孕妇血清4004例，CMV IgG阳性 率随着年龄的增加逐渐升高，阴性率从 23岁的12.50逐渐下降到39岁的6.09 nPearson相关系数=-0.968，P=0.007 n回归方程：Y=0.21-0.00399X n育龄妇女每年平均感染率为0.40% n垂直传播率40，计算得出原发感染 导致的先天性CMV感染在0.16以下 先天性CMV感染结果 n先天性CMV感染共收入1756例新生儿 n本组母亲1752例，孕期血清 IgG n阴性9.23 n阳性90.77 n母亲孕期活动感染51例，占2.90 n再发性感染49例，占2.79 n原发性感染2例，占0.11 先天性CMV感染结果 npp65抗原血症和单核细胞nPCR检测 npp65抗原血症：全部阴性 nnPCR 阳性：6例 n有DNA血症支持的孕期CMV活动感染6例， 0.34(6/1752)，其羊水DNA检测全部阴性 先天性CMV感染结果 n1756例新生儿脐血nPCR：阳性25例 n出生后1周内尿 nPCR检测：阳性4例，21例 阴性 n21例脐血尿结果不一致者，再次复查尿 nPCR ：均为阴性 先天性CMV感染结果 n3月龄复查，追访到22例 n4例先天性感染，尿nPCR持续阳性 n18例脐血CMV假阳性者，尿nPCR结果始终阴性 n最终结果 n先天性感染4例，感染率0.23% n均为无症状性感染 围产期CMV感染结果 n518例婴儿进入本研究，3月龄尿nPCR阳性105例，围产期感染率 20.27 n围产期感染组：黄疸持续3个月和曾患过间质性肺炎各2例，对照组： 同样各2例，无统计学差异 n在分娩情况、生长发育和临床表现方面，围产期感染组和非围产期感 染组间未见明显差异，围产期感染对婴儿近期没有明显的影响 n围产期感染影响因素的多因素Logistic 回归分析显示4个差异具有统 计学意义，妇科病史为独立危险因素,非母乳喂养、孕妇年龄和人均居 住面积为保护性因素 婴儿期生后CMV感染结果 n210例婴儿入选本队列研究 n1岁龄IgG阳性判定为婴儿期CMV感染 n去除先天感染和围产期感染， 210例中生后感染 98例，感染率58.33(98/168) n结合前期先天性和围产期感染率计算，1岁龄总 CMV感染率： 0.23%+(1-0.23)20.27)+(1-(1-0.23)20.27%) 58.33%)66.99 婴儿期生后CMV感染结果 n婴儿期生后感染组未见明显的异常表现 n3组在1岁龄时生长发育和临床表现比较没 有统计学差异 n3组在听力、智测、眼底检查、血色素等方 面均未见明显差异 课题结论 n北京地区孕妇CMV IgG阳性率高，原发感染少 见 n本研究先天CMV感染率为0.23% n围产期感染为20.27 n婴儿期生后感染为58.33 n1岁龄婴儿的CMV总感染构成百分比为66.99 n围产期和生后感染对婴儿近期健康没有明显的 影响 CMV感染临床表现 n先天感染的患儿中约10%出生时有症，90%为 无症状感染 n网状内皮系统、血液系统和中枢神经系统最易 受累 n早产或小于胎龄儿 n小头畸形、脑积水、脑室周围钙化 n贫血、皮肤淤斑、淤点、黄疸 n肝脾肿大 n疝 n先天性心脏病及消化道畸形少见 CMV感染临床表现 CMV感染临床表现 CMV感染临床表现 辅助检查 n一般检查 n血常规：血色素下降，血小板减低。 n脑脊液蛋白异常升高。 n头颅CT：脑积水，脑室周围钙化。 n病理：尿病理学方法敏感性低于50% n病毒分离：是诊断CMV活动感染最可靠 的方法。快速病毒分离法只需培养16-48 小时。 辅助检查 n血清学方法：常采用酶联免疫吸附试验 (enzyme linked immunosorbent assay ELISA)， n假阴性 n对免疫功能不全病人：新生儿、器官移植病人、 肿瘤病人、AIDS病人受一定限制 n假阳性 nIgM的检测还可能受IgG的影响 辅助检查 n抗原血症检测方法（ antigenemia assay AA） n活动性感染敏感特异指标， 优于病毒分离和ELISA，接近 于PCR，特异性90%以上。 n特别用于监测疗效。 n新生儿感染后病毒表达抗原 性差，不适合用于新生儿。 n孕妇病毒血症时间短暂，不 适合孕妇活动感染诊断。 辅助检查 n分子生物学方法 n杂交方法，组织切片 nPCR定性：血、尿、乳汁等 nPCR定量：对病毒负荷进行量化，临床广泛 应用，特别用于监测疗效。 nRTPCR检测CMV mRNA是诊断CMV活动感 染的一项可靠指标，敏感性受限。 诊断 n原发感染和再发感染 n先天感染、围生期感染和生后感染 n生后14天内诊断为先天感染（congenital infection ）； n第3周-12周诊断为围生期感染（perinatal infection ）； n12周后诊断则为生后感染（postnatal infection） n 活动感染和潜伏感染 母亲CMV感染的诊断 CMV IgG 亲和力判断原发感染 n只有不到5%原发感染孕妇呈现轻微的症状， n低热、肌肉酸痛、淋巴结轻度肿大 n实验室可能发现转氨酶的轻度升高或淋巴细胞增多 nCMV IgG 亲和力是判别孕妇原发感染的可靠手段 n抗体亲和力是指多价抗体和多价抗原的结合能力 n原发感染产生的抗体亲和力远不如再发感染者 n抗体低亲和力提示感染新近发生和原发 母亲CMV感染的诊断 CMV IgG 亲和力判断原发感染 nThe determination of anti-CMV IgG avidity, performed before the 16th18th week of pregnancy, sensitivity 100% nAfter 20th weeks gestation, sensitivity is drastically reduced (62.5%) Viral Immunol 2000;13:13741 母亲CMV感染的诊断 n孕期从尿和宫颈分泌物的病毒会减少或停止 n结论：孕妇尿和宫颈排毒状况不能全面反映孕妇的感染状况 n孕妇病毒血症持续时间很短 n一组研究中抗原血症和PCR方法用于原发感染的孕妇判断CMV宫内感 染发生情况 n实际的敏感度分别只有14.3%和47.6% ，特异性和阴性阳性预测值 也很低 n 结论：母亲血液中的病毒分离阳性或抗原血症的结果对判断宫内感 染发生、胎儿受累情况帮助不大 Hum Immunol 2004;65:4105. 胎儿感染的诊断 nB超 n可以通过发现胎儿结构和发育异常判断是否 宫内感染发生，但是其敏感性只有5%。 Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:1513 胎儿感染的诊断 n羊水病毒分离或和PCR检测具有高敏感性和特异性（ ，），是判断胎儿感染发生的 最好手段，不必要行脐带穿刺 n穿刺时间最好选孕第21或22周，过早检测易产生假阴性结 果 n母亲孕2022周羊水中低病毒负荷提示胎儿受累轻或后遗 症发生率低，如果两项均阴性可排除宫内感染 n如果羊水PCR定性阳性,应参照定量PCR，拷贝数小于103 则症状性感染发生机会小 nPCR 阴性结果几乎可100%除外宫内感染 Am J Obstet Gynecol 2000;183:47682. J Pediatr 2000a;137:905. 胎儿感染的诊断 J Clin Microbiol 2002;40:176772 胎儿感染的诊断 新生儿先天CMV感染诊断 n金标准为生后2周内尿或唾液病毒分离阳性 n新生儿血清IgM阳性也提示先天感染，但是敏 感性很低（35%70%） n出生后2周血液中DNA检测 n纸片法微量血病毒检测已经应用到新生儿筛查 。 先天巨细胞病毒感染 和其他宫内感染和败血症鉴别 临临床表现现单单疱病毒CMV风风疹病毒弓形虫病细细菌败败血症 低出生体重+ 肝脾肿肿大+ 黄疸+ + 皮肤疱疹+- 淤斑、紫癜+-+ 先天性心脏脏病-+- 肺炎+ 视视网膜脉络络膜炎+- 白内障-+- 小头头畸形+- 脑钙脑钙 化+-+- 治疗 Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomegalovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni Nigro n方法 n5例宫内受累胎儿 nB超异常发现有：脑室扩大、脏器回声异 常、胎盘厚度等 n母亲输注HIG前后行超声检查，随访婴儿 到3岁、7岁 Prenat Diagn 2008 Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomegalovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni Nigro Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection Nigro G, et al n方法 n血清学方法筛查， 181 例孕21周时诊断无症状原发 感染孕妇，拒绝羊水穿刺 n HIG (100 U/kg)每月一次直到分娩 n结果 n36例使用丙种球蛋白，先天CMV感染发生率16% n对照组126例，先天CMV感染率56%（p0.01） N Engl J Med 353:1350-1362, 2005 CMV感染生后治疗 丙种球蛋白 n没有专门用于治疗CMV感染的对照研究 n有关输血感染的相关报道提示其有一定作用 n抗体阴性的母亲所生早产儿接受血液制品后获得 CMV症状性感染 n同样的血制品却仅导致CMV抗体阳性母亲所生早产 儿无症状感染 Pediatr Infect Dis , 1983 J Pediatr , 1981 CMV感染生后治疗 丙氧鸟苷Ganciclovir n三磷酸丙氧鸟苷可被三磷酸鸟苷识别并抑制GTP与DNA 结合并且直接抑制DNA聚合酶，抑制病毒复制 n丙氧鸟苷转化为三磷酸形式才起作用，该转化过程第 一步由CMV的 UL97基因编码的酶完成 n丙氧鸟苷成人半衰期3 - 4小时 n有广泛的组织分布 n99%从肾脏以原形排出 n49天内的新生儿和小婴儿的半衰期2.4小时 CMV感染生后治疗 丙氧鸟苷Ganciclovir n副作用 n丙氧鸟苷在新生儿有较强骨髓抑制作用 n对男性患儿性腺有毒性作用 n动物实验提示潜在致癌作用 n对于无症状感染，不论为产毒性或非产毒性感 染目前不主张使用 CMV感染生后治疗 丙氧鸟苷Ganciclovir n1994年首次用于12例神经系统受累先天感染病例 n方法： n5例接受5mg/kg次，每天2次；7.5mg/kg次每天2次，2周 后改为10mg/kg次，每周3次，维持3月 n结果： n第一组3例停止排毒，而第二组所有病例均停止排毒 n 停药后两组病例均出现尿中再次排毒 n18月龄时第一组中1例第二组中4例获得正常神经发育，2 例视网膜炎18月时眼睛检查正常，3例出现耳聋 Pediatr 124, 1994 Ganciclovir Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study n方法 n严重先天症状性感染病例，分两组：静脉8 mg/kg/d， 14例；12 mg/kg/d, 28例，连续6周治疗 n结果 n小剂量组和大剂量组分别有19%因副作用停止用药， 81%病例完成6周的连续用药，随访到24月龄，24%患 儿完全正常，死亡3例，坏死性小肠结肠炎1例，CMV 肺炎1例，多重感染1例 n实验室指标大剂量组病毒清除效果优于低剂量组 n副作用：暂时性粒细胞减低占30%， 血小板低于5万 /UL 占38%（小剂量组5例，大剂量组12例） J Infect Dis 75:1080-1086, 1997 Ganciclovir Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study n因缺少空白对照，临床效果不能得到确切评估 n两组听力改善无差别。2例治疗前后正常，3例改善 ，11例由界限听力转为不正常，14例始终在不正常 界限听力随访中 n13例视网膜炎8例完全恢复，5例发生了视网膜剥离 或视神经萎缩，4例实验前正常，用药中出现视网膜 瘢痕 n64%肝脾肿大6周时未缓解 n神经系统缓解情况在两组间无差别，共24%患儿随 访正常 Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial n方法 n42例 n12 mg/kg/d，连续6周治疗。 n6月，1岁随访，诱发电位和听力评估 n结果 n治疗组：异常发生率分别： 0% and 21% n 对照组：异常发生率分别：41% and 68% n(P 0.01 at both ages) nNeutropenia occurred more frequently (63%) in the treated group than in the control group (21%) J Pediatr 143:16-25, 2003 治疗 Valganciclovir nOne infant with CMV encephalitis n treated for 1 year. nValganciclovir inhibited CMV replication without side effects. n another case: a symptomatic infant n a continuous adaptation dose of 280 to 850 mg/m2 was needed during 5.5 months nachieve plasma levels that made CMV DNA undetectable in the urine. Pediatr Infect Dis J 2004 ;23:263-266 J Perinat Med 2005 ;33:364-366 治疗 Foscarnet nan infant with multi-system CMV disease administered for 4 months nfollow up until 10 year