精品经皮冠状动脉腔内课件

经皮冠状动脉腔内 斑块旋磨术 Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy (PTCRA) 武警医学院附属医院心血管内科 姜铁民 PTCRA的历史 n1989年初次用于病人的治疗 nLille, France (Bertrand) and n Essen, Germany (Erbel) PTCRA的优点 n消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块 n形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性 创伤 n最小化血管壁的伸抻和弹性回缩 旋磨下来的微小颗粒 n球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化） n不适合支架术的血管(直径 2.0 mm ) n支架内再狭窄病变 n分叉病变 n静脉桥吻合处狭窄病变 PTCRA的适应症 PTCRA的禁忌证 n血栓 n内膜撕裂 n静脉桥病变 n钢丝无法通过的全堵病变 n左心功能不全 术前病人准备 nAspirin (325 mg 口服) n应用钙离子通道阻滞剂(减少痉挛) n足够的补液以维持正常的收缩压 n如果可能，术前停止使用收体阻滞剂 (收体 阻滞剂降低血压及减慢心率) 抗凝治疗 n旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同 n在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒 “RotaCocktail” n“RotaCocktail”： n1000ml的生理盐水 n10mg异搏定 n4mg硝酸甘油 n20,000 单位肝素 旋磨系统组成 n主机 n脚踏控制开关 n气体供应 n压缩氮气（ Nitrogen） n压缩气体 旋磨系统组成 n推进器 n旋磨导管 n指引导丝 n导丝扭转夹 主 机 脚踏控制开关 n控制压缩氮气到涡轮 的开或关，使压缩气 体推动旋磨的涡轮和 磨头旋转。 脚踏控制开关 控制低速转动 (60,000-90,000 转/分) 使导管交换过程容易进行 实际是作为旋磨的巡航控制 脚踏控制开关“Dynaglide” 气体供应设置 Brake Defeat 旋磨推进器组成 旋磨推进器的特性及功能 n气体连接管 n输送氮气或压缩空气从主机到涡 轮 n光纤光学转速计 n从主机到涡轮发送和回受光脉冲 以测量磨头的速度 n液体输入端口 n冷却涡轮 n润滑传动轴 n冲洗碎片及微粒 旋磨推进器的特性及功能 n气体涡轮(马达) n高速, 快速反应 n刹车装配 n指引导丝稳定 n刹车解除 n允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置 n控制旋钮 n调节允许磨头消融时前进的距离 (最大7cm) 旋磨导管与推进器连接 旋磨导管与推进器脱节 旋磨头（Burr） n椭圆形磨头为镍涂层 n近端表面是光滑的 n在磨头的前半部镶嵌 有2到3千颗微钻石 n微钻石大小为 20微米 n突出部分仅为 5微米 驱动杆 导丝 钻石涂层磨头 1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm increments) 鞘管 4.3 french O.D. 导丝扭控夹 n侧边骑跨机制（贝壳样） 方便长导丝的装卸 n专为 SCIMED 0.009” 导丝设计 n可以作为第二个刹车装置 指引导管的选择 n建议使用代侧孔的 指引导管 n同轴性要好 n确保指引导管能容 纳最后使用的磨头 的尺寸 指引导丝的放置 n先用PCI的指引导丝和交换球囊穿过病变，再 将旋磨导丝交换进去 n指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避 免放在小侧支) n总是用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧 n不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 n如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作 系统测试（体外） 测试脚踏开关对系统的控制 调整磨头的转速 磨头尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5 mm 理想的转速 5 000rpm for more then5 sec 至少5 秒 nPush the burr with pecking motions叨啄样推动磨椎 ( Woody woodpecker!)（像啄木鸟啄木一样） nUse step burr technique, starting with 1,25/1,5 and increasing by .5mm burr size steps应用磨椎技术，开始在1.251.5mm，逐渐增加到5mm nIf hazy contours 如果模糊的界限 low pressure oversized balloons before stenting预扩张时 用稍大号的球囊低压扩张 nUse GPIIb/IIIa receptor blockers liberally大量应用GPIIb/IIIa受体 nWith big RCA/Cx 大剂量应用RCA/Cx Atropine/Theophylline as iv- Infusion静推阿托品或氨茶碱 旋磨灌注液的组成/抗心动过缓方法 n异搏定（ Verapamil ） 5mg n硝酸甘油（ Nitroglycerine ） 4mg n肝素（ Heparin ） 5000 IU 500 ml 氯化钠 在治疗RCA/CX时严重的心动过缓 n480 mg茶碱（ theophylline ）氯化钠 2500ml nplus boluses of Atropine 加上？阿托品 血管扩张药-硝酸甘油 血管扩张药降低血压和减少痉挛 n硝酸甘油通常小剂量(100-150 mcg IC) n冠脉内 n静脉内 血管扩张药-异博定(Verapamil) n钙离子通道阻滞剂异博定也可以防止 和解除痉挛 n可以降低血压，心率， n可静脉给药或口服 *异博定可引起血压过低 血管收缩剂升压药 n血管收缩剂如多巴胺应在手术中准备 n多巴胺可使血管收缩从而维持血压 止痛镇静剂 n一些病人在旋磨过程中可能会经历轻 度或严重的胸部不适 n止痛镇静剂通常可以在术中被使用 n安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常 可以提供有效的缓解 抗血小板药物 IIb / IIIa受体拮抗剂 n用于防止血小板聚集而发生血栓 n可以在术前或术中给药 n通常与肝素和阿司匹林一起应用 n可以是丸剂或静脉滴注 n对于近期外科手术,出血性溃疡及CVA疾病的患者禁用 手术后病人管理 n常规补液，以保证足够水份 n如病人心律正常则取出临时起搏器 n局部或静脉硝酸甘油可以持续以减少 术后痉挛 术后抗凝治疗 n在不复杂的病例，不必要持续肝 素 n长病变或全堵塞的病人，有撕裂 和血栓的证据，则持续的抗凝治疗 有益 PTCRA的风险 n痉挛 n慢流或无再流 n撕裂或穿孔 n急性闭塞 n死亡 M(I$EYAUxRtjpflb 8.40-K540-K63N)J53N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb 8.40-K52=M(I$EYAVxRtjpflc 8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K63N)J53N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb30-K63N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc 8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K53N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb 8.40-K540-K63N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc 8.40-G#CXzTvPrhndka:63N-K53N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflb 8.40-K*H!DXzvPrhnda:63N-K63N)J53N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb 8.40-K63N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc 8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K53N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb 8.40-K52=M(I$EYBVxRtjpflc 8.40-L*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K52=M(I$EYAVxRtjpflc 8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K51=M(I$EYAUxRtjpflb 8.40-K52=M(I$EYBVxRtjpflc 8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K53N)J%G#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb 8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J53N)J%F#CWySuOqgnd9;51=*H!EYAUwQsioflb730-K63N)J%G#CWySuOmc 9;51+L*H$EYAUwQsipflb730-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K53N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflb 8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWRtOqgmc 8.41+L*H!DYAUwQsioelb73N-K63N)J530-K51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K530-K63N)J52=M(I$EYBVxRtjpflc 8.40-L*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K63N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc 8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K51=M(I$EYAUxRtjpflb 8.40-K530-K53N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb 8.4-K63N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc 8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K53N)J%G#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb 8.40-K*H!DXzTvPsioeka:640-K51=