新诊断2型糖尿病的个体化管理及安全性探讨课件

新诊断2型糖尿病治疗的个体化治疗 及安全性探讨 内 容 辨证认识指南的治疗流程，合理利用指南的建议 中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案 低血糖，降糖达标的主要矛盾 拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择 糖尿病防治指南的不断演变 1989200220042006200720082009 14次更新 5次更新 3次更新 2次更新 不同的指南建议不同的治疗目标 HbA1C 6.5% HbA1C 7% HbA1C 6.5% HbA1C 6.5% “来自ACCORD、ADVANCE 和VADT研究的证据并不支持 大部分患者改变血糖控制目 标，但特别强调应着重考虑 个体化。” ADA/ACCF/AHA发布联合声明： 血糖控制目标应该个体化 ADA 2009年会上， 专家再次呼吁应制定个体化降糖目标 “，在不同 人群中最佳的 HbA1C控制目标 也不同 。” kausik Ray博士 DPP研究： 二甲双胍也需选对人群 3% 16% 53% DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUPN. Engl J Med 2002;346:393-403. 二甲双胍对于正常体重患者的疗效较差 中国人体重指数远低于西方人群 BMI(kg/m2) 我国2型糖尿病患者的平均 BMI在24kg/m2左右，而白 种人糖尿病患者的平均BMI 多超过30 kg/m2 2007年中国2型 糖尿病防治指南 中华内分泌代谢杂志. 2008；24(2)2a1-21, 中国糖尿病患者的体重指数明显低于西方 JAMA 2009, 301: 2129 全国14省市糖尿病流行病学调查结果： 超过60%的糖尿病患者体重正常 中华医学会糖尿病分会 /zt/2009/2008ppt.jsp n=48431人口（年龄20岁） CDS 2007-2008 二甲双胍并不适用于所有年龄层患者 20岁） CDS 2007-2008 中国新诊断2型糖尿病患者 餐后血糖升高显著 J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 中国糖尿病患者HbA1C均值为7.6% 潘长玉教授进行的Diabcare-China survey显示，与1998年 (8.7 +/- 2.0%)相 比，2006 年(7.6 +/- 1.6%)我国糖尿病患者的HbA1C控制水平显著提高 Curr Med Res Opin 2009, 25: 39 HbA1C水平约接近正常， 餐后血糖对HbA1C的贡献越大 50%线 70% 50% 45% 40% 30% 30% 50% 55% 60% 70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 10.2 HbA 1c的范围 对 HbA1c的贡献 (%) 空腹血糖 餐后血糖 Diabetes Care 2003, 26: 881 阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者， 中国循证证据充分 一项为期24周的多中心、随机、双盲、平行组研究 入选了31个医疗中心（中国15个中心）的新诊断T2DM患者 经2周筛选随访后，受试者随机分组 DPP-4抑制剂（vildagliptin）100mg/天（n=441） 阿卡波糖 300mg/天（n=220） 主要疗效参数：ITT人群的HbA1C自基线的变化 次要疗效参数：FPG和体重 Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41. 阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者， 降低HbA1C达到1.3% Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41. 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 平均HbA1C（% ） DPP-4抑制剂 (N=441) 100mg/天 阿卡波糖(N=220) 加量至300mg/天 -4 0 4 8 12 16 20 24 时间（周） 阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者， 降低FPG疗效优于DDP-4抑制剂 Diabet Med. 2008 Apr;25(4):435-41. MeRIA 7荟萃分析： 阿卡波糖降低糖尿病患者心血管风险 70 60 50 40 30 20 10 0 发发病危险险 (%) 心肌梗死任一心血管事件 - 64% P=0.012 P=0.0061 - 35% STOP-NIDDM： 阿卡波糖降低IGT人群心血管事件发生危险 发病风险(%) -100 -80 -60 -40 -20 0 -49% 任一心血管事件高血压 -34% P=0.0059 心肌梗死 -91% P=0.0226P=0.0326 Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. STOP-NIDDM研究： 阿卡波糖的疗效不受BMI影响 P值 25 %0.0015 24 % 30 % 0.0269 0.0115 00.51.01.52.0 有利于 阿卡波糖 总体 BMI (kg/m2) 30 30 有利于 安慰剂 发病率降低 Lancet 2002;359:20727. 内 容 辨证认识指南的治疗流程，合理利用指南的建议 中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案 低血糖，降糖达标的主要矛盾 拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择 ACCORD研究强化降糖组死亡率增加 强化组 患者所占百分率 标准组 患者所占百分率 一级终点* 非致死性心梗3.6（186）4.6（235） 非致死性脑梗3.0（152）2.4（124） 心血管死亡率2.6（135）1.8（94） 二级终点* 全因死亡率5.0（257）4.0（203） *一级终点包括：首发非致死性心梗及非致死性脑梗，心血管源性死亡 *二级终点包括：全因死亡率，微血管预后，生活质量评分等 ACCORD随访3.5年后结果 n=10,251 与其他强化降糖研究相比，ACCORD低血糖发生率明显增加 试验2型糖尿 病患者 平均治疗 时间 结束时的HbA1c （%） 低血糖年发生率 （%） 常规强化常规强化 UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8 ADVANCE 老年CV 高危 5+0.7 ACCORD 老年CV 高危 3.5+7.56.4 1.44.6 问题出在何处？ 低血糖是心血管事件的危险因素 Risk ratioP valueRRP值 对心血管有益对心血管有害 VADT研究：心血管事件危险因素logistic回归分析结果 N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. 强化降糖达标心血管收益 低血糖 低血糖是DM达标治疗收益的主要障碍 障碍 3232 降糖药物安全性概览 不良反应及 注意事项 心功 能不 全慎 用 心血 管疾 病慎 用 肝功 能不 全慎 用 肾功 能不 全慎 用 老年 患者 慎用 单独 应用 可导 致低 血糖 乳酸 酸中 毒 水肿 体重 增加 胃肠 道反 应 TZDTZD 双呱双呱类类 磺脲类 格列奈类 胰岛素 阿卡波糖 33 降糖药引起低血糖所占的比例 N=1055 2型糖尿病患者 平均随访：6.5年 33 Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659 胰岛素降糖以低血糖为代价 胰岛素降糖水能载舟亦能覆舟 总发 作 次数 胸痛/心绞痛 发作次数 心电图 异常次数 低血糖54106 有症状26104 无症状28-2 血糖正常没有迅速波动 -00 高血糖5910 血糖迅速波动5092 n=21,均为应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者 72小时Holter及血糖持续监测结果 胰岛素不仅造成血糖的迅速波动而且引发低血糖，与正常血糖和高血糖 相比，胰岛素降糖所导致的明确心肌缺血事件显著增加 Diabetes Care 26:14851489, 2003 3535 胰岛素促泌剂低血糖发生率最高的口服药 格列齐特 + 吡格列酮 (n=319) 格列齐特 + 二甲双胍 (n=320) 格列齐特 (n=626) 发生低血糖的人数占研究总体的比例% Diabetes Research and Clinical Practice 70 (2005) 5362 无论单药还是联合磺脲类胰岛素促泌剂低血糖发生率均居高不下 N=3700名2型糖尿病患者 36 非磺脲类真的减少低血糖的发生吗？ 1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. 2.J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(9):41714176 低血糖发生率（）1 16% 18% 0% 5% 10% 15% 20% 瑞格列奈磺脲类 安慰剂那格列奈 0% 5% 10% 15% 20% 25% 22.8% 4.9% 症状性低血糖发生率（）2 双胍+胰岛素促泌剂可能的心血管威胁 双胍和胰岛促泌剂是指南推荐口服降糖药最常见的组合，那么这样联用是否存在风险呢？ 缺血性 心脏病 无缺血性 心脏病 胰岛素促泌剂 及双呱联用 N=114 单药治疗* N=176 胰岛素促泌剂及 双呱联用 N=303 单药治疗* N=515 2型糖尿病 N=1108 *214人单用磺脲类或瑞格列奈、294人单用二甲双胍、12人单独应用阿卡波糖、 9人联用TDZ及二甲双胍、其余为生活方式干预 International Journal of Cardiology 126 (2008) 247251 内 容 辨证认识指南的治疗流程，合理利用指南的建议 中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案 低血糖，降糖达标的主要矛盾 拜唐苹助血糖安全达标的最佳选择 碳水化合物吸收 十二指肠空肠回肠 未服用拜唐苹 服用拜唐苹 空肠 回肠 空肠 回肠 未服用拜唐苹服用拜唐苹 碳水化合物吸收 碳水化合物 拜唐苹延缓碳水化合物吸收 2007中国糖尿病防治指南: -糖苷酶抑制剂适用于以碳 水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 40 拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 格列苯脲组 拜唐苹(Glucobay) + 格列苯脲组 拜唐苹(Glucobay)组 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 29 10 0 低血糖发生比例（） N84 2型糖尿病患者 阿卡波糖(acarbose)100 mg/日 格列苯脲3.5 mg/日 消峰去谷拜唐苹独特的作用方式 Eur J Clin Invest. 1994; 24 Suppl 3: 40-44. 0-1530024018012060 7 3 5 60 0 30 * * * * * * * * * *p0.01 血糖 mmol/L 分钟 阿卡波糖100mg 安慰剂 血浆 胰岛 素水 平 mU/L n=9 口服糖耐量检查结果 42 拜唐苹的HbA1c“依赖性” 14121086 -1 -2 -3 -4 HbA1c 变化 HbA1c基线值 n=27803 随访12周 Clin Drug Invest 2005; 25 (10): 651-659 拜唐苹在降低HbA1c时，如果HbA1c初始基线值越高，降低的幅度越大，反之则 幅度减小，两者呈线性关系，说明拜唐苹存在HbA1c的依赖性，无论作为单药治 疗还是作为联合用药均不会增加低血糖的风险，适合在特殊人群中应用 4343 单用预混胰岛素血糖情况 餐后高血糖 餐后血糖控制不佳增加胰岛素用量低血糖风险增加 低血糖风险 正常餐后血糖上限 正常空腹 血糖上限 早餐午餐晚餐早餐夜间 糖尿病患者血糖情况 单用预混胰岛素30b.i.d. 夜间血糖控制不佳 量足夜间低血糖 / 量少清晨空腹血糖高 4444 拜唐苹与胰岛素最佳拍档 低血糖风险 正常餐后血糖上限 正常空腹 血糖上限 早餐午餐晚餐早餐夜间 单用预混胰岛素血糖情况 拜唐苹+预混胰岛素30b.i.d. 在原药基础上进一步降低餐后血糖，既减少血糖波动，又减少胰岛素用量 延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，预防餐前、餐后和夜间低血糖 4545 45 Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004;