胆道外科课件

胆 道 外 科 Date 胆道解剖生理 Date 胆管系统 左右肝管:左肝管长2.5-4cm，右肝管1-3cm， 直径均为0.3cm。 肝总管:长24cm ，直径0.40.6cm。术中注 意识别副肝管(肝胆管汇合异常) 。 胆总管:长79cm，直径0.60.8cm。在肝十 二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧 下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹， 共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇 合处有Oddi括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的 排出。结石易嵌顿于此。 Date 胆囊 胆囊呈梨形长812cm，宽35cm，容积4060ml ，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点 ，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门 (Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长23cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱 襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及 其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘构成(Calot三角) ，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除 术时，需仔细辩认此三角区。 Date 胆囊管开口变异 Date 胆囊的生理 浓缩储存:浓缩胆汁510倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘 膜。胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收，无色粘液呈白 胆汁称胆囊积水。 胆囊排空 v与进食的种类和数量有关 v小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 v刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛 ，使胆汁排入肠道 v刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收 缩 Date 胆管生理功能 输送胆汁: v胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁: v易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆) v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。 Date 胆汁 成分: v水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷 脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌: v肝脏分泌8001000ml/d v迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素 、肠血管活性肽促进胆汁分泌。 胆汁的作用: v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 v抑制肠道内细菌和内毒素生成 v中和胃酸 Date 胆汁代谢 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时 随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至 肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成 微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇 增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合 胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于 水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 Date Date 胆道疾病特殊检查:B超 B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 。 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管 的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩 张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为9298%。 术中B超引导手术取石。 Date Date X线检查 腹部平片: 口服法胆囊造影: 静脉法胆道造影: 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 磁共振胰胆管造影(MRCP) CT和MRI 核素扫描检查 术中胆道镜检、造影 Date 口服法胆囊造影 口服碘番酸片，药物经肝随胆汁排出，进入胆 囊浓缩后可显示胆囊阴影。脂肪餐后可观察胆 囊的收缩情况。 适应症:慢性胆囊炎、胆囊结石、息肉、肿瘤 检查前3天少食产气食物，检查前日午餐高脂 、晚餐无脂。检查前晚8时起服碘番酸1片 (0.5g)，以后每5分钟服1片，共6片。服药后禁 食12h摄第1张，14h摄第2张，吃两个油煎蛋( 脂肪餐)后30-60分钟摄摄3片。 急性胆囊炎禁忌此项检查。检查中禁服泻剂。 Date 静脉法胆道造影 适应症: v胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者 检查前少食产气食物，检查前日午餐高脂。检 查前晚服缓泻剂、检查日晨禁食。检查前作碘 过敏试验。 30胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢 注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片 。显影后进食脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。 碘过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状 腺功能亢进者禁忌。 Date 经皮肝穿刺胆管造影PTC Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或 胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血 倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗 生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平 稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道 感染 Date 内窥镜逆行胰胆管造影 endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠 液、胆汁、胰液、取石。 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、 胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰 疾病，如oddi括约肌切开。 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第 2日晨测血淀粉酶。 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。 Date 术中胆道镜 Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: v术前疾病诊断不明 v术中发现与术前诊断不符 v胆囊造瘘取石术后 v腹腔镜取石术后 Date 术后胆道镜 Postoperative choledochoscopy,POC 适用于: v胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 v胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症: v发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血 等 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌 Date 胆石病 cholelithiasis Date 流行病学 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 v4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固 醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率10% 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很 少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发 现，故实际发病率较临床为高。 Date 胆石病因 胆道感染: v大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合 胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水 的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 v感染与梗阻互为因果，相互促进。 v菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: v胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆 固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减 少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇 便沉淀结晶形成胆固醇结石。 Date 胆石的类型 胆固醇结石: v80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形 ，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: v75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖 面呈层状。X线不显影。 混合性结石: v60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆 色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多， X线显影(阳性结石)。 Date 、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石 Date 胆囊结石cholecystolithiasis 急性胆囊炎acute cholecystitis 急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位 。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。 Date 胆囊结石病因、病理 病因 胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 病理 胆囊管梗阻急性胆囊炎慢性胆囊炎 排入胆管胆总管梗阻、胆管炎、胆源性胰腺 炎 Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 结石压迫胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、肠 梗阻 长期刺激诱发胆囊癌 Date 胆囊炎的病因 梗阻因素: v胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓 度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性 。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素: v高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 其他因素: v如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔 ； v创伤、手术等。 Date 急性胆囊炎病理 单纯性胆囊炎: v胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 v胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。 化脓性胆囊炎: v胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆 膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。 v腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi 括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症 。 v周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出 血多。 Date 急性胆囊炎病理 坏疽性胆囊炎 v胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血 坏疽、小脓肿形成。 胆囊穿孔 v胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天 v穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内 外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏 器包裹，形成胆囊周围脓肿。 v此时手术困难，解剖不清，不得不行胆 囊造瘘术。 Date 急性胆囊炎(镜下) Date 临床表现 胆绞痛: v脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放 射 胃肠道症状: v腹胀、恶心、呕吐、嗳气 感染中毒症状: v寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC v胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3 Date 体征 Murphy征阳性: v触诊急性胆囊炎病人时，检查者左手拇 指置于胆囊区，其余四指放在肋骨上，嘱病 人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰， 病人因疼痛而突然屏气，为阳性。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。 Date B超 B超:光团和声影。 准确率9298%。 术中B超 胆囊 造影 Date 慢性胆囊炎chronic cholecystitis 继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊 功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆 囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口 服胆囊不显影 慢性胆石胆囊炎均应择期手术 Date 胆石胆囊炎治 疗 手术治疗: v开腹手术:损伤大、但适应征广 v腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无 粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 v急诊手术宜在发病72小时以内施行。 非手术治疗: v已逾72小时者宜非手术治疗。 v禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎 利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶 石。 v震波碎石已不用。 Date 胆囊切除术 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响 不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 手术方法: v由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误 伤 v自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 。 Date 胆囊切除术 Date laparoscopic cholecystectomy,LC Date 腹腔镜胆囊切除术(LC) 钛夹胆 囊动脉 提起胆囊 游离 胆囊 钛夹夹 闭胆囊 管 Date 胆囊造瘘术 仅适用于胆囊周 围炎性水肿、粘 连严重；病情危 重不能耐受胆囊 切除术者。 目的:切开减压引 流、取出结石，3 月后再酌情行胆 囊切除术。 Date 胆管结石choledocholithiasis 急性胆管炎acute cholangitis 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、 胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主 。 肝外胆管结石、肝内胆管结石 Date 肝外胆管结石 原发性、继发性 病理: v胆管梗阻:不完全，近端扩张。 v继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。 胆管糜烂导致胆道出血。 v肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。 终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 v胆源性胰腺炎: Date 肝内胆管结石 我国农村仍然较常见 左侧右侧 常合并肝外胆管结石 病理改变: v具有肝外胆管结石的病理外，还有 v肝内胆管狭窄 v胆管炎 v肝胆管癌 Date 急性胆管炎病理 病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓 缩胆汁刺激 病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出 现脓性物、坏疽穿孔或萎缩 结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁 滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆 管溢出返流入血，形成阻塞性黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死 脱落管壁多处溃疡胆道出血。 大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝 窦入血致脓毒症、休克、MODS。 Date 肝脏的病理变化 急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流肝内毛细胆 管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血肝脏 感染:充血水肿、坏死肝脓肿(胆源性)。 肝功能衰竭。 慢性反复感染胆管炎性狭窄、近端扩张、结 石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。 Date 临床表现与诊断 肝外: vCharcot三联征:腹痛、寒战高热和阻塞 性黄疸等胆管炎症状。胆囊肿大、腹膜炎体 征。 肝内: v肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、 胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区 叩痛。 诊断检查: vWBC、ALT、AST、ALP和-GT v首造超，PTC、ERCP、MRCP、CT Date 胆道镜 Date 非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡 引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。 加强抗生素，使用激素。 急性期后46周，再行胆道确定性手术。 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经 T管注药溶石。 中医药消炎利胆: “总攻”排石。 Date 非手术治疗 利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利 胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆 酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)对胆管梗阻严重 或化脓者，可超声引导下行PTCD术。 经内镜十二指肠乳头插管鼻胆管引流(ENBD) Date 中药“总攻”排石 排石汤(主药金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g 、大黄6g等)。 先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新 期的明，使Oddi括约肌收缩(所谓关门)，造成胆汁贮 留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸 镁、加针刺、电极等治疗，使Oddi括约肌开放(开门) ，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时结石也随之排出。 适用于:胆总管内直径小于1cm结石；肝胆管“泥 沙”样结石；肝内广泛小结石；症状轻，无严重 并发症的较大结石；有其他严重疾病，不适于手术 治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜 采用。 Date 手术治疗 原则: v取尽结石、去除病灶、解除狭窄、引流通畅 。 肝外: v胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术 、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。 肝内: v肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流 术、胆道镜取石术。 Date 术前准备 应了解病人药物过敏史、激素应用情况。 改善营养，增加安全性。纠正水电解质及酸碱失衡， 必要时输血、白蛋白等。 测定凝血酶元时间。术前三天应注射Vitk 。 术前2天应予抗生素。 有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。 辅助检查:肝肾功、胸透、心电图，必要时胃肠钡餐 。 过敏试验:如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验 。 术晨禁食、需要时下胃肠减压管。 急症手术准备要在46小时内完成。 Date 胆总管探查引流术 原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 目的:探查取石，冲洗胆道，T管引流。 指征:胆总管扩张1.0cm 以上有梗阻性黄疸 病史过去有胆绞痛、胆管炎、胆源性胰腺炎 术中发现胆总管病变:扪及结石、蛔虫、肿 物、胰头肿物、穿刺抽出脓性、血性或泥沙样 胆汁。 注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造 影、胆道镜。一般应切除胆囊。术后T管引流 至少2周。术后残石T管造影、胆道镜取石。 Date 胆总管探查 Date 胆管空肠Roux-en-y吻合 优点:将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上 行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合 口大，能有效避免再狭窄。 适应证:胆总管明显扩大2.5cm 胆道下端 梗阻难以手术解除，但上端通畅。 吻合方式:端侧、侧侧和端侧侧吻合。 要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁 漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避 免膈下胆汁积聚与感染。 Date 胆总管空肠吻合 Date 胆肠内引流术 胆总管十二指肠吻合术: v分侧侧吻合与端侧吻合。 v指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增 粗，直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致 胆总管下端狭窄与梗阻。 v要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否则将 发生难以控制的上行感染。吻合口应2.0cm，并 应尽量低位，应切除胆囊。 Oddi括约肌切开成形术: v胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结 石嵌顿、其下端狭窄范围不长者、合并胰管开口狭 窄、不适于胆肠吻合者，应选本术。 Date 胆总管十二指肠吻合术 Date 十二指肠乳头切开成形术 Date 肝叶切除术 适用: v肝内胆管结石多 v局限于一侧肝叶(段)内 v肝组织有纤维化、萎缩 Date 术后有关处理 半卧位 禁食 胆肠吻合持续胃肠减压 抗生素用到体温正常为止 静脉补液，必要时输血 杜冷丁阿托品止痛。 腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减 少应查明原因。 Date T管处理 要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般 300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。 放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。 需要时应予以冲洗。 拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全 通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血 清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、 腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证 明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮 、无脓球、红细胞和虫卵等。 Date T管逆行胆道造影 术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后10 14天进行。 经T管注入2030ml有机碘造影剂(浓度为1520) 。 头低位30，先左侧卧位注入10ml，再转至右仰卧位 注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。 如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。 Date 急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性 重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST) 。 Charcot三联征血压下降神志改变 雷诺(Reynolds)氏五联征。 Date 病因病理 病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆 管炎、胆肠吻合术后等)。 病理:胆道梗阻、胆压升高 v胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹 腔。 v胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周 血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓 肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引 起脓毒症、MODS。 Date 诊断治疗 临床表现: vReynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40 、黄疸、休克P120、神志改变。 vWBC2万、血小板凝血酶原时间延长 。 治疗: v原则:紧急手术、解除梗阻、减压引流。 v准备:禁食、补液、胃肠减压、抗炎、抗 休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降 温 v手术:胆总管切开减压取石、管引流 v非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENBD Date 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性阑尾炎(尤高位者) 急性膜腹炎 胆道蛔虫病 右肾结石 黄疸肝炎 冠状动脉供血不良 Date 几种胆胰疾病的鉴别 急性胆囊炎 胆总管结石胆道蛔虫急性胰腺炎 病 史 女性多， 45岁高峰 ，有诱因， 反复发作， 间歇期消化 不良 发病年龄不 定(中青年多 )可有诱因 ，反复发作 ，有胆囊病 史 任何年龄，以 儿童、青年多 尤农村者，有 吐、便虫史或 不当驱虫史 常由胆石，胆道 蛔虫致，有饮酒 、暴食史 症 状 右上腹持续 疼痛，阵 发加重， 发展时呼 吸、改变体 位加重，放 散至右肩胛 部 剑突下闷胀 痛绞痛， 向腰背放散 突发剑突下剧 烈钻顶样阵发 绞痛，肢冷面 白、大汗、弯 腰捧腹，间歇 期形若无事 突发持续性上腹 、左上腹或脐周 、腰背痛，呈腰 带状痛(胸6-腰1) ，合并胆石、蛔 虫可绞痛，向左 肩放散 Date 症 状 急性胆囊炎 胆总管结 石 胆道蛔虫急性胰腺炎 呕吐+或吐虫 寒战- 发热+ 黄疸10%-20% 发病24h出 现、波动 - 大便无特殊色浅如常如常 小便无特殊色深如常如常 合并症常（）可有多有 休克、 ARDS Date 体 征 急性胆囊炎胆总管结石胆道蛔虫 急性胰腺炎 压痛右上腹压痛上腹深压痛- 上腹肋脊 角 反跳痛 肌紧 张 炎症发展 扩大 可不显-+ 莫菲征 肿大 压 痛胆囊 1/3-1/2上腹肿块 肝 大/ 脾 大 胆心 综合 征 Date 实 验 室 检 查 急性胆囊炎 胆总管结 石 胆道蛔虫急性胰腺炎 WBC 及N% 正常或微 肝功 ALT AST 血清 TBIL 正常可可 血尿 淀粉 酶 可可可 128u温 氏500u斯氏 ALP正常 Date 急性胆囊炎胆总管结石 胆道蛔虫急性胰腺炎 B 超 胆囊肿大或 光团、声影 胆管7 、胆囊肿大 、光团、声 影 等号征， 显示蛔虫 动态。大 便有虫卵 有腹水，胰 肿大 X 线 平片胆囊肿 大、反射性 肠淤积征或 阳性结石 静脉胆道造 影、PTC、 ERCP肝内 外胆管扩张 有结石 静脉胆道 造影条状 蛔虫阴影 反射性肠淤 积征，胰周 钙化影、膈 抬高、胸水 、肺不张等 Date 其他胆道疾病 其他胆道疾病: v胆道蛔虫病 v胆道肿瘤: 胆囊肿瘤:胆囊息肉、胆囊癌 胆管癌 胆道疾病的常见并发症: v胆囊穿孔 v胆道出血 v胆管炎性狭窄 v胆源性肝脓肿 Date 胆道蛔虫病 biliary ascariasis 占胆道疾病的812 儿童青年多见、农村较为多见。 处理不当，可引起多种并发症。 Date 病因病理 人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、 胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等， 均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。 蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。 蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩， 出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全 进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。 进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心 。 蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主 要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性 重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、 急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。 Date 胆道蛔虫病所致并发症 Date 临床表现 剧烈腹痛与体征不成比例。 腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病 人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧 腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向 右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作 ，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。 恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。 Date 腹痛与体征成比例 出现胆道感染时，则腹痛持续。 当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。 合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、 左上腹及腰背部。 蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜 刺激征。 当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛 、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。 胆道感染严重时，可出现脓毒症等。 Date 体征 腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张 。 晚期可有腹膜刺激征。 可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。 由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏 中毒性损害，可有不同程度的黄疸。 Date 化验 早期WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高 。 呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便 中可查见蛔虫虫卵。 合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。 脓毒症时，血培养可为阳性。 后期可有肝功损害和继发性贫血。 Date 诊断 诊断: v有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。 v上腹阵发性绞痛而体征轻微。 v嗜酸粒细胞多增高。 检查:B超典型的等号征。 鉴别:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十 二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌 尿系结石、肠痉挛等。 Date 非手术治疗 解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断 明确时可配合阿托品应用杜冷丁。 利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸 镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔 灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继 续消炎利胆。 控制感染:抗生素、消炎利胆片等。 维持营养、水电解质和酸碱平衡。 经验方:乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦 楝皮15细辛3木香9川椒9大黄912 乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君子15苦楝皮15 连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄1215 Date 手术治疗 手术指征: v合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎； v合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克 者； v合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者； v非手术治疗无效并加重。 基本术式: v胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、 T管引流胆管。 Date 胆囊息肉样病变 肿瘤性:腺瘤、腺癌 非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生、黄色 肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织 B超(回声光团，不伴声影)发现，无症状，可有右上 腹压痛 大于1cm的单发息肉、50岁、连续B超发现长大、 腺瘤样息肉或基底宽大、合并胆囊结石或胆囊壁增厚 者应胆囊切除。否则应每6月B超复查。2cm可LC ，2cm或高度怀疑恶变者应剖腹手术。 Date 胆囊癌gallbladder cancer 90%超过50岁，女性，70%伴胆囊结石、82%为腺癌 Nevin分5期:期:粘膜内原位癌、期:侵犯粘膜和肌 层、期:侵及浆膜层、期:侵及浆膜有周围淋巴结 转移、:肝及其他脏器转移 临床分三期:期非浸润性原位癌、期早期浸润， 侵犯浆膜和胆囊床、期晚期浸润，广泛转移 Nevin期单纯胆囊切除 Nevin、期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形 切除、区域淋巴清扫。 、期应扩大根治。 晚期不能手术可姑息性减黄:如PTCD、内撑支架 Date 胆管癌bile duct cancer 原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。 50-70岁男性，腺癌占95% 上段:肝门部胆管癌(左右肝管至胆囊管开口)、中下段 90-98%黄疸伴瘙痒，中下段可触肿大胆囊，晚期可 腹部肿块。合并肝肾综合征、细菌感染。 转氨酶升高、B超肝门部块影、CT、MRI 上中1/3段:肿瘤根治胆肠吻合 下1/3段:胰十二指肠切除术 晚期无法切除可内引流、PTCD、ERCP置入支架 Date 病案分析 女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹 疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部 放射。恶心