弥漫性间质性肺疾病（ppt31）课件

弥漫性间质性肺疾病 中国医科大学附属盛京医院 陈 愉 概 述 间质性肺疾病(ILD): 是一组累及肺间质、肺泡和（或） 细支气管的肺部弥漫性疾病。 ILD不是独立的一种疾病，包括200余病种 有一些共同的临床、呼吸病理生理学、胸部 线特点 有各自的临床表现、实验室、病理学特点 渐进性劳力性气促 限制性通气功能障碍、并弥散功能降低 低氧血症 影像学的双肺弥漫性改变 肺泡毛细血管功能单位渐丧失 弥漫性肺纤维化蜂窝窝肺 呼吸功能衰竭 肺实质指各级支气管及肺泡结构。 肺间质指肺泡间、终末气道上皮以外的支持 组织，包括血管及淋巴管组织。 主要包括：细胞及细胞外基质 肺间质的概念 机制尚未阐明 不同的ILD有显著不同的发病机制 有共同的规律 肺间质、肺泡、肺小血管、末梢气道 存在不同程度的炎症，在损伤及修复过 程中导致肺纤维化形成 发病机制 炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞、成纤 维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在纤维 化形成中起重要作用。 如：中性粒细胞趋化因子、IL-1、IL-8、TNF 、TGF、单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动 抑制因子、胶原酶、弹性蛋白酶 按发病的缓急： 急性、亚急性、慢性 按病因明确与否： 病因已明、病因未明 分 类 病因明确的ILD 职业环境相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性 铍肺等) 有害气体烟雾(二氧化硫、氮氧化物、金 属氧化物、硬质合金熔炼烟雾、烃化氧化 物、二异氰甲苯和热成型环氧树脂等) 有机粉尘/外源性过敏性肺泡炎、空调-湿化 器肺等药物 分 类 药物治疗相关的ILD 抗肿瘤药物(博来霉素、丝裂霉素、白消胺、甲氨蝶呤等) 心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪等) 抗生素及化学药物(呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶等) 口服避孕药物 违禁药物(海洛因、阿片) 非甾体抗炎药物(NSAIDs) 口服降糖药物 抗惊厥药(大仑丁、酰胺咪嗪) 高浓度氧疗 放射线照射 误服百草枯 其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美 散痛、中药柴胡) 肺感染相关的ILD 血行播散性肺结核 卡氏肺孢子虫肺炎(PCP) 病毒性肺炎 慢性心脏疾病相关的IID 左心室功能不全 左至右异常分流 ARDS恢复期 癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排斥反应相关的ILD 原因未明 特发性间质性肺炎（ idiopathic interstitial pneumonia IIP ) 结节病 结缔组织病相关的ILD 肺血管病相关的ILD 淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD：淋巴瘤样肉芽肿 肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM) 遗传性疾病相关的ILD 肺泡充填性疾病 其他ILD：急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 特发性间质性肺炎（ idiopathic interstitial pneumonia IIP ) 特发性肺纤维化（IPF) 非特异性间质性肺炎(NSIP) 隐源性机化性肺炎（COP） 脱屑型间质性肺炎（DIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎（RB-ILD） 急性间质性肺炎（AIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） IPF指IIP中病理表现为普通型间质性肺炎 的一种类型。 占IIP的47%-71% 为弥漫性肺纤维化 特发性肺纤维化 发病机制 IPF 的发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘或 金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸 入、病毒感染和吸烟等因素有关。遗传基因对 发病过程可能有一定的影响，致病因素导致肺 泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维 细胞的募集、分化和增生，致使胶原和细胞外 基质过度生成。肺泡内氧化负荷过重，也有可 能参与肺泡的损伤过程。这种慢性损伤和纤维 增生修复过程，最终导致肺纤维化。 病 理 IPF的病理改变与病变的严重程度有关。主要 特点是病变在肺内分布不均一，可以在同一低 倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂 窝肺的变化，以肺下叶和胸膜下区域病变明 显。肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质 增加和灶性单核细胞浸润。可以看到蜂窝肺气 囊、纤维化和纤维增殖灶。继发的改变有肺容 积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改 变。 干咳、劳力性气促，并逐渐加重呼衰、肺心病 平均存活时间2.83.6年。 通常无肺外表现 体征：呼吸浅快、80%可闻及肺底及吸气末 velcro罗音，晚期有呼衰、肺心病体征。 临床表现 胸 片： 双肺弥漫性网格状或网格结节状浸润影，以肺下 野及外带为重。常伴肺容积缩小。 早期有磨玻璃样阴影。 3-15mm多发性囊状影（蜂窝肺）。 HRCT： 有利于发现早期病变。不规则线条网格样改变。 囊性小气腔，在胸膜下形成胸膜下线。 辅助检查 肺功能： 进行性限制性通气功能及弥散功能下降 实验室检查：非特异改变 血沉加快 LDH增高 丙种球蛋白增高 10%-26%患者有类风湿因子和抗核抗体阳性 u标准一： 外科肺活检示普通型间质性肺炎病理改变。 同时具备： 排除已知的引发ILD疾病：如药物、环境、结缔 组织病 肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能下降 X线胸片及HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主 的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样 阴影。 确诊标准 u标准二： 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条 主要指标和3条以上的次要指标。 主要指标 除外原因已明的ILD，如药物、环境、结缔组织病 肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能下降 X线胸片及HRCT表现 TBLB和BALF不支持其他疾病的诊断 次要指标 年龄50岁 病程 3个月 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难 双肺可闻及吸气性veclro罗音 糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗 疗效有限 至少持续6个月 注意药物的不良反应 其他药物： N-乙酰半胱胺酸；-干扰素；吡非呢酮（ TNF-抑制剂）；秋水仙碱；青霉胺 治 疗 糖皮质激素：泼尼松或其他等量激素 0.5mgkgd（理想体重），口服4周 减量至0.25mgkgd，8 周 再减量至0.125mgkgd，或 0.25mgkgqod 治 疗 环磷酰胺： 2mgkgd，最大剂量150mgd 起始剂量25-50mgd，po；7-14d增加 25mg 硫唑嘌呤： 2-3mgkgd，最大剂量150mgd 起始剂量25-50mgd，po；7-14d增加 25mg 疗 程 一般治疗三个月后观察疗效，如果患者耐 受好，没有并发症和治疗副作用，可继续 治疗至少6个月以上。 已治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止 治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定 或改善，应维持原有治疗。一般多主张联 合用药。 已治疗12个月以上者若病情恶化，应停止 治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情 稳定或改善，也应维持原有治疗。 治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个 体化。 疗效判定 反应良好或改善： 症状减轻，活动能力增强。 胸片或HRCT异常影像减少。 肺功能表现TLC、VC、DLco、Pa02较长时间保 持稳定。 以下数据供参考：TLC或VC增加10，或至少增 加200ml；DLco增加15或至少增加3ml (minmmHg)；Sa02增加4；心肺运动试验中 Pa02增加4mmHg。(具有两项或两项以上者认 为肺生理功能改善)。 反应差或治疗失败： 症状加重，特别是呼