急诊抢救护理程序课件

常有引起肾衰的原发病或感染 、失水、失血、失盐、过敏、 中毒、休克、烧伤、严重创伤 等原因所致。 临床以少尿、闭尿、恶心、呕 吐、代谢紊乱为主要特征。 可分为肾前性、肾性、肾后性 三种，有少尿性和无尿型 尿常规和肾功能检查异常，肌 酐、尿素氮明显增高。 诊断 立即检查肾功能、电解质、血 气分析 留置导尿管，观察尿量、尿色 、尿常规、尿比重，记录每小 时尿量及24h出入量 心电监护、观察心率、心律、 S-T段变化 根据CVP及尿量控制输液速度 生命体征监测 合理饮食 无菌操作，预防感染 氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA ，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促 氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇 应用苏打合理使用利尿剂 高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿剂离子交 换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法 K+6.5mEg/L 酸中毒 ：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失 常不宜应用 透析疗法 尿毒症： 纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人 工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植 合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨 基甙类药物 原发病治疗 保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路 急性肾衰的急救程序 多发伤（复合伤）抢救程 序 多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂， 胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等 病史采集：受伤时间、方式、撞 击部位、落地位置、处理经过、 上止血带时间，有否昏迷史 体格检查：按“CRASHPLAN”原 则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊 柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经） 实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解 质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功 能，查血常规，反复多次，评估出血情况 特殊检查：X线、超 声、腹腔镜、CT、 MRI、腹腔穿刺 V. 通气 l给氧 l清除气道异物 l纠正舌后坠 l经鼻或口气管插管 l环甲膜切开 l气管切开插管 I. 输液抗休克 l建立静脉通道13条 l液体复苏 l血管活性药物 l小剂量碱性药物 P. 心肺脑复苏 l呼吸心搏骤停，立 即行CPR l必要时开胸行胸内 心脏按压 C. 控制出血 l一压二捏三上钳四 吻合（修补） l二捏后快速输血补 液抗休克，再行进 一步治疗 O. 确定性手术治疗 胸部损伤 l连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼 吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外 固定； l血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出 10001500ml以上血量或引流3h内，引流速 度在200ml/h以上者剖胸探查 l心脏损伤：及时修补 腹部损伤 l诊断明确 ，及时行 剖腹探查 l动态观察 ，做两手 准备 四肢、骨盆、脊柱损伤 l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一 期切复内固定术 l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步 处理 l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管 、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗 l脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定， 移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、 脊髓探查、内固定术 其它损伤 l对症处理 颅脑损伤 l开放性颅脑损伤，颅 骨凹陷性骨折，颅内 血肿，脑疝等明确需 要手术治疗的，应积 极术前准备，尽早手 术 l不需要或不适应手术 治疗的，行保守治疗 初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估 各部位伤的确定性治疗 初期抢救VIPCO程序 心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷 者保持呼吸道通畅，注意生命体征 心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷 者保持呼吸道通畅，注意生命体征 排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估 严重胸外伤抢救程序 护理与监护 l心包穿刺、心包减压 l抗休克 l紧急开胸手术 l加压包扎 l使用呼吸机气道内固定 l纠正反常呼吸 l患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线 交点处用粗针头（16-18号）穿 刺排气减压 l胸腔闭式引流 抢救措施 胸部外伤史 l低血压 l颈静脉怒张 l心音低而遥远 l奇脉 l极度呼吸困难、烦躁不安、 发绀、呼吸三凹症 l有皮下气肿、纵膈气肿 l患侧呼吸音减弱，叩诊出现 高清音 l气管向健侧移位 l低血压 l胸壁浮动 l呼吸困难、出现反常呼吸 l紫绀、低氧血症 l气管向健侧移位 l患侧呼吸音减弱 l低血压休克 l胸壁可见开放性伤口 l呼吸困难 l烦躁不安、血压下降 l伤侧呼吸音消失，叩诊实音 l气管向健侧移位 l低血容量性休克 l急性失血性休克 l心包填塞症状 l失血性休克、心包填塞同时 存在 胸外伤 进一步诊断 就地取材，用无菌敷料封闭伤 口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备 抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术 l 半卧位 l 保持呼吸道 通畅、吸氧 l 迅速建立静 脉通道 l 急做血型、 血交叉 l 心电监护 l 观察病情及T 、P、R、BP 、SPO2的变 化 l 严格记出入 量 l 有条件行CVP 监测 l 镇静、止痛 药物的使用 和观察 l 合理正确使 用呼吸机 l 做好术前准 备 心脏大血管 损伤 开放性气胸张力性气胸连枷胸心包填塞 中毒急救程序 诊断 护理与监护 急 救 措 施 防治并发症 毒物接触 史（口服 、吸入、 皮肤及粘 膜接触） 发病突然 大蒜味、 乙醇味 昏迷 抽搐，惊 厥 通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗 药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗 中毒 有机磷 中毒 安眠药 碳中毒 一氧化 中毒 酒精 中毒 食物 保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv） 补液、利尿、能量合剂等对症治疗 细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素 毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析 亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等 立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之 如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml 禁用洗胃 用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和， 继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 禁用洗胃 急性中毒 插胃管，洗胃，导 泻 清除污染衣物 迅速建立静脉通道 防止窒息及吸入性 肺炎 吸氧，保暖 测T、P、R、BP 常规抽血检验 毒物送检 留置导尿 记出入量 重护记录 监测SPO2 监测血气 监测意识、瞳孔、 气道、呼吸、循环 患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外） 早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天 24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液 1:15000高锰酸钾溶液洗胃保持呼吸道通畅 使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等使用利尿剂 碱化尿液 中毒 强碱 中毒 强酸 中毒 有机氟 催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻 乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般34次，重 者首次10g 对症处理，抽搐、心衰、出血等 中毒性肺水肿 中毒性心肌炎 心搏骤停 中毒性脑病 肾衰 肝衰 感染 胃肠道穿孔 急性呼衰抢救程序 呼吸困难、紫绀、烦躁 型呼衰 PaO250mmHg l保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧 l建立静脉通路，根据病情控制输液速度 l监测T、P、R、BP，行心电监护 l监测SPo2，动态检测血气分析 l做好气管插管及使用呼吸机的准备 l采集血、痰标本，送检培养和药敏 l记好重护记录，严格统计出入量 急救措施 诊断 护理与监护 l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化 吸入、胸部物理疗法） l纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 l纠正酸碱及水电解质紊乱 l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必 要时给予镇静剂 l控制感染，合理使用抗菌素 l预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上 消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等 lARDS的处理：消除病因，控制感染，给予 激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等 治疗，使用呼吸机，用PEEP模式 急性呼吸衰竭 电击伤的急救程序 诊 断 有电击病史 与电流接触的皮肤呈黄色或灰色 烧伤，重者伤口组织破坏、变性 、焦化、坏死 临床表现：轻者头晕，面色苍白 ，恶心，心悸；重者昏迷，血压 下降，甚至室颤，心跳呼吸停止 有脑外伤，内脏破裂，骨折等合 并伤 现场急救 医院急诊室 脱离电源 评估ABC，必要时行CPR 呼叫120,尽快把病人安全转移到医院 评估ABC评估生命体征 保持呼吸道通畅吸氧（酒精湿化） 开放静脉通道血气分析 心电监护，指搏氧饱和度监测 有心跳呼吸 心肺复苏 开放气道 气管插管，建立有效的呼吸 建立有效的循环 护 理 与 监 护 ECG，持续心电监护 ，观察心率、心律、S -T段变化，准备好除 颤 T、P、R，BP，SPO2 监测 心肌酶测定，血气分 析，电解质监测 记24小时出入量 无心跳呼吸 创 面 处 理 局部扩创 防治感染及TAT使用 进一步地生命支持 保护心肌细胞治疗 保护其它重要脏器功 能的治疗 预防各种并发症，包 括心律失常、感染等 进一步的生命支持 过敏性休克的急救程序 诊断 评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅 开放静脉通路吸氧针刺人中穴 升压药物的应用 多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/h BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节 心跳、呼吸骤停：CPR 喉头水肿：气管切开 测T.P.R、BP、SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护 抗过敏药物的应用 寻找过敏原,立即中止接触过敏原 致敏原引起的微循环障碍,BP 急剧下降,意识淡漠或障碍,脉 搏细速,心率面色苍白,口干 ,少尿或无尿 肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg 激素: Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt 抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv 监护 室颤和室速的急救程序 保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备 室颤和室速 除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J 首三次除颤后的心律（T在36以上） 持续或重现室颤/室速 恢复自主心律电机械分离无心肌收缩 继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 肾上腺素25mg快速静推， 每3分钟重复 在3060秒内用360J除颤 评估生命体征 保持呼吸道通畅 呼吸支持 根据血压、心律、心率给 予适当的药物治疗 每次给药后3060秒钟用360J除颤 模式应是：药物-除颤，药物除颤 对持续的或反复的室颤/室速用药物 治疗也许很有效 见相关程序见相关程序 溺水的急救程序 诊 断 有溺水史 面部肿胀，双眼充血 口鼻及气道外溢血性泡沫 上腹膨胀，双肺布满湿罗音 神志不清，抽搐 血压下降，四肢厥冷 重者出现室颤、心肺停止 现场急救 评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧（酒精湿化） 开放静脉通道 血气分析 心电监护，指搏氧饱和度监测 医院急诊室 保持呼吸道通畅：去除口鼻异物，清除 呼吸道内的水 评估ABC，必要时现场行CPR 呼叫120，安全转送到医院 进一步的生命支持 心肺复苏 开放气道 气管插管，建立有效的呼吸 建立有效的循环 并发症的处理 脑水肿 急性肺水肿，ARDS 急性肾衰 溶血性贫血 继发感染 酸碱平衡失调 DIC 监护与护理 观察呼吸情况 心电监护，观察心律情况 监测CVP 监测血压 记每小时尿量 采血行生化、血气分析 根据病情，调整输液速度 低血容量性休克的急救程 序 失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性 评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿 保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道，保证能快速输液 对生命体征进行监测 创伤性内脏破裂出 血 创伤性骨折 创伤性血管及软组 织损伤 伤口的包扎 骨折的固定 止血 血型，血交叉 输液、输血 晶体:胶体为2:1或 1:1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔、鼻腔出血 平卧，头偏向一侧 准备有三腔二囊管，必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗 护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖 原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗 快速输液、输血浆 动态监测生命体征及 血气指标 根据输液公式精确估 计输液量及输液种 类 急性腹泻大面积烧伤 补液，以晶体液为主 动态监测生化及血气指标， 并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养，根据药敏使用抗 生素 窒息抢救程序 颈部手术后 迅速解除颈部压迫（ 包括打开手术切口 ） 迅速开放气道（包括 气管插管和气管切 开） 气道粘膜损伤水肿 吸氧 激素 气管插管或气管切 开 使用呼吸机 病因及对症治疗 支扩咯血 头低足高或俯卧 及时促进积血排出 对症及病因治疗 分泌物或呕吐物 平卧位，头偏向一 侧 及时吸出分泌物或 呕吐物，保持呼 吸道通畅 病因治疗 气管异物 用常规手法取异物 直接或间接喉镜下 取出 呼吸困难，难以用 上述方法取出时， 可粗针头（1416G ）紧急行环甲膜穿 刺或气切 评估ABC 吸氧 开放静脉通路 保持气道通畅 评估生命体征 可能出现的并发症的治疗 低氧血症，酸碱平衡失调 肺水肿、肺不张 急性呼衰 肺部感染 心肺骤停 护理与监护 胸部物理治疗 根据病情需要调整输液速度 心电监护、指搏氧饱和度监测 T、P、R、BP监测 血气及其它常规检查 严密观察神志、瞳孔的变化 病因及处理 急性心肌梗死抢救程序 急救医疗服务系统 首先呼叫120 按国家心脏病警报程序 社区服务 对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理： 吸氧4L/min 硝酸甘油舌下含服 吗啡IV 阿司匹林口服 溶栓剂 硝酸甘油IV 钙阻滞剂 肝素IV 利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规） 流酸镁IV 冠状血管造影/成形 急诊人员应做到： 快速分检有胸痛的病人 组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员） 急诊室 应熟练处理： 吸氧IV心电监护生命体征 硝酸甘油 用麻醉剂止痛 通知急诊部门 快速转移到急诊部门 院前选择适应症 12导联心电图分析 开始溶栓治疗 溶栓治疗 发病时间在 3060分钟内 评 估 首先： 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗 其次： X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、酶） 需要时请会诊 心动过速处理程序 如心率150次/分 准备立即电复律 根据心律情况可用药物作简单尝试 如心律150次/分，常不予立即电复律 不稳定，有 严重的症状 和体征 评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动 血压监测 床边胸部X线摄片检查 症状：胸痛、气急、意识改变 体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死 可给予 硫氮卓酮 阻滞剂 异搏定 地高辛 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 抗凝剂 房颤，房扑陈发性室上性心动过速 刺激迷走神经反射 腺苷6mg13秒钟内静推 不规则QRS波群的心动过速 利多卡因 11.5mg/Kg静推 利多卡因0.50.75mg/Kg静推， 总极量3mg/Kg 室速 利多卡因11.5mg/Kg静推 无或临界 腺苷12mg13秒内静推， 12分钟后可重复一次 QRS波群宽度 异搏定2.55mg静推 血 压 普鲁卡因酰胺2030mg/min,最 大总量为17mg/kg 可给予：地高辛，阻滞剂，硫氮卓酮 异搏定510mg静推 利多卡因11.5mg/kg静推 腺苷6mg13秒内静推 利多卡因 0.50.75mg/Kg静 推，总极量 3mg/Kg 腺苷12mg13秒内静推(12分钟 后可重复一次) 苯苄胺510 mg/Kg,静推810 分钟，总极量 30mg/Kg24小时 同步复律 普鲁卡因酰胺 2030mg/分钟,总 极量17mg/Kg 1530min 有 正常或升高低或不稳定 窄 宽 心动过缓处理程 序 评估ABCs评估生命体征 保证气道通畅询问病史 给氧体检 开放静脉通道12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查 心动过缓，绝对（60次/分）或相对的 有无严重的症状和体征 症状：胸痛、气急、意识改变 体征：低血压、休克、肺充血、充 血性心衰、急性心肌梗死 度型房室传导阻滞 或 度房室传导阻滞 措 施 秩 序 阿托品0.51.0mg 如可能经皮心脏起搏 多巴胺510g/kg/分钟 肾上腺素210g/分钟 异丙肾上腺素 观 察 准备经静脉心脏起搏 用经皮起搏作为过渡 有无 电复律的程序 心 动 过 速 与心动过速有关的严重症状和体征 检 查： 血氧饱和度吸引装置 静脉通路气管插管设备 同 步 复 律： 每次复律后，需重新调整同步 如同步复律延迟，且病情危急，立即行非同步除颤 如心室律150次/分，常需给予电复律； 如出现一些特殊的心律失常，也可用药物短暂的尝试性 治疗； 如心律150次/分，常不需要立即电复律。 预先的药物治疗，包括没使用麻醉剂的镇静止痛治疗 室速 房扑房颤 100J，200J，300J，360J 处理非规则形态和 快速率的室速，如 室颤可用200、 200300、360J除 颤 室上速和房速常 对低能量有效 (50J) 室上速 急性肺水肿、低血压、休克的处理程序 低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征 评估ABCs评估生命体征保证气道通畅 病史给氧体检 开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查 给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测 过速 收缩压70mmHg，有休克症状 体征 处理：输液、输血、病因处理、 必要时应用升压药 心泵问题 血容量问题(包括血管阻力问题)发病原因 硝酸甘油，开始 1020g/kg/min静推（如 持续缺血和血压升高时 使用，根据效果调整剂 量），和/或硝普钠 0.15.0g/kg/min静推 多巴酚酊胺 220g/kg/min静推 收缩压70100mmHg ，无休克症状体征 血压或有创血流动力学监测估计灌注情况 多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺 20g/kg/min加去甲肾上腺素) 收缩压70100mmHg，有休克症状体征 过缓 收缩压100mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min静推 或多巴胺520g/kg/min静注 首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要时气管插管 其次: 如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP 最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后 515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡） 外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植） 考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时 速率问题 见相关程序 上消化道大出血处理程序 上消化道大出血 诊断 l呕血与黑便 l失血性周围循环衰竭 l贫血 l氮质血症 l发热 临床表现 l上胃肠道疾病 l门静脉高压引起食管 下段、胃底静脉曲张破 裂 l上消化道邻近器官或 组织的疾病 l全身性疾病 l常见病有：消化性溃 疡，急性胃粘膜损害， 食管胃底静脉曲张和胃 癌 l上消化道在数小时内失 血量超过1000ml或循环 血量的20%，临床上以呕 血或（和）黑便为主要 表现，往往伴有血容量 减少引起的急性周围循 环衰竭。 定义 l积极补充血容量：生理盐 水、林格氏液、中分子右 旋糖酐或血浆代用品。 右旋糖酐24小时内不宜 超过1000ml l应及早