太阳病麻黄汤证变证热证课件

二、伤寒表实证 （一） 麻黄汤证 论太阳伤寒的主要证候与治疗 (原文35/P39) 太阳病（伤寒） 病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞 脉：浮紧（参考原文1、3） 证 （八证） 头痛-经脉运行不畅 发热-卫阳被遏，正邪相争 身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展 营阴郁滞 恶风-卫阳被遏 无汗-腠理闭塞 喘-肺气不宣 治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘 患太阳病多日，可能出现的三种转归 (原文37/P41) 患太阳病三种转归 欲愈 脉浮细-脉趋缓和，外邪已去 嗜卧 表病初愈，正气未全复 精神疲倦。 处理 令其静卧，注意观察， 以 待正气恢复 传少阳 胸满胁痛-邪传少阳，经气不利 处理-与小柴胡汤和解少阳 表实证仍在 脉但浮-表实证未发生变化 处理-仍与麻黄汤解表。 补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能 出现的反应 (原文46/P42) 太阳病 初发病 脉：浮紧 证：无汗、发热身痛 病程：八九日，表证仍在 治：当汗-麻黄汤主之 服药后反应 及机转 服药已微除-病必减轻 目瞑、发烦 正邪交争 心烦眼花 必衄，衄乃解 阳郁化热 热伤血络 轻 者 重者 太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P42 ) 47条与46条比较： 同点： 机理-太阳伤寒证得衄而解 异点： 一为服麻黄汤的后果（有施加因素） 一是失治的后果（无施加因素） 伤寒失汗致衄，乃须汗解 （原文55/P42） 伤 寒 脉：浮紧-表实证 证（补）：恶寒发热、头痛无汗。 失治：不发汗，邪无出路 转化：因致衄-邪郁化热，络脉受损 表证未解 治：麻黄汤 比较： 三条均有太阳伤寒表实证 46条：汗-衄-解 47条：未汗-衄-解 55条：衄-再汗-解 总之，血汗同源，汗不解，衄乃解 麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P43） 太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗 比较： 两条均以脉代证 51条-以脉代证，属借代笔法 52条-述可见脉象 （二）汗法禁例 （P44/P45） 咽 淋 疮 衄 血 汗 寒 尺脉迟 尺脉微 归纳：凡阴阳气血虚证、热证（风热外感、阳 亢火旺、湿热热毒）者，慎用或禁用辛温发汗 理由： （1） 发汗的机理（要素） 阳加于阴谓之汗阴阳 血汗同源，气血互根-气血 发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。 （2） 麻黄汤的性味 辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用 。 虚人外感不可发汗，应如何治疗？ （1）后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正 解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳 发汗，李东垣的益气发汗。 （2）非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大 青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可 以选用的。 （三）麻黄汤证兼证 1.葛根汤证 (原文31/P46) 太阳伤寒兼经输不利的证治 太阳病 证 项背强几几-邪入经输，经气不利 筋脉失养 无汗恶风-风寒外束，腠理郁闭 治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄） 葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较: 同点： 项背强几几 异点: 桂枝加葛根汤证-表虚-有汗（无麻黄) 葛根汤证-表实-无汗（有麻黄） 2.大青龙汤证(原文38/P49 ) 太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例 太阳中风 脉：浮紧-太阳伤寒脉象 证：发热恶寒身痛无汗-寒邪束表 正邪交争 烦躁-邪入阳明，化热化燥- （里热） 治：大青龙汤-解表寒，清里热 禁例：脉微弱，汗出恶风-表里俱虚 误治变证：厥逆，筋惕肉 亡阳伤阴 救治：真武汤（补） 表里俱实 （表寒） 论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治 法 (原文39/P50) 若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重（39条） 病偏于表，阳气尚能暂通-身重乍有轻时。 身重 少阴病 气血虚衰， 阴寒内盛 大青龙汤证 汗不得出 寒郁气滞 内热相扰 烦躁 少阴病 阳衰阴盛， 虚阳上扰 大青龙汤证 太阳伤寒 兼内热 身重无休止之时， 伴阴寒内盛之证 身重乍有轻时，伴 表实兼内热之象 伴无热、恶寒、脉微、 肢厥、下利清谷之证； 伴恶寒发热无汗等 表实证 3小青龙汤证 太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P52) 伤寒（广义） 病因 外因寒邪束表 ；内因-心下有水气 脉（补）：多弦紧 干呕-水饮犯胃，胃气上逆 发热-表寒未解，正邪相争 咳嗽-水饮射肺，肺气上逆 或有证 渴-水停不化 利-土制不水，偏渗大肠 噎-水饮阻碍胸部气机 小便不利-水蓄下焦，气化失职 喘-寒邪外束，水饮犯肺 主证 治：小青龙汤-解表寒，温里饮 补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药 后寒去欲解的表现 （原文41/P52） 伤寒 内因：心下素有停饮 原有证：咳嗽、微喘-水饮射肺，肺气上逆 发热-表邪未解，正邪相争 不渴-内有饮邪 治疗：小青龙汤主之 药后反应：渴-发汗之后，温化之余 上焦津液一时不足 机转-寒去欲解-水寒去，而病欲愈。 关于“细辛不过钱” 本草纲目：细辛若单用末，不可过钱，多则气 闭塞不通死。 黄樟醚-呼吸中枢麻痹 1.单味作散剂口服，应不过钱（3克）； 2.入汤剂，可适当增加用量（315克），但煎煮时间 应在30min以上； 3.逐渐加量为妥； 4.若采用高压煎药机煎，细辛用量也不能超3克! （多数 煎药机不放气，药物的挥发成分不能蒸发掉） 小青龙汤证与大青龙汤证鉴别： 大青龙汤证 表寒里热-以烦躁为特点-解表兼清里热 小青龙汤证 表寒里饮-以喘咳干呕为特点-解表兼温化水饮。 小青龙汤证与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别： 表证不同： 一为太阳伤寒，一为太阳中风 咳喘病机有异： 一为水饮犯肺，一为肺寒气逆 三、表郁轻证 桂枝汤证 （邪轻体弱） 桂麻各半汤 桂枝二麻黄一汤证 麻黄汤证（ 邪轻体强） 桂枝二越婢一汤证 大青龙汤证（邪 重体强） （一）桂枝麻黄各半汤证 太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的 证治 （原文23/P54） 太阳病 病程：八九日 证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发 其人不呕-未传少阳 清便欲自可-未传阳明 转归： 欲愈：脉微缓-邪退正复 恶化；脉微-少阴里虚 恶寒-太阳表虚 表未解： 证：面色反有热色，身痒-阳气怫郁不能发泄 治：桂麻各半汤（各取1/3量）-和营疏卫 小发其汗 阴阳两虚，禁汗吐下 （二）桂枝二麻黄一汤证 服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（ 原文25/P56） 服桂枝汤后 脉洪大-阳气浮盛 ，正邪交争-表证仍在 治疗：与桂枝汤 若形似疟-发热、恶寒、无汗 一日再发-邪微病轻 治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗） （三） 桂枝二越婢一汤证 太阳表郁内热轻证的证治和禁治 （原文27/P58） 太阳病 证 发热恶寒，热多寒少-表郁轻证 心烦口渴，脉浮大或浮洪-里热 （补） 治-桂枝二越婢一汤-表里双解 禁治-脉微弱者，此无阳也-不可发汗 表郁轻证比较： 桂麻各半汤证 桂二麻一汤证 桂二越婢一汤证 病机 表 郁 邪 微 表郁较重 表郁较轻 表郁及兼 里热 证候 发 热 恶 寒，热 多 寒 少 一日二三 度发 一日再发 兼里热烦 渴 治法 辛 温 微 汗 小汗 微汗 兼清 郁热 发汗： 取汗-桂枝汤（微微出汗） 小汗-桂麻各半汤 微汗-桂二麻一汤 峻汗-麻黄汤 发汗兼清里热 里热重-重用石膏，大青龙汤 里热轻-少量石膏，桂枝二越婢一汤 第三节 太阳病变证 一、变证治则及辨证要点 （一）变证治则 （原文16上/P61） 太阳病 病程-三日 辨治经过 已发汗 若吐若下若温针 诊断：坏病 治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 仍不解 。 （二）辨寒热真假 （原文11/P76） 病 人 真寒假热-身大热，反欲得衣- 热在皮肤，寒在骨髓 真热假寒-身大寒，反不欲得衣- 寒在皮肤，热在骨髓 附：寒热真假辨别参考表 真寒假热（阴极似阳） 望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不 红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿 。 闻诊：语声细微，气息低弱；无秽恶气味， 大便不臭。 问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热 反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或 便秘；若咽痛，但不红肿。 切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝； 腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。 真热假寒（阳极似阴） 望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰 滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证， 但或时烦躁，扬手顿足，谵语。 闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人 ，大便臭秽。 问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便 赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感 。 切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四 肢虽冷，胸腹热而蒸手。 太阳病误吐而致胃气耗伤的变证 （原文120/P63 ） 太阳病 当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争 现证 自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解； 关脉 细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动 吐后 中阳损伤 邪陷中焦 两种 情形 一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲 三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷。 胃伤较重 讨论胃虚呕吐证（原文122/P63） 脉数 虚证 因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热 实证 因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力-胃中实热 （三）辨虚证实证 （原文70/P64） 太阳病 ，发汗 后 虚证 恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则-温阳益气 方药-根据三阴证而选 实证 不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤 下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证 （原文60/P64） 太 阳 病 因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气外耗 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦 治法：温阳和阴 方药：以茯苓四逆汤化裁。 内外俱虚 证 脉 重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治 （原 文75/P65） 病人 望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按 闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养 诊断：耳聋无闻 原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋 转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘 形寒饮冷伤肺， 肺虚气逆 （四）表里先后治则 （ 原文90/P66 ） 表里同病 表证为急为重-先表后里为顺 若先里后表为逆 里证为重为急-先里后表为顺 若先表后里为逆。 根据小便清否辨表里证治 （原文56/P66） 伤寒 证(一) 不大便六七日-燥实内结，腑气不通 头痛-浊热上扰（以前额为甚） 发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾 小便黄赤-热郁于里 诊断：阳明里证 证（二） 不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣 腑气不降 头痛-邪郁太阳经络（头痛连项） 发热（翕翕发热）-邪正相争 小便清-无里热 诊断：病在表，治：宜桂枝汤 转归：头痛者必衄 -邪郁，损伤阳络 续 前 （五）标本缓急治则 （原文91/P67 ） 伤寒患者 误治：医下之 证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛-表证未解 病机：表证不解，真阳大伤 治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤 药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在 病机：里阳已复，表证独在 治疗：急当救表（解肌祛风） 方药：桂枝汤 表里同病，舍证从脉 （原文92/P67） 病人 证：发热头痛-风寒束表 脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。 治疗经过：与表里双解-不差 目前情况：身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。 二、热证 (一） 栀子豉汤类证 太阳病 病因：误汗吐下，正虚邪陷 变证 较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅 兼证 治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦 兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤 禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜 鉴别： 虚烦： 无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热 实烦： 阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热 阴烦： 虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微 细沉伏。 （二）麻黄杏仁甘草石膏汤证 (原文63/P73，162/P73) 汗下后，邪热壅肺作喘的证治 太阳病 因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证 证：汗出-里热熏蒸，津液外泄 喘-热邪壅肺，肺气上逆 无大热-热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。 （三）白虎加人参汤证 (原文26/P75) 服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治 服桂枝汤后 证 大汗出-表邪虽解，津液耗伤 大烦渴-里热灼津 发热不退-里热炽盛 脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈 治：白虎加人参汤-清热益气生津 （四）葛根芩连汤证（原文34/P76 ） 太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治 太阳病，见桂枝汤证 施治过程 误下转归 （一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤 （二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表 桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治 （二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表 (一) 利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-