妇产科学羊水栓塞课件

19961996- -20102010年我国孕产妇死亡原因顺位年我国孕产妇死亡原因顺位 n n 产后出血产后出血: : 第第1 1位位 n n 羊水栓塞羊水栓塞: : 第第2 2位位 n n 心脏病：心脏病： 第第3 3位位 n n 妊高症：妊高症： 第第4 4位位 美国美国1991-19991991-1999年孕产妇死亡原因顺位年孕产妇死亡原因顺位 n n 羊水栓塞：羊水栓塞：2020% % n n 产后出血：产后出血：1717% % n n 妊高妊高症：症：1616% % n n 感染：感染：1313% % 羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic Fluid EmbolismAmniotic Fluid Embolism ( (AFE)AFE) 概概 述述 n n 是是引起孕产妇死亡的重要原因之一引起孕产妇死亡的重要原因之一 n n 羊水栓塞的发病率（羊水栓塞的发病率（20122012年最新数据）：年最新数据）： 1.9/101.9/10万万(UK)-6.1/10(UK)-6.1/10万万(AUS)(AUS)，孕周，孕周20W20W 24.4/10万 北京 孕孕产妇死亡率产妇死亡率反映一个国家、一个地区经济反映一个国家、一个地区经济 文化水平文化水平 定定 义义 n n AFEAFE：指指分娩过程中，羊水有形物质进入分娩过程中，羊水有形物质进入 母血循环引起母血循环引起肺栓塞，肺栓塞，休克休克，DICDIC，肾功肾功 能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的 综合征。综合征。 n n 足月分娩者死亡率可高达足月分娩者死亡率可高达70%-8070%-80% % n n 为为极其严重的分娩极其严重的分娩并发症并发症 什么时候发生什么时候发生? ? n n 多见于妊娠晚期多见于妊娠晚期 n n 产后产后48hr48hr发病：罕见发病：罕见 n n 阴道分娩时或阴道分娩后阴道分娩时或阴道分娩后 n n 剖宫剖宫产产 n n 使用宫缩剂使用宫缩剂 n n 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺 n n 人工破人工破膜膜 如何发生？如何发生？ n n 羊膜腔压力过高羊膜腔压力过高 n n 子宫体子宫体或子宫颈有病或子宫颈有病 理开放的理开放的血窦血窦 n n 胎膜破裂胎膜破裂 羊膜腔压力羊膜腔压力 羊膜腔羊膜腔压力压力 宫宫腔腔静脉压力静脉压力 正常正常 0-15 mmHg 0-15 mmHg0-15 mmHg 0-15 mmHg 第一产程第一产程 40-70 mmHg40-70 mmHg 第二产程第二产程 100-175 mmHg 20 mmHg100-175 mmHg 20 mmHg 血窦开放血窦开放 n n 分娩过程中各种原因引起宫颈损伤分娩过程中各种原因引起宫颈损伤 n n 前置胎盘，胎盘早剥，钳刮术时羊水可以从胎前置胎盘，胎盘早剥，钳刮术时羊水可以从胎 盘附着处血窦进入母体血循环盘附着处血窦进入母体血循环 n n 剖宫剖宫产时羊水从切口进入母体血循环产时羊水从切口进入母体血循环 高危因素高危因素 n n Advanced maternal ageAdvanced maternal age n n Multiparity Multiparity n n Meconium Meconium n n Cervical lacerationCervical laceration n n Intrauterine fetal death Intrauterine fetal death n n Very strong frequent or Very strong frequent or uterine tetanicuterine tetanic contractionscontractions n n Sudden fetal expulsion Sudden fetal expulsion n n Placenta accretaPlacenta accreta n n Polyhydramnios Polyhydramnios n n Uterine ruptureUterine rupture n n Maternal history of allergy Maternal history of allergy or atopy or atopy n n ChorioamnionitisChorioamnionitis n n Macrosomia Macrosomia n n Oxytocin (controversial)Oxytocin (controversial) Nevertheless, these and other frequently cited risk factors are not consistently observed and at the present time Experts agree that this condition is not preventable. 有形颗粒物质有形颗粒物质 母体循环母体循环 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 羊水羊水 作为致敏原作为致敏原 母亲过敏性休克母亲过敏性休克 促凝物质促凝物质 母血母血 DICDIC 病理生理病理生理 Zhanglijiang Peoples Hospital 前驱症状前驱症状 几乎几乎100%100%病人存在病人存在 n n 发冷发冷 n n 寒战烦躁不安寒战烦躁不安 n n 胸胸闷闷 n n 气急气急 心肺功能衰竭心肺功能衰竭 n n 出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心 率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态 。 n n 如如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰，发病急骤者有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰，发病急骤者 甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死 亡。此类患者约占亡。此类患者约占1/31/3，另，另1/31/3于一小时内死于于一小时内死于 心肺功能衰竭，其它心肺功能衰竭，其它1/31/3经过这一时期幸存者经过这一时期幸存者 可出现凝血功能障碍。可出现凝血功能障碍。 凝血功能障碍凝血功能障碍 n n 主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现 为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身 体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。 n n 尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现 有宫腔出血、血不凝固有宫腔出血、血不凝固 休克休克 n特点是：过敏性休克！ n休克与出血不成比例，血压下降，甚至 为0 肾功能衰竭肾功能衰竭 n n 尿少、无尿和尿毒症征象。尿少、无尿和尿毒症征象。 n n 主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺 功能衰竭、功能衰竭、DICDIC患者休克、低血容量、肾患者休克、低血容量、肾 脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长而引脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长而引 起肾组织损伤所致。起肾组织损伤所致。 临床特征临床特征 n n 前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克 n n 休克无法用出血解释休克无法用出血解释 n n 较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐 n n 肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音 n n 症状不一定同时出现症状不一定同时出现 n n 可以以猝死为表现可以以猝死为表现 n n 胎膜也可以不破裂胎膜也可以不破裂 诊诊 断断 羊水栓塞的诊断标准： 其他原因不能解释的：急性孕产妇衰 竭伴以下一种或几种情况者： 急性胎儿窘迫 心跳骤停 心律失常 凝血功能障碍 低血压 出血 前驱症状：乏力、麻木、烦躁、针 刺感 抽搐 憋气 或：尸解肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛 国外有学者提出： 在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 原因不明的严重宫缩乏力，对缩宫素无反 应 以上三点应视为羊水栓塞的早期表现！ 诊断诊断 n辅助检查 血涂片找羊水有形物质： 方法：取下腔/上腔静脉血5ml或心血（紧急抢救心内注射时）， 离心、沉 淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检，见鳞状上皮 、毳毛、粘液、脂肪球等 外周血涂片找羊水成分 供参考！ 尸体解剖： 右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内1mm微动脉和毛细血管 有胎儿有形成分 子宫切除标本： 宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊水物质 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮， 此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 Zhanglijiang Peoples Hospital 治疗治疗 关键：关键：三早三早 n n 早发现早发现 n n 早诊断早诊断 n n 早治疗早治疗 治疗治疗 改善低氧血症 抗过敏 解除肺动脉高压 抗休克 防治DIC 预防肾衰 预防感染 产科处理 改善低氧血症改善低氧血症 保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，立即气管插管器械通气 抗过敏抗过敏 n n 地塞米松地塞米松20-40mg20-40mg静脉推注静脉推注 应抓紧时间应抓紧时间! n n 肾上腺素肾上腺素0.5-1mg0.5-1mg静脉静脉 视情况而定视情况而定! ! 解除肺动脉高压解除肺动脉高压 n n 罂粟碱罂粟碱: : 30-90mg30-90mg静脉推注静脉推注, ,使冠状使冠状A A和肺血管扩张和肺血管扩张; ; n n 654-2: 654-2: 10-20mg10-20mg推注或静点推注或静点,30-60,30-60分钟重复分钟重复1 1次次, ,解除痉挛解除痉挛, , 改善微循环改善微循环; ; n n 氨茶碱氨茶碱: : 250mg250mg缓慢推注缓慢推注, ,扩张冠状扩张冠状A A及气管平滑肌及气管平滑肌; ; n n 酚妥拉明酚妥拉明: : 10-20mg10-20mg加入加入100-200ml100-200ml生理盐水中生理盐水中, ,解除肺解除肺A A痉挛痉挛, , 降低肺降低肺A A高压高压; ; 抗休克抗休克 n n 容量治疗容量治疗: : 成分输血成分输血: :浓缩红细胞供浓缩红细胞供HbHb维持在维持在7-8g7-8g以上以上, , 胶体液胶体液 晶体液晶体液 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆-补充凝血因子补充凝血因子 输血小板输血小板: Plt5: Plt5万万 n n 升压药升压药: : 首选多巴胺首选多巴胺20-40mg20-40mg溶于生理盐水中溶于生理盐水中 n n 注意纠正酸中毒注意纠正酸中毒: : 依据动脉血气中依据动脉血气中BEBE值和值和HCO3-HCO3-计算使用计算使用5% NaHCO35% NaHCO3 n n 防治心衰防治心衰: : 西地兰西地兰 0.2-0.4mg0.2-0.4mg静脉注射静脉注射 n n 注意电解质平衡注意电解质平衡: : 防治防治DICDIC n n 早期高凝状态早期高凝状态 肝素肝素25-50mg25-50mg加入加入100ml100ml生理盐水，生理盐水，1 1小时滴完小时滴完 发病发病1010分钟内使用效果更佳！分钟内使用效果更佳！ n n 继发纤溶期：继发纤溶期： 纤维蛋白原纤维蛋白原4-6g4-6g，及时、足量！，及时、足量！ 抗纤溶药物：抗纤溶药物：6-6-氨基己酸、止血芳酸氨基己酸、止血芳酸 补充凝血因子：新鲜血浆补充凝血因子：新鲜血浆 预防肾衰预防肾衰 n n 利尿治疗：利尿治疗： 速尿：速尿：20-40mg20-40mg 注意出入量平衡！注意出入量平衡！ 预防感染预防感染 选用广谱抗生素 尽量使用对肾功能无损害的药物！ 产科处理产科处理 n n 阴道手术助产阴道手术助产 n n 剖宫产剖宫产 羊水栓塞抢救的九项措施羊水栓塞抢救的九项措施 DROP-CHHEBSDROP-CHHEBS D-D-多巴胺多巴胺 C-C-西地西地兰兰 R-R-酚妥拉明酚妥拉明 H-H-激素激素 O-O-氧氧 HE-HE-肝素肝素 P-P-罂粟碱罂粟碱 B-B-输血输血 S-S-碳酸氢钠碳酸氢钠 关于子宫切除关于子宫切除问题问题 n n 决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动 脉结扎、子宫动脉栓塞、脉结扎、子宫动脉栓塞、B-LynchB-Lynch、球囊压迫等问、球囊压迫等问 题。题。 一般由于病情危重，难以实施一般由于病情危重，难以实施 n n 子宫切除指征，根据经验应达到两条子宫切除指征，根据经验应达到两条 n n 保守治疗无效，已保守治疗无效，已“弹尽粮绝弹尽粮绝” n n 病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要 通过子宫切除解决通过子宫切除解决 关于子宫切除关于子宫切除问题问题 n n 子宫次全切除还是子宫切除？子宫次全切除还是子宫切除？ 可行全子宫切除术可行全子宫切除术 n n 子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于 开腹开腹“二进宫二进宫”，可在，可在B B超引导下穿刺；超引导下