最新版_妇产科护理学 第15章 妊娠滋养细胞疾病课件

第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 福建医科大学护理学院妇儿教研室-王玉琴 第一节 葡萄胎 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） n 妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease， GTD) 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 n 葡萄胎 主要包括 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 【概念】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 葡萄胎（水泡状胎块） n 组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性 ，形成水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄而 得名。 n 滋养细胞的良性病变 n 分为完全性/部分性 【概念】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 病理特点 n 病变局限于子宫腔内 n 不侵入肌层 n 也不发生远处转移 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 葡萄样水 泡大小不 一，泡壁 薄、透亮 、内含粘 性液体， 水泡间空 隙充满血 液及凝血 快。 葡 萄 胎 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 葡萄胎镜下观 呈不同程度增 生；绒毛间质水 肿呈水泡样；间 质内血管稀少或 消失；但部分葡 萄胎的绒毛血管 不一定消失。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1. 停经后阴道流血 最常见8-12周出现，伴水泡样物 2. 子宫异常增大、变软 3. 妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象 4. 卵巢黄素化囊肿 5. 腹痛 【临床表现】 6. 甲亢征象 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 一旦确诊，及时清除子宫腔内容物 一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫 【处理原则】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【处理原则】 n 卵巢黄素化囊肿的处理 n 预防性化疗 n 子宫切除术 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1健康史 滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道 流血，水泡状物。 2身心状况 停经后反复不规则阴道流血 ; 担心、恐惧 3相关检查 产科检查：子宫大、软，扪不到胎体 人绒毛膜促性腺激素测定：异常增高 超声检查：“落雪状”、“蜂窝状” 【护理评估】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 焦虑 与担心清宫手术及预后有关。 自尊紊乱 与分娩的期望得不到满足及对将来 妊娠担心有关。 有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免 疫力下降有关。 【护理诊断/问题】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1. 病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮宫手术 。 2. 病人能接受葡萄胎及流产的结局。 3. 病人能陈述随访的重要性和具体方法。 【预期目标】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 2. 严密观察病情 阴道流血，生命体征，HCG 1.心理护理 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲 解病情，治愈2年后可正常生育 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 刮宫术前 配血、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、会阴部护理 注意点：宫口充分扩张、开始吸宫后才可使用缩 宫素，防止医源性肺栓塞或转移 3. 配合治疗 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理措施】 4.健康教育 1. 坚持正规治疗和随访是根治葡萄胎的基 础 ！ n营养、休息、预防感染 n刮宫术后1个月内禁性生活和盆浴 n高危者预防性化疗 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 5.随访指导 n 恶变率10%25% ，葡萄胎排空后HCG下降至 阴性平均时间9周， 14周 n 随访时间：HCG定量测定，葡萄胎清空后每周1 次，直至连续3次正常;然后每月1次持续至少半 年;此后每半年1次，共随访2年。 n 随访内容： 血、尿HCG，妇科检查，盆腔B超 ，X线胸片。同时注意有无转移灶症状。 n 随访2年，严格避孕1年，首选避孕套 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【结果评价】 病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医 护人员顺利完成清宫术。 病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增 加。 病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参 与随访全过程。 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 妊娠滋养细胞肿瘤 是滋养细胞的恶性病变，包括侵蚀性葡萄胎 、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。 妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30% 继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠 【概念】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 侵蚀性葡萄胎（invasive mole） n葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至 子宫以外。 n具有恶性肿瘤行为，多数仅造成局部侵犯 n一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。 n预后较好，仅有4%患者发生远处转移 【概念】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 侵蚀性葡萄胎 肉眼观： 子宫肌壁内有 大小不等深浅 不一的水泡状 物，侵蚀近浆 膜层可见单个 或多个紫兰色 结节。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 可见变性/完 好的绒毛结 构，滋养细 胞 增生及分 化不良 侵蚀性葡萄胎镜下观： 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 绒毛膜癌（choriocarcinoma） 可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠 一种高度恶性的肿瘤 恶性程度极高，早期即可通过血行转移 继发于葡萄胎大多在清宫后1年以上发病 继发于流产或足月产者约50%在1年内发病 对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的 【概念】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 绒毛膜癌病理 多位于子 宫 肌层 内，与周 围组织界 限清楚， 质地软而 脆，癌组 织呈暗红 色、伴出 血、坏死 及感染。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 镜镜下见滋养细下见滋养细 胞极度不规则胞极度不规则 增生，分化不增生，分化不 良并侵入肌层良并侵入肌层 及血管，周围及血管，周围 大片出血、坏大片出血、坏 死，死，绒毛结构绒毛结构 消失。消失。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1. 无转移滋养细胞肿瘤 n清宫后阴道不规则流血 n子宫不能如期复旧 n卵巢黄素化囊肿可持续存在 n腹痛 n假孕症状 【临床表现】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【临床表现】 2.转移性妊娠滋养细胞肿瘤：主要经血播散 （1）肺（80%）：最早最常见的转移部位 （2）阴道（30%）及宫旁（20%）组织：紫蓝 色结节 （3）肝转移（10%）：预后不良 （4）脑转移（10%）：是致死主要原因 转移共同特点：局部出血 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 以化疗为主，手术和放疗为辅 【处理原则】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1. 健康史 阴道流血，葡萄胎，HCG，转移灶，化疗 2.身心状况 阴道不规则流血，腹腔内出血及腹痛；转移灶症 状。 3.相关检查 血、尿HCG ：清宫后9w以上，或流产、足月 产、异位妊娠4w以上 ， HCG持续高水平或下 降后又上升 胸部X线检查：典型棉球状、团块状 【护理评估】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理评估】 n 超声检查 肌层内可见高回声团，边界清无包膜 ；或有回声不均区域或团块，边界不清无包膜 。 n CT和MRI CT用于难以发现的肺部病灶， MRI 用于诊断脑、肝、盆腔的转移 n 组织学诊断 见到绒毛结构或退化的绒毛阴影， 为侵蚀性葡萄糖 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 角色紊乱 与较长时间住院和接受化疗有关。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。 【护理诊断/问题】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1病人能主动参与治疗护理活动。 2病人适应角色改变。 【预期目标】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1. 心理护理 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋 养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。 2. 严密观察病情 腹痛，流血，转移灶 3. 配合治疗方案 化疗护理；手术前后护理 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 肺转移 休息，吸氧：减少消耗 用药：镇静、化疗 对症护理：咯血者取头 低患侧卧位 【护理措施】 4. 转移灶的护理 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理措施】 n 阴道转移 n卧床休息，减少局部刺激 ， 禁做不必要肛查 n配血备用，准备好抢救用物 n大出血时，长纱条填塞阴道压迫止血，于 2448小时更换纱条 n预防感染 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 脑转移 卧床休息，严密观察 配合治疗：用药、检查 预防并发症：跌倒、压疮等 昏迷、偏瘫病人的护理 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 5.健康教育 营养：保证摄入量 休息：防消耗 预防感染 随访指导 避孕措施：首选避孕套 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 1住院期间病人能主动配合治疗方案。 2病人获得一定的化疗自我护理知识、技能。 【结果评价】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 侵蚀性葡萄胎葡萄胎 绒毛膜癌 足月产、流产、异位妊娠等 第三节 化疗病人的护理 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【概念】 指对于肿瘤的化学药物治疗。 已成为治疗恶性肿瘤的主要方法之一。 滋养细胞肿瘤 对化疗最敏感 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【作用机制】 1. 影响DNA合成: 5-Fu、MTX 2. 干扰RNA复制: CTX、MMC、DDP 3. 干扰转录、抑制mRNA合成:阿霉素 4. 阻止纺锤丝形成:秋水仙碱 5. 阻止蛋白质合成:长春新碱、紫衫醇 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【药物种类】 n 烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥 n 抗代谢药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶 n 抗生素：放线菌素D n 抗肿瘤植物药：长春碱、长春新碱 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【常见药物毒副反应】 n 骨髓抑制：外周白细胞和血小板 n 消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡 n 神经系统损害 n 药物中毒性肝炎 n 泌尿系统损伤 n 皮疹、脱发 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理评估】 1. 健康史 肿瘤疾病史、用药史、既往药物不良反应及应对 2. 身心状况 用药前和用药中测体重以决定用药剂量 3. 相关检查 WBC 4.0109/L 不能用药 3.0109/L 考虑停药 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理诊断/问题】 n 营养失调 与化疗所致的消化道反应有关。 n 自我形象紊乱 与化疗所致头发脱落有关。 n 有感染的危险 与化疗引起的白细胞减少有关 。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【预期目标】 1. 病人能满足机体的营养需要。 2. 病人能接受自己形象的改变。 3. 病人未发生严重感染。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理措施】 1. 一般护理 n休息、营养 n病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状 等 n心理护理：增强信心 n健康教育：讲解常识，教会自我护理 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【护理措施】 2. 用药护理 n严格三查七对 n正确溶解和稀释药物，现配现用 n注意保护静脉 n遵嘱调整正确的滴速 n药物外渗的处理 n腹腔内化疗者要让患者经常变动体位 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 3. 药物毒副反应护理 n骨髓抑制的护理： WBC 1.0109/L者进行 保护性隔离 n减少恶心、呕吐 n口腔溃疡的护理 n动脉化疗并发症的护理 【护理措施】 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【结果评价】 1. 病人 能坚持进食，保证摄入量，未发生水电解 质紊乱。 2. 病人血管未发生意外损伤。 3. 病人能以平和的心态接受自己形象的改变。 4. 病人住院期间未出现严重感染，病情好转或痊愈 。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 案例 n 某患者，30岁，停经3个月阴道不规则出血1个 月伴恶心、呕吐入院。既往月经规则，5天 /2830天，G1P1,2年前自然分娩一胎，无高血 压及其他疾病史。妇检：外阴、阴道正常，子 宫颈紫蓝着色，宫底脐下一横指，如孕5个月大 ，质软，未闻胎心，右附件区触及约6cm囊性 肿物。辅助检查：血-hCG1600kU/L,B超见见子 宫宫腔内“落雪状”光点，未见见妊娠囊，右附件区 见肿见肿 物直径6.4cm，内见见液体。 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 思考题 n诊断？依据？治疗原则？ n主要护理问题及护理措施？ n随访时间和内容？ 妇产科护理学（第妇产科护理学（第5 5版）版） 【病例讨论2】 某患者，某患者，2424岁，葡萄胎继发为绒癌。在岁，葡萄胎继发为绒癌。在2002003 3 年年8 8月月2002005 5年年2 2月行月行6 6次化疗，现拟行第次化疗，现拟行第7 7