急性脑血管病中西医诊治规范课件

急性脑血管病中西医诊治规范急性脑血管病中西医诊治规范 山东中医药大学附院急诊科 孔立 n脑血管规范化治疗相关的内容 n一部分诊治进展内容 n中医急诊基地脑血管诊治的内容 内内 容容 n概述 n急诊接诊 n收集资料 n临床决策 n卒中治疗 脑血管规范化诊治的内脑血管规范化诊治的内 容容 概 述 概概 述述 概念 n脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)： 由于脑血管异常导致的脑部病变 n脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病 脑梗死分型的演变 n为什么要有脑梗死分型： n不同原因-脑梗死 n脑结构解剖、血管解剖-不同证候和预后 n脑梗死的异质性决定了脑梗死分型的存在。 n- 诊断分型的需要 n-治疗和二级预防的基础 n-个体化治疗的基础 n-科研研究的基础 脑梗死分型的依据 n根据临床的需要： 病因学：TOAST 血管解剖学：OCSP 治疗：溶栓指征，NIHSS 手术介入指征：恶性大脑中动脉梗死 n现有检查手段的水平： 临床综合征尸检时代 CT DSA 时代 核磁超声CTA DSA时代 临床综合征尸检时代1970年前 n脑出血：呕吐局部体征（意识水平下降） 急性起病高血压病史 n脑栓塞：急性起病局灶体征高血压病史 n脑血栓形成：相对缓起病局灶体征高血压 n脑干腔梗死：构音障碍手笨拙综合征 （错误：脑栓塞不能溶栓、脑血栓形成；尸检 观察仍在起到重要的作用） OCSP分型-CT为依据 n完全前循环梗死： n部分前循环梗死： n后循环梗死： n腔隙性梗死： （出血还是梗塞不在由临床证候决定；在生前就 可以定性；70年代神经介入放射学诞生） TOAST分型-多种检查手段-1993年 n 大血管源性梗死 n心源性梗死 n腔隙性梗死 n不确定原因的梗死 n不明原因的梗死 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 急诊接诊急诊接诊 接诊分诊护士职责 n下列症状、体征为脑血管病常见症状，需考虑急性脑血管病。 n 对危急生命的情况，迅速通知急诊内科医师，并将病人护送至抢救室 资料收集资料收集 收集资料 n首诊急诊内科医师职责： q门-医师：III级，或发病48h。 脑出血 n内科治疗 q清醒伴小血肿（6cm直径或80cc） qGCS评分2w：寻找发病机制 n症状发作在6小时内 症状持续时间 2w6h,但50% 抗血小板治疗 小梗死灶 中或大梗死灶 * 抗血小板治疗 * 介入（stenting） * 抗血小板治疗 * 介入（stenting）可延迟 小梗死：单纯皮层下梗死，且直径一个脑叶 大的缺血性卒中 临床状态 发病机制 不稳定 （进展） 稳定 （无进展） 心源性栓塞 ？ 神经功能缺损程度 梗死体积 是 否 是* 溶栓注意事项 卒中评估目标 * EDCT中位 时间10min。 * 做CT读CT时 间，30min内 完成者75.8% 。 * 到达ED后1小时 内接受治疗者 78.2%。 卒中治疗卒中治疗 急诊处理 一般处理 n第一瓶液体：生理盐水或Ringers溶液 500ml静点，速度50ml/h。 一般处理 n气道和通气： q氧 ：血氧饱和度测量，如SO2220mmHg、舒张压 120mmHg或 MAP130mmHg。 n需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压=18岁 绝对禁忌症 l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg l 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、 肿瘤、AVM l 在过去14天内有大手术和创伤 l 活动性内出血 l 7天内进行过动脉穿刺 l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝 血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板 22.2mmol/L n卒中发作时有癫痫 n以往有脑出血史 n妊娠 n心内膜炎、急性心包炎 n严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭 溶栓的方法 动脉内溶栓 静脉内溶栓 选择那种溶栓药物？ nUK nSK nrt-PA 静脉溶栓方案 nrt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)； 余60分钟静脉点 n监测神经功能变化和出血征象 q测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h q生命体征q1h12h，其后q2h12h q神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查 q用药后卧床24小时，其后再评价 q维持血压低于180/105mmHg q如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA或UK ，即刻CT检查 q24小时后重复CT检查 q原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发 现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 q用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源 性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 抗血小板治疗 n急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA ） n 溶栓后24小时，无出血并发症 n 药物 q阿司匹林 50325mg /d qTiclid 0.25/d q氯吡格雷 75md/d 抗凝治疗 n心源性脑梗死或TIA n动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血 小板制剂合用 n动脉粥样硬化性TIA，频繁发作或发作时间长，与 抗血小板制剂合用 n药物 q低分子肝素 0.4ml bid q华法令 监测INR 于2.0-3.0 新型抗凝剂 n新型抗凝剂如凝血启动抑制剂、凝血瀑 布放大抑制剂、直接凝血酶抑制剂、内源 性纤维蛋白溶解活性调节剂,有的已初步 应用于临床,例如直接凝血酶抑制剂阿加 曲班,为临床应用带来了全新的选择。 降纤酶治疗 n动脉粥样硬化性脑梗死 n发病3小时内 n？降纤酶确能降低纤维蛋白原 ,延长凝血酶原时间 ,增加剂量及缩短时 间窗 ,降纤疗效较好 ,但增加剂量因出血等原因而终止治疗的死亡病例 也存在 ,降纤酶的安全性下降是否与增加剂量有关 ,有待扩大样本延长 随访时间进一步研究 扩容 n低灌注所至分水岭脑梗死 q 706代血浆 500ml/d 出血性卒中 出血性卒中 出血性卒中 入院后病人的处理 住院治疗的目的 n继续急诊室开始的治疗。 n密切观察、予防和控制神经系统和全身性并发 症。 n卒中原因评价，积极治疗以防卒中复发。 n制订康复和出院计划。 什么是脑血管病最有效的治疗？ 什么是卒中单元 n它是指改善住院卒中病人医疗管 理模式、提高疗效的系统系统，为卒 中病人提供药物治疗、肢体康复 、语言训练、心理康复和健康教 育。 卒中单元 n针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程 管理，只是病人住院期间的管理。 n卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包 含新的治疗方法。 n在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式（ multidisciplinary care system），也就是多学科的密切合作。 n病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医 疗（integrated care）或组织化医疗（organized care）的特殊类型。 n卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预 后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调 神经功能的恢复和影像学的改善。 卒中病人住院治疗类性 n卒中病房（Stroke ward):多 学科医疗小组，分为三种情况 n混合康复病房（Mixed rehabilitation ward） n移动卒中小组(Mobile stroke team) n普通内科病房(General medical ward) 卒中病房 n急性卒中单元(Acute Stroke Unit)：收治急性 期的病人，早期出院。有重症监护。 n康复卒中单元(Rehabilitation Stroke Unit)： 收治7天以后的病人，重点是康复。 n综合卒中单元（Comprehensive Stroke Unit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病 人，也提供数周的康复。 SU in China: Are you Ready? 2001中国SU 2000年extended SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰 卒中单元的历史 n卒中单元起源于半个世纪前的欧洲。1950年北爱尔兰的Adams报 告了有组织的卒中服务模式，即在老年病房建立卒中康复组。 1962年报告了卒中康复系统的第一个随机对照研究（RCT）。20 世纪70年代，美国开始对卒中单元发生了浓厚的兴趣，建立并加强 了卒中单元和急性卒中单元。1976年报告了在两个社区医院建立 了所谓急性神经单元（acute neurovascular unit），但在以后临床 实践中发现并没有达到预期的目的。1980年报告了第一个卒中单 元的大宗病例研究（300例），证实了其短期疗效。1985年出现 移动卒中单元。1990年对卒中单元进行了首次系统综述（ systematic review），并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移 到早期康复治疗的概念上。随后由于循证医学的普及和推广，对卒 中单元进行了多次Meta分析和系统综述，奠定了卒中单元在临床 实践中的确切地位。2000年开始出现延伸卒中单元的概念，即把 卒中单元中的病人管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗，形 成了卒中病人管理的社会系统工程。 入院初的管理 n最初应卧床休息；如果患者病情稳定，应尽早 运动。 n开始的12天应监测血氧 n开始的24小时应监测心脏功能。 入院初的管理 n生命体征及神经系统状况的评估 n呼吸道的保护（特别是意识水平下降及脑干功 能不良者） n注意患者是否缺氧，及时吸氧 n寻找缺氧原因 气道、通气支持和给氧 n缺氧的主要原因是气道不全阻塞、换气不足、 吸入性肺炎和肺不张。 n如果气道有问题，考虑气管插管（ ）。 n大多数缺血性卒中病人不需要给氧（ ）。 n急性卒中病人应该监测末梢血氧，保持氧饱和 度95%（ ）。 n无资料支持使用高压氧治疗（、 ），在 气栓和Caisson病时可以考虑高压氧治疗（ ）。 脑卒中后的基础治疗 n发热：寻找发热原因病积极治疗（肺、泌尿系 多见） n血压：科学管理，因人因势管理 n血糖：高血糖、低血糖 n营养：进食之前应评价吞咽功能，必要时，考 虑肠道内营养。 。 n感染： n静脉血栓 发热 n体温升高可以增加卒中的病死率（ ）。 n发热的病人要使用退烧药物。 n动物实验提示低温有神经保护作用（-） 。 n临床低温治疗是可行的和有效的（-） 脑卒中病程中出现的高血压 n脑卒中患者病发高血压很普遍。 q 脑卒中的危险因素 q 脑卒中的后果 n 可自愈 n继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑 n继发于颅高压 高血压的治疗 n首选口服药 n延续或重新给抗高血压 n开始的24小时降压幅度控制在15 n如果静脉给药，最好选用短效药 卒中急性期高血压（1）：原因 n卒中的应急。 n膀胱充盈。 n疼痛。 n既往高血压。 n低氧的生理反应。 n高颅压。 高血压（2）：矛盾 降压的好处 n减轻脑水肿。 n减少出血转换。 n预防进一步血管 损害。 n预防卒中复发。 降压的坏处 n减少缺血灌注， 扩大梗死面积。 高血压（3）：积极降压情况 n高血压脑病。 n主动脉夹层。 n急性肾衰。 n急性肺水肿。 n急性心梗。 高血压（4）：不溶栓病人的处理 SB220 或 DB120 DB140 n观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心梗 、肺水肿、高血压脑病。 n治疗卒中其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐 。 n治疗其他急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖 。 nLabetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或 加倍（最大剂量300mg). n尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr ，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。 n目的是血压降低10-15%。 n硝普钠0.5 g/kg/min，连续监测血压。 n目的是血压降低10-15%。 高血压（5）：溶栓前的处理 SB185 或DB 110 nLabetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。 n可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 n如果血压降不到理想水平（DB 185或 SB 110），不能使用rtPA 高血压（6）：溶栓过程中和溶栓后的 处理 1 监测血压 2 DB140 3 SB230 或 DB121-140 4 DB180-230或 SB105-120 n前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1 次血压，再后16小时每小时测1次血压。 n硝普钠0.5 g/kg/min，直到理想水平。 nLabetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或 加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr 。 或 n尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr ，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。 n目的是血压降低10-15%。 n如果血压不能控制，考虑用硝普钠。 nLabetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或 加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr 。 低血压 n低血压的原因包括主动脉夹层、血容量减少、 由于心肌缺血和心律失常导致的心排出量不足 。 n扩容、纠正心律失常，无效时使用血管活性药 物。 血糖 n血糖应该低于300mg/dl。 n低血糖应该纠正。 营养 n保持良好营养状态。 n评价吞咽功能，吞水试验可以作为筛选试验， 随后进行改良钡餐试验。 n可是用胃管，长期需要时经皮造漏更好（ ）。 感染 n肺炎常发生于卧床和不能咳嗽的病人，一旦发 热，要寻找是否肺炎和使用抗生素（A）。 n尿路感染占5%，插管增加感染机会，可使用 间断插管和尿液酸化。抗胆碱药物可以促进膀 胱功能恢复。 静脉血栓 n脑卒中肺栓塞的机会是10%。 n下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半 。 n对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂（A）， 间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿 斯匹林（A和B）。 治疗后 n病情稳定后，开始康复、预防长期并发症、家 庭支持、治疗抑郁。 n寻找病因，科学评价。 n采用内外科方法预防复发。 神经科并发症的处理 n脑水肿和颅内压增高。 n癫痫。 n出血转换。 脑水肿和颅内压增高 n梗死病人脑水肿的高峰期在3-5天，大约10-20%病人有临床症状。 n脑水肿治疗的目的包括降低颅内压、保持脑灌注、预防脑疝。 n 脑水肿和颅内压增高不能使用皮质类固醇（A）。 n对于由于脑水肿加重的病人使用高渗治疗和过度换气（B）。 n由于脑积水导致颅内压增高时可以使用脑脊液引流等外科方法（C ）。 n大面积脑梗死导致脑干受压和脑积水时，可以使用减压术和切除 术（C）。 n大的半球梗死可以使用减压术和切除术，但是会留下严重神经功 能障碍（C）。 脑水肿和高颅内压 n一周内达高峰 n出血性脑卒中更早 n死亡的主要原因 n见于大面积脑卒中患者 n可继发于脑积水或脑血肿 脑水肿和高颅内压 n神经系统症状恶化的常见原因。 q脑卒中的进展 q继发于脑缺血 q脑疝综合征 n意识水平的改变为其标志。 n生命体征不平稳和动脉压的升高 脑水肿和高颅内压 n适度限制入量 n避免应用低渗液 n积极治疗发热、低氧血症及高碳酸血症。 n30%仰卧位（30度） n监测颅内压 高颅内压的治疗 n过度通气使Pco2达2830mmHg n不主张应用激素 n甘露醇0.25-1g/kg Q4-6h 最大渗透压应小于 310mosm/L n速尿40mg 静脉滴入 脑水肿及颅高压的外科治疗 n脑脊液引流 n血肿的清除 n梗塞灶的清除 n去骨片减压术 癫痫 n卒中后第一天出现癫痫4-43%（、），20 -80%会反复发作。 n反复发作的癫痫要治疗（C）。 n不建议预防性抗癫痫治疗（C）。 出血转换 nCT上机会是5%。 n治疗依据出血量和症状。 出血性卒中的诊断和评价评价 n脑内出血 n蛛网膜下腔出血 脑内出血 病因诊断线索 高血压(hypertension)病史 淀粉样血管病(amyloid angiopathy)病史 动静脉畸形(arteriovenous malformation)影像学检查，如MRI和常规血管造影 颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)影像学检查，如MRI和常规血管造影 海绵窦血管瘤(cavernous angioma)影像学检查，如MRI 静脉血管瘤(venous angioma)影像学检查，如MRI和常规血管造影 双静脉窦血栓(dural venous sinus thrombosis)影像学检查，如MRI和常规血管造影 颅内肿瘤(intracranial neoplasm)影像学检查，如MRI 凝血病(coagulopathy)病史 血管炎(vasculitis)血和脑脊液标志物的测定，脑活检 使用可卡因和酒精(cocaine or alcohol use)病史 梗塞后出血(hemorrhagic ischemic stroke)影像学检查，如MRI和常规血管造影 n血肿扩大的机制和防范 q定义：两次CT检查血肿扩大33%获血肿绝对值增 加20ml； q几率：38% q机制及影响因素 ： q防范：重组活化凝血因子 脑内出血 蛛网膜下腔出血 病因 频度（%） CT显示出血的部位 特征性表现 n动脉瘤破裂 85 基底池或无出血 n非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池 CT示出血 n不常见病因 5 n动脉夹层分离（透壁性） 基底池 发病前有颈部外伤 或疼痛 n 后组脑神经麻痹/小脑* n脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变 n硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史 n脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺损 n脓毒性动脉瘤 通常位于表面 病史，发病前发热或不适 n垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能 缺损，CT示腺 n滥用可卡因 基底池或脑表面 病史 n外伤（无挫伤） 基底池或脑表面 病史 n原因不明 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 卒中-假卒中 2. 缺血性卒中-出 血性卒中-静脉 系统血栓 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 缺血性脑损伤的 严重程度 2. 脑低灌注的持续 时间和严重程度 3. 判定血管闭塞的 程度 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1.血管病变部位（心脏、大 动脉、主动脉弓、颈部血 管、颅内血管） 2.血管损伤的原因（心脏 附壁血栓、AF、瓣膜病 、PFO、心内膜炎）（血 管动脉粥样硬化中度 狭窄、动脉粥样硬化斑块 破裂、夹层动脉瘤、血管 痉挛、纤维肌发育不良、 动脉炎） 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1.传统危险因素（高血压、 吸烟、糖尿病、血脂异常 ） 2.易栓症（抗磷脂抗体综合 征、红细胞增多症、血小 板增多症、高纤维蛋白原 血症、蛋白C缺乏症、蛋 白S缺乏症、ATIII缺乏症 、凝血酶变异) 3.其他:高同型半胱氨酸血症 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 原位血栓形成 2. 栓塞性卒中 3. 腔隙性梗死 4. 血流动力学/分 水岭梗死 5. 血管痉挛 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/大 小 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 年龄 2. 既往功能状态 3. 并发症 4. 伴发病 5. 心理 6. 社会 7. 经济 8. 价值取向 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 1. 卒中-假卒中 2. 缺血性卒中-出血 性卒中-静脉系统 血栓 1. 缺血性脑损伤的严 重程度 2. 脑低灌注的持续时 间和严重程度 3. 判定血管闭塞的程 度 1.血管病变部位（心脏、大动 脉、主动脉弓、颈部血管、 路内血管） 2.血管损伤的原因（心脏 附壁血栓、AF、瓣膜病、 PFO、心内膜炎）（血管 动脉粥样硬化中度狭窄、动 脉粥样硬化斑块破裂、夹层 动脉瘤、血管痉挛、纤维肌 发育不良、动脉炎） 1.传统危险因素（高血压、吸 烟、糖尿病、血脂异常） 2.易栓症（抗磷脂抗体综合征 、红细胞增多症、血小板增 多症、高纤维蛋白原血症、 蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症 、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 3.其他:高同型半胱氨酸血症 1. 原位血栓形成 2. 栓塞性卒中 3. 腔隙性梗死 4. 血流动力学/分水 岭梗死 5. 血管痉挛 1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/大小 1.年龄 2.既往功能状态 3.并发症 4.伴发病 5.心理 6.社会 7.经济 8.价值取向 缺血性卒中的诊断和临床评价体系 脑卒中原因的评价手段脑卒中原因的评价手段 n脑结构学检查（CT、MRI） n脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） n灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） n其他脑影像检查 n卒中病因相关检查 n危险因素评估 CT 脑梗死的CT影像表现 急性期脑梗死 “Embolic Pattern” on DWI 脑卒中原因的评价手段 n脑结构学检查（CT、MRI） n脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） n灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） n其他脑影像检查 n卒中病因相关检查 n危险因素评估 颈动脉双功能超声（Dupplex） 颈动脉二维超声成像 正常CCA, ICA, ECA 血流图 RMCA 经颅多普勒超声（TCD）：MCA CTA CTA MRA DSA 脑卒中原因的评价手段 n脑结构学检查（CT、MRI） n脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） n灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） n其他脑影像检查 n卒中病因相关检查 n危险因素评估 脑血流量与脑血流阈 电衰竭阈值 膜衰竭阈值 脑梗死 脑缺血 脑缺血 CBF 影像表现、CBF和脑组织改变的关系 正常电衰竭膜衰竭 细胞 死亡 血流 异常 50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min) 脑梗死急性脑缺血 正常TIA/ PENUMBRA 正常影像学 血流量 脑组织 脑灌注成像 nMR”灌注“成像 qMR动态磁敏感对比成像 qMR动脉自旋标记成像 nCT灌注成像 nXeCT灌注成像 CT灌注成像图像后处理 CT 灌注成像 fMRI 脑卒中原因的评价体系 n脑结构学检查（CT、MRI） n脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） n灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） n其他脑影像检查 n卒中病因相关检查 n危险因素评估 纤维束成像 纤维束成像 脑卒中原因的评价体系 n脑结构学检查（CT、MRI） n脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） n灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） n其他脑影像检查 n卒中病因相关检查 n危险因素评估 卵圆孔未闭 脑卒中原因的评价体系 n脑结构学检查（CT、MRI） n脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） n灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） n其他脑影像检查 n卒中病因相关检查 n危险因素评估 心脏疾病与脑卒中 n心脏疾病是脑卒中常见原因。 n许多脑卒中患者同时伴有心脏病。 n卒中患者，特别是颅内出血者，常常伴有心 肌缺血及心律失常。 n许多患者具有心律失常和心电图的 异常改 变。 心脏病和脑卒中 n 窦性心动过速 n 室速 n室颤 n房室传导阻滞 n房性节律 n房颤 心电图改变和脑卒中 nSTT升高和降低 n病理性Q波 nT波倒置 n异常U波 nQT间期延长 予防冠心病和肺栓塞的发生 n 运动 n 肝素 n 肝素类肝素 n 口服抗凝药 n 阿司匹林 n 间短穿弹力袜 脑卒中复发的预防 n如果单侧颈内动脉高度狭窄、患者接受性好险 、可行颈内动脉内膜切除术或支架植入手术。 n抗血小板聚集 q 阿司匹林 q 抵克利德 q 阿司匹林+潘生丁 心源性脑卒中复发的予防 n 口服抗凝药 q 人工瓣膜 INR 2.5-3.5 n 其他原因 INR 2.0-3.0 n除了充足的抗凝药以外 q 增加阿司匹林 q 增加潘生丁 n 抗凝的禁忌症 q 阿司匹林 脑卒中后的功能锻炼和康复 n早期运动和功能锻炼 q患者的主动性 q促进康复手段 q减少肺炎、褥疮，骨关节、心脏等并发症。 n注意低血压及神经病的恶化。 n防止摔倒及意外伤害 n在卒中治疗中占非常重要地位 n如果患者病情允许，应尽早进行康复。 n康复应因人而异 n康复应循序渐进，有步骤有计划进行 n最大限度的恢复患者的自立能力。 脑卒中后的功能锻炼和康复脑卒中后的功能锻炼和康复 康复和出院计划的制定 n住院康复单元 q到就近的医院 q社区医院 n 门诊的治疗。 n 家庭治疗 n技术娴熟的护理人员和可用的设备 制定出院计划时应考虑的因素 n 认知和功能状况 n家庭及医务人员的支持状况 n 经济支持能力 n 患者和家人的健康教育。 n 出院后继续治疗与康复的机会。 n居住环境要适宜 n 优良的社区服务 急性脑血管病中医药规范治疗 n急性脑血管病中医治疗的现状。 n我们基地诊治的内容。 急性脑血管病概念 n急性脑血管病包括脑梗死和脑出血，其中脑梗 死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔 隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍， 缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或 软化，而出现相应的神经系统症状。脑出血是 指原发性非外伤性脑实质内出血。急性脑血管 病相当于中医中风病范围。 诊断 n参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学 会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指 南（试行）进行诊断。 中医治疗 n急性期（发病2周以内） n中风病恢复期及后遗症期 n针灸治疗 n护理 n康复 n中医治疗难点分析 急性期（发病2周以内） n应急措施 n辨病辨证论治 应急措施 n脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时应积极采取措施予以救治。 n（1）痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸每6-8小时1次鼻饲。 n（2）痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸每6-8小时1次，鼻饲。 n（3）出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉 注射液、参麦注射液、参附注射液。 n（4）腑气不通，大便秘结者，急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日1 剂，分2次口服或鼻饲。 n（5）呕血、便血者，予云南白药0.51g,或加用大黄粉3g,每日3次,冲服 或鼻饲。 n（6）高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲，每次1.5g3g，每日2次。 n（7）呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服。也可配合针刺或耳针治 疗。 辨病辨证论治 n缺血性中风病急性期（中经络）（以实证为多，气机升多降少） 。 n主治方剂：调气熄风合剂1。 n方药组成：枳实24g、菖蒲20g、郁金15g、水蛭粉3g(冲服)、大黄 6g、丹参30g 水煎服，日一剂。 n加减：大便偏稀者减大黄，加茯苓30g、炒白术15g；大便秘结者 加增液承气汤或大承气汤，兼痰热者加星蒌承气汤；偏虚者减大黄 ，加人参9g、黄芪30g、茯苓30g；肝阳偏亢者加天麻15g、钩藤 30g；痰热重者加黄连9g、胆南星6g、全瓜蒌30g、法半夏9g、天 竺黄18g；瘀血症状重者加桃仁12g、红花9g、川芎12g、当归9g 、全蝎10g、蜈蚣2条；呕血、黑便者，减水蛭，加云南白药0.5 1g,每日3次,冲服或鼻饲。 辨病辨证论治 n中成药：可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液，如三七总 皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川 芎嗪粉针、灯盏细辛注射液等，虚象明显者加用参麦注射液或生脉 注射液；痰热者加用醒脑静注射液。 n疗效评估：我们应用调气熄风合剂1治疗缺血性中风病急性期已经 多年，实践证明调气息风治疗中风病急性期疗效肯定，具有一定的 普适行，尤其适合急诊科，辨病辩证迅速，容易掌握、应用的特点 。并对疗效进行了临床与实验的研究，分别有“调气息风合剂治疗 缺血性中风急性期临床与实验研究”；“调气熄风法干预脑缺血大鼠 白细胞粘附作用的研究”通过省中医药管理局的课题鉴定。有4篇国 家一级刊物的文章发表。 出血性中风病急性期（中经络） n主治方剂：调气熄风合剂2。 n方药组成：人参9g 枳实24g 三七3g 灵芝15g 血竭15g 水煎服，日 一剂。 n加减：大便秘结者加槟榔15g、酒军9g，也可用增液承气汤或大承 气汤，兼痰热者加星蒌承气汤；偏虚者加黄芪30g、茯苓30g、炒 白术15g；肝阳偏亢者加天麻15g、钩藤30g、怀膝18g、生龙牡各 30g；痰热重者加黄连9g、胆南星6g、全瓜蒌30g、法半夏9g、天 竺黄18g；阴虚者加天冬30g、麦冬30g、五味子9g；呃逆频繁，腑 气不通者，予大承气汤或半夏厚朴汤煎服，也可配合针刺治疗。呕 血、黑便者，加云南白药0.51g,每日3次,冲服或鼻饲。 n中成药：虚象明显者加用参麦注射液或生脉注射液；痰热者加用 醒脑静注射液。 n疗效评估：调气熄风合剂2是在临床观察和吸取院内外成功经验的 基础上制定的，并经过临床观察疗效肯定。并有“调气熄风法干预 脑出血大鼠白细胞粘附作用的研究”的省级课题立项。 中脏腑痰热内闭证 n症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘 急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐， 偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。 n治法：清热化痰，醒神开窍。 n方药：羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角粉冲服 1g，生石决明先煎30g，夏枯草9g，丹皮9g，天竺黄6g，枳实24 g ，石菖蒲24g，郁金9g，远志9g等。 n加减：如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大承气汤治疗以通 腑泻热。痰多者，加鲜竹沥、胆南星。 n中成药: n安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。 n清开灵注射液，40ml加入0.9生理盐水注射液或5葡萄糖注射 液250ml静点，每日1次。 n醒脑静注射液，20ml40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐 水注射液250ml500ml静脉滴注，每日1次。 中脏腑 痰热内闭证 n疗效评估：痰热内闭证见于脑梗死急性期重症患者。 安宫牛黄丸具有清热化痰，醒神开窍作用。临床实践 表明，脑梗死急性期及时恰当地选择安宫牛黄丸治疗 ，对于控制病情进展，改善患者意识状态具有积极的 作用。清开灵注射液与醒脑静注射液比较，其清热作 用较强，临床中如热证明显者宜选择清开灵，而窍闭 神昏明显者宜用醒脑静。伴有多器官功能不全者可选 用血必净注射液。此类证候如患者神经功能损伤程度 较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。 中脏腑痰蒙清窍证 n症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身 麻木，痰声 n漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗， 苔白腻，脉沉滑缓。 n治法：温阳化痰，醒神开窍。 n方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半夏9g，茯苓9g ，枳实9g，橘红9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹 参15g等。 n加减 ：病情演化迅速，或肢体抽搐，加天麻9g，钩藤后下15g以 平肝熄风；痰声漉漉，舌苔厚腻者，加苏子9g，瓜蒌15g以化痰降 浊。 n中成药: n苏合香丸，鼻饲，每次1丸，每日23次。 n醒脑静注射液，20ml40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐 水注射液250ml500ml静脉滴注，每日1次。 痰蒙清窍证 n疗效评估：该证见于脑梗死急性期重症患者。 苏合香丸具有燥湿化痰，醒神开窍作用，对于 改善患者意识状态具有积极的治疗作用。醒脑 静注射液具有醒神开窍作用，脑梗死急性期早 期应用，可控制病情进展。伴有多器官功能不 全者可选用血必净注射液。此类证候如患者神 经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必 要时加用脱水剂。 中风病元气败脱证 n主治方剂：调气熄风合剂1加参附汤；或调气熄风合 剂2加参附汤 n参附汤组成：人参918g、炮附子1560g。其中人 参另煎兑服，炮附子先煎半小时至一小时。 n加减：汗出不止加山萸肉15g，生黄芪3060g，煅 龙骨先煎30g，煅牡蛎先煎30g以敛汗固脱；泻下不止 者加罂粟壳615g、肉桂36g；若见冷汗、肢厥者 ，合用四逆汤以回阳救逆。 n中成药：气虚、阴虚重者加用生麦注射液或参麦注射 液；阳虚重者加用参附注射液。 中风病恢复期及后遗症期 n1、偏气虚的用补阳还五汤加减 n方药组成：黄芪3060g，全当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g， 川 芎6g，地龙9g等。 n加减：若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参15g，麦冬 30g，五味子9g以补益心气；乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参15g，白 术9 g茯苓30 g以益气健脾；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加蜈蚣2条 ，水蛭6g，鸡血藤30g以破血通络。 n2、偏阴虚风动的用镇肝息风汤加减： n方药组成：白芍15 g，天冬15 g，玄参24 g，龟板15 g先煎，代赭石30 g ，茵陈15 g，天麻15 g，钩藤15 g，鸡血藤30g n加减：大便秘结者加全瓜蒌1530g、酒大黄915g，兼痰热者加星蒌 承气汤；肝阳偏亢者加怀牛膝18g、生龙牡各30g；呃逆频繁，腑气不通 者，予增液承气汤或半夏厚朴汤煎服，也可配合针刺治疗。 n3、中成药：可选择具有益气养阴或活血化瘀功效的中药注射液，如生脉 注射液、参脉注射液、黄芪注射液，或三七总皂苷注射液（血塞通或血栓 通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液（或川芎嗪粉针）、灯 盏细辛注 针灸治疗 n一般在脑梗死或脑出血患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。 由针灸专业医师实施。 n(1)中经络 n上肢取穴 肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、内关等。 n下肢取穴 环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉 、太冲等。 n吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液、 哑门；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。 n(2)中脏腑 n脱证取穴关元、足三里，施大艾炷隔姜灸法，神阙隔盐灸。 n闭证取穴水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。 护理 1、按急症一般护理常规。 2、病室宜安静，光线柔和、避免噪声、强光等不良刺激。急性期 危重患者住单间，室内应备有急救物品，必要时设特护。 3、卧床休息，取适宜体位。中经络者宜去枕平卧，中脏腑者头部 略高，应避免搬动。若呕吐、流涎较多，可将头侧向一边，以防发 生窒息。对烦躁不安者应加床栏保护。 4、半身不遂者，注意患肢保暖防寒。实施早期保护性护理措施， 保持肢体功能位置，防止患侧肢体受压，发生畸型。 5、在护理操作时尽量减少掀动被服次数和裸露时间，注意保暖， 并随室温及天气变化，随时增减衣服。 6、加强口腔、皮肤及眼睛的护理。用盐水或银花、甘草煎水清洗 口腔；眼睑不能闭合者，用生理盐水冲洗双眼，并覆盖湿纱布；保 持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定 时进行膀胱冲洗。 7、密切观察患者意识、神志、瞳孔、体温、呼吸、血压、脉象、 舌象、四肢活动等病情变化。若发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血 等，应报告医师及时处理，并详细记录。 护理 8、临证（症）施护。 （1）阳闭证，突然昏仆、不省人事、高热者，可予头部行冰袋冷敷，并将头部垫高约23cm ，降低脑代谢，减少脑氧耗量，对高热、躁动和抽搐者可用人工冬眠。遵医嘱针刺人中、涌 泉、丰隆、风池、内关、照海等穴位。 （2）脱证，突然昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝，可灸神明、气海、关元 穴，以益气固脱，回阳救逆。 （3）尿潴留者，可按摩中极、关元、气海穴等，虚者加艾灸，必要时行留置导尿。 （4）便秘者，遵医嘱可给麻仁丸或给予大黄煎水灌肠或番泻叶5g泡水饮服。 9、饮食应以清淡，少油腻、低糖易消化的食品，新鲜蔬菜、水果为主。忌肥甘、辛辣等刺激 之品，禁烟酒，昏迷与吞咽困难