术后双目失明一例丁力平课件

PCI术后双目失明一例 二炮总医院心内科 丁力平 靳志涛 胡桃红 病史资料 n男 性，42岁 n主因“反复胸闷、憋气半年，加重1天”入院 n于固安县医院，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死，高 血压病，高脂血症”，给予静点硝酸甘油，口服卡托普利 后好转，为行PCI转送到我院，测血压120/75mmHg， 心肺无异常体征 n既往高血压病史10余年，最高血压达180/100mmHg， 几乎未用降压药物，仅严重头晕时用过心痛定 n心电图示：窦性心律，心率56次/分，左室高电压 n心肌酶：CK-MB 126ng/ml ，TnI 0.32ng/ml，Myo 25.1ng/ml 心电图 术前用药 n硫酸氢氯吡格雷片300mg,口服； n氯化钠注射液250ml+注射用灯盏花素 50mg+单硝酸异山梨酯注射液,25mg,静滴 手术入路 先行经右桡动脉入路行冠先行经右桡动脉入路行冠 脉造影，因头臂干迂曲未脉造影，因头臂干迂曲未 获成功。获成功。 再改为左侧桡动脉穿刺，再改为左侧桡动脉穿刺， 以以5F TIG5F TIG导管行右冠脉造导管行右冠脉造 影，但因左锁骨下动脉迂影，但因左锁骨下动脉迂 曲左冠脉仍无法到位。曲左冠脉仍无法到位。 最终穿刺右股动脉，以最终穿刺右股动脉，以JL4JL4 完成左冠造影及完成左冠造影及PCIPCI手术手术 右桡动脉左桡动脉右股动脉 右桡动脉入路右桡动脉入路 头臂干迂曲头臂干迂曲 右桡动脉左桡动脉右股动脉 左桡动脉入路左桡动脉入路 左锁骨下动脉迂曲左锁骨下动脉迂曲 冠脉造影右桡动脉，右桡动脉，6F6F桡动脉鞘。桡动脉鞘。5F TIG5F TIG冠造导管冠造导管 冠脉造影右右股股动脉，动脉，6F6F动脉鞘。动脉鞘。6F JL46F JL4冠造导管冠造导管 冠脉造影 右右股股动脉动脉 6F 6F动脉鞘动脉鞘 6F JL4 6F JL4冠造导管冠造导管 冠脉PCI 右右股股动脉动脉 6F 6F动脉鞘动脉鞘 6F JL4 6F JL4指引指引导管导管 BMWBMW指引钢丝指引钢丝 冠脉PCI 右右股股动脉动脉 6F 6F动脉鞘动脉鞘 6F JL4 6F JL4指引指引导管导管 BMWBMW指引钢丝指引钢丝 3.0 3.0 18mm18mm支架（乐普）支架（乐普） 冠脉PCI 右右股股动脉动脉 6F 6F动脉鞘动脉鞘 6F JL4 6F JL4指引指引导管导管 BMWBMW指引钢丝指引钢丝 3.0 3.0 18mm18mm支架（乐普）支架（乐普） 术后用药 n术后医嘱 替罗非班 5mg 泵入（16小时） 以诺肝素12000iu泵入（16小时） 阿司匹林肠溶片0.1g,口服,1/日； 硫酸氢氯吡格雷片75mg,口服,1/日； 单硝酸异山梨酯缓释片40mg,口服,1/日； 福辛普利钠片10mg,口服,1/日； 普伐他汀钠片40mg,口服,1/晚； 氯化钠注射液250ml+注射用灯盏花素50mg+单硝酸异山梨酯注 射液,25mg,静滴,1/日； 前列地尔注射液10ug,壶入,1/日 n术后当晚血压150-170/80-95mmHg 口服卡托普利50mg，静点硝酸甘油20mg n次日加用美托洛尔25mg,口服,3/日 突发双目失明 n患者术后次日中午（术后10小时）突然剧烈头痛 ，伴双目失明，查体：血压157/100mmHg，心 率93次/分，神经系统检查无异常。给予心痛定 10mg含服，去痛片1片口服 n眼科检查：双眼视力无光感，双眼瞳孔直径 5.5mm，直接、间接对光反射消失；眼底：视盘 可，黄斑光反射消失，动脉极细，几乎不可见， 视网膜略灰白，无出血及渗出，无视乳头水肿 双目失明可能原因 n视网膜中央动脉阻塞？ n皮质盲？ 紧急处理 n1.激素冲击治疗： 甲泼尼龙琥珀酸钠1500mg静点；甲泼尼龙琥珀酸钠500mg,静 滴,2/日（2日） n2.扩张心、脑血管，抗痉挛： 硝酸甘油5mg,泵入；盐酸地尔硫卓,20mg,泵入；右旋糖酐葡萄 糖液500ml+银杏叶提取物注射液122.5mg静点；尼莫地平注射 液20mg,静滴,1/日 n3.加强抗凝、抗血小板 持续泵入依诺肝素及替罗非班 n4.局部抗痉挛： 球后注射地塞米松5mg和2%利多卡因2ml， n5.降低眼压： 布林佐胺滴眼液,2滴,滴双眼,1/12小时；复方樟柳碱液4ml，双 颞浅皮下注射 1/日 疾病转归 n4小时后右眼视力逐渐好转，仍视物模糊，左眼有光感； 右眼瞳孔4.5mm ，对光反射存在，左眼瞳孔5.5mm， 对光反射消失 n10小时后，左眼视力逐渐好转，仍视物模糊，对光反射存 在 n24小时后，双眼视力逐渐恢复，但比发病前仍减退，双瞳 孔形态及对光反射恢复正常，视盘边界清，视网膜动脉细 ，反光强，迂曲，黄斑中心凹反光存在 n3天后，行头部CT正常 n3天后，双眼视力完全恢复，双眼瞳孔园，直接、间接对 光反应灵敏；视盘正常，边界清，动脉较细，迂曲，光反 射强，A/V1/2。查视野正常 病因皮质盲？ n当双侧枕叶发生广泛性病变时出现双眼全盲， 这一因视中枢病变所引的全盲称为皮质盲 n皮质盲的诊断标准： (1)视觉部分或完全丧失； (2)视网膜结构正常； (3)眼外肌运动正常； (4)瞳孔对光反射正常 脑、心血管造影术后皮质盲 n大脑后动脉的痉挛，从而损伤从外侧膝状体到 枕叶视中枢通路，导致双侧外侧膝状体、内囊 后肢、视辐射及枕叶皮质病变，可出现双眼视 力丧失 n造影剂，尤其是高分子离子型，可使血脑屏障 一过性破坏，造影剂进入视皮质导致皮质细胞 毒性损害 病因视网膜中央动脉阻塞？ n视力突然急剧下降至光感全无。 n瞳孔开大，直接对光反应消失。眼底表现为视 网膜呈弥漫乳白色水肿，黄斑成樱桃红色，视 网膜中央动脉及其分支显著变窄、血柱颜色发 暗，常呈节段状 n多由栓子栓塞、动脉硬化血栓形成、血管痉挛 等引起 视网膜中央动脉阻塞病因 n动脉壁改变及血栓形成：动脉硬化、高血压等心血管系统 疾病及全身或局部的炎症性血管病均可累及视网膜中央动 脉，引起该动脉内膜增生或水肿，使管腔狭窄、内壁粗糙 。在此基础上易形成血栓。 n栓塞：老年人栓子多来源于有病的颈内动脉或椎动脉。年 青人栓子多来源于风湿性心脏病或细菌性心内膜炎的赘生 物 n痉挛：急性高血压病、肾性高血压等引起动脉痉挛和慢性 进行性高血压病在全身小动脉广泛硬化基础上所导致的动 脉痉挛，均可累及视网膜中央动脉引起其主干或分支的一 过性阻塞。 视网膜中央动脉硬化合并痉挛 视网膜中央动脉一过性阻塞 n高血压常年不用药，头臂干及左锁骨下动脉迂 曲，视力恢复时仍可见视网膜中央动脉较细， 迂曲 n栓塞、血栓可能性小：失明不是发生在手术即 刻，PCI后持续泵入肝素及替罗非班 n发病时视网膜中央动脉及其分支极细、血流极 慢，球后注射地塞米松和利多卡因即刻血流改 善 n抗痉挛治疗视力恢复迅速，无视野缺损 心有余悸教训和经验 n头臂干、锁骨下动脉重度迂曲，完成经桡动脉 PCI存在困难时，尽早更换经股