口腔颌面外科麻醉镇痛及重症监护课件

第三章 口腔颌面外科 麻醉、镇痛及重症监护 牡丹江医学院口腔系孙昊量 本堂要求和目的： 1、掌握局麻定义、常用局麻药物种类、性能 及使用剂量 。 2、掌握冷冻、表面、浸润麻醉的定义、适应 症、阻滞麻醉的定义及其中的上牙槽后神经麻 醉的范围、适应症和方法。 3、熟悉上颌神经麻醉的范围、适应症和方法、 熟悉局麻药物的过敏试验、熟悉血管收缩剂 在局麻药物中的应用。 麻醉的定义、用途及组成 麻醉 (anesthesia) 定义：是用药物或非药物,使病 员整个机体或机体一 部分暂时 失去知觉,以达到无痛的目的,多 用于手术或某些疼痛的治疗。 用途： 局部麻醉常用于牙和牙槽骨手术 、颌面部小手术和疼痛的治疗。 全身麻醉常用于颌面部中、大型 手术及儿童的手术。 组成： 麻醉学是一门综合学科。成为围手 术期管理、镇痛、复苏及危重病人的 监护与救治的综合性学科。 第一节 局部麻醉 局部麻醉 (local anesthesia) 定义：指用局麻药暂时阻断机体一定区 域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使 该区痛觉消失。 基本特征 局部无痛 , 即除痛觉消失外,其 他感觉如触压、温度感等依然存 在 。 特点 独立操作。 病员保持清醒。 安全性。 血管收缩剂伴用术区清晰。 一、局麻药物 (一）常用局麻药 1.普鲁卡因 2. 利多卡因 3.布比卡因 4.阿替卡因 5. 丁卡因 普鲁卡因： (procaine) 麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反 应。 血管扩张作用强，应用时加入肾上腺素延长 麻醉时间。 最大剂量：6.6mg/kg。 阻滞麻醉浓度：2%。 利多卡因： (lidocaine) 局麻作用较普鲁卡因强，是口腔临床应用最 多的。 通透性和弥散性较强，可用作表麻。 临床以含有1：100000肾上腺素的2%利多卡因 行阻滞麻醉。 最大剂量：4.4-6.6mg/kg。 阻滞麻醉浓度：2%。 抗室性心律失常 首选。 布比卡因：长效药物 (bupivacaine) 麻醉持续时间长、麻醉强度大。 临床以含有1：200000肾上腺素的0.5%布比卡 因行阻滞麻醉。 适合手术费时的病人。 最大剂量：1.3mg/kg。 阻滞麻醉浓度：0.5%。 阿替卡因 （articaine） 商品名：碧蓝麻 该药组织穿通性和扩散性较强。 临床以含有1：100000肾上腺素的4%布比 卡因行阻滞麻醉。 最大剂量：5-7mg/kg。 阻滞麻醉浓度：4%。 丁卡因 （pantoicaine） 临床主要用作表面麻醉。 该药易溶水、穿通力强。 该药毒性大不作阻滞麻醉。 表面麻醉时一次用量不超过40-60mg,即 2%丁卡因不超过2ml。 (二）局麻药物的过敏试验 局麻药过敏常见酯类普鲁卡因和丁卡因。 酰胺类如利多卡因、布比卡因、阿替卡因过 敏罕见。 过敏反应主要与普鲁卡因的代谢物对氨基苯 甲酸有关。 临床对普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏者可 换用利多卡因，但也要作过敏试验。 作过敏试验前应备好肾上腺素等急救品。 普鲁卡因皮内试验 ： 1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射 0.1ml 。 20min后看反应。 局部红肿，红晕直径超过1cm为阳性。 普鲁卡因黏膜试验 ： 1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，涂布一侧 鼻腔0.1ml 。 每隔2min检视局部反应。 黏膜充血红肿，甚至该侧鼻孔完全阻塞 者为阳性。 利多卡因皮内试验 ： 2%利多卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射 0.1ml 。 20min后看反应。 局部红肿，红晕直径超过1cm为阳性。 (三）血管收缩剂在局麻药物中的应用 目的 血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性 反应，作用时间延长。 减少手术区的出血，使术野清晰。 可消除病人恐惧不安措施，并避免因疼 痛而引起血压急剧波动。 注意事项 临床以含1：5000100000肾上腺素加入 到局麻药中。 肾上腺素过量可引起心悸、脑出血、心 室纤颤等严重并发症。故严格控制剂量 。 健康人注射含1：100000肾上腺素的利多 卡因最大剂量20ml（ 0.2mg ），有心血 管疾病患者4ml（ 0.04mg ）。 二、局麻方法 常用局麻药方法 （一）冷冻麻醉(frozen anesthesia) （二）表面麻醉(superficial or topical anesthesia) （三）浸润麻醉(infiltration anesthesia) （四）阻滞麻醉(block anesthesia) (一）冷冻麻醉 定义：应用药物使局部组织迅速散热 ，皮肤温度骤然降低,以至局部感觉,首 先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效 果。 适应症： 表浅的粘膜下脓肿切开引流 拔除松动乳牙或恒牙 实际属于表面麻醉范畴。 常用药物：氯乙烷。因其对黏膜刺激 大，故麻醉区域涂布凡士林保护。 (二）表面麻醉 定义：是将麻醉药物涂布或喷射与手 术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经， 使浅层组织的痛觉消失。 适应症： 表浅的粘膜下脓肿切开引流。 拔除松动乳牙或恒牙。 舌根部检查及手术前准备。 作气管内插管的粘膜表面麻醉。 常用药物： 2%丁卡因麻醉效果强但毒性大。 目前临床较多应用25%利多卡因 。 4%盐酸可卡因或盐酸达克罗宁， 但效果不及丁卡因。 表面麻醉 (三）浸润麻醉 定义：是将局麻药液注入组织内，以 作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的 能力而产生麻醉效果。 常用药物： 0.51%普鲁卡因。 0.250.5%利多卡因。 适应症： 8+8 拔除，上颌牙槽部小手术。 2+2 拔除，下颌前牙区小手术。 口腔颌面部软组织手术。 方法： 软组织浸润法。 上颌牙槽突或下颌前牙区的槽突浸润 麻醉法。 骨膜上浸润法又名局部浸润法。 牙周膜浸润法。 软组织浸润法： 适用于口腔颌面部软组织内的手术， 既皮下或粘膜下浸润。 方法： 注射少量局麻药于皮肤和黏膜内形 成小皮丘。 然后沿手术切口线分层注射手术区 域组织中。 优点： 局麻药扩散、渗透至神经末梢，发 生良好的麻醉效果。 局麻药在组织内所产生的张力，可 使手术区毛细血管的渗血减少，手 术野清晰，易于分离组织。 软组织浸润麻醉 上颌或下颌前牙区的牙槽突浸润法： 适用于牙槽手术。 方法： 在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向 骨面，与骨面呈300角，针头进入粘膜下或 骨膜上回抽无血后注入麻药。 在腭侧牙龈缘约1-1.5cm 处进针，针头方 向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药至局部粘 膜颜色变白即可。 牙槽突浸润麻醉 骨膜上浸润法又名局部浸润法 适用于上颌及下颌前份牙及牙槽突的 手术。 方法： 根据部位要求调整椅位。牵引注射 处黏膜，使之绷紧，减少穿刺疼痛 。 告知病人禁止突然移动使针折断。 针头斜向骨面，与骨面呈300角，针头进 入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药 0.5-2ml 。 针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起 疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后 应退针0.2cm左右，然后注射麻药。 骨膜上浸润法 牙周膜注射法： 一般不单独使用，仅作为辅助麻醉。 注射时疼痛明显，阻力大。 损伤小，故适用血友病患者、其他麻醉 法引起血肿。 亦适用其他浸润麻醉或阻滞麻醉所致深 部血肿，特别是下牙槽神经麻醉时容易 发生得翼下颌间隙严重出血。 作为辅助麻醉有良好镇痛效果。 方法： 一般用金属注射器及短而细的注射 器。 自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺 入牙周膜，注入麻醉药0.2-0.3ml 。 牙周膜注射法 (四）阻滞麻醉 定义：是将局麻药液注射到神经干或 其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的 刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。 优点： 麻醉区域广泛，避免多次注射。 麻药量少，维持时间长，麻醉效果完全 。 可远离病变部位注射，以避免肿瘤或炎 症因注射麻醉而扩散。 手术区组织不变形，有利于整复手术。 注意点： 要掌握三叉神经的行径和分布，以及注 射标志与解剖的关系。 严格遵守无菌原则，注意勿使针头碰及 唇、舌、牙等器官。 严格检查注射针头，防止折断在组织内 。 回抽无血，才能注射麻醉药。 上颌神经阻滞麻醉 （block anesthesia of maxillary nerve) 上颌N圆孔翼腭窝 眶下神经 上牙槽后支 下睑、鼻翼、上唇 上牙槽中支 上颌、牙、齿龈 颧神经 翼腭神经 上颌神经解剖回顾 上牙槽前支 翼腭神经节 定义：上颌神经出园孔在翼腭窝内分 支前行，将局麻药液注入此区的上颌 神经麻醉亦称园孔注射法或翼腭窝注 射法。 适应症： 要掌握三叉神经的行径和分布，以及注 射标志与解剖的关系。 严格遵守无菌原则，注意勿使针头碰及 唇、舌、牙等器官。 严格检查注射针头，防止折断在组织内 。 回抽无血，才能注射麻醉药。 翼腭管注射法： 腭大孔从颌平面观，在第二磨牙远 中腭侧龈缘至腭中线连线中外13 处。 选用细长针头自腭大孔标志从对侧 刺入凹陷处 注入少量麻药移到同侧，探刺入翼 腭管，并与上颌成45度角，向上后 缓慢进针3cm。 腭大孔及腭前孔位置 翼腭管注射法 口外注射法 1.选7.5cm长25号针头，置一消毒 片于距针尖5cm处，作为限制进针 的深度。 2. 标出颧弓与下颌切迹之间中点 做进针点。注入少量麻药与皮下， A再自皮肤垂直进针直达翼外板。 3.调整消毒片于距皮肤1cm，一般 不超5cm。 4.B然后推针到皮下，针尖重新向 上10度角，向前15度角进针，直到 橡皮片标志即可 5.注射时一定回抽无血。 A B 注意点： 口外注射时进针深，应严格掌握注射标志和角 度，方能达到准确的部位。 翼腭窝处血管丰富，有时可因损伤血管 而造成深部血肿。 未严格消毒，可引起深部感染，后果严 重，应予特别注意。 翼腭管注射容易损伤管内的血管组织， 有时有断针的危险。 上颌神经阻滞麻醉可产生较明显的注射 疼痛。 麻醉效果： 可麻醉整个上颌神经支分布区,包括同侧 上颌骨及同侧鼻、下睑、上唇和软、硬 腭。 但接近中线部分，因有对侧同名神 经交叉分布，不能获得完全的麻醉 效果。 同侧上唇、腭部和下眼睑有麻木、 肿胀感；同侧鼻腔有干燥、阻塞感 。 上牙槽后神经阻滞麻醉 （block anesthesia of posterior superior alveolar nerve) 定义：将局麻药物注射于上颌结节， 以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌 结节注射法 适应症： 上颌磨牙的拔除和相应部位牙龈、 粘膜手术。 上颌结节的手术。 口内注射法 进针点:以上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭 沟作为进针点；上颌第二磨牙未萌出儿童 ，则以第一磨牙远中颊侧口腔前庭沟作为 进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴 部前庭沟作进针点。 进针方向：上颌牙与地面成45度角，半张 口，注射针与牙长轴成40度角，向上后内 方刺入。 进针深度：进针沿上颌结节弧形滑动，2厘 米。 麻醉区域：上颌除第一磨牙颊侧近中根外 的同侧磨牙，牙槽突及相应的颊侧软组织 。 第一磨牙颊侧近中根为上牙槽中神经支配 。 麻醉效果：510分钟 注意点：回抽无血方可注入麻药1.52ml 。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛引起 血肿。 口内注射法 口内注射法进针点及进针方向 口外注射法 1.用手在颊部扪出颧牙槽嵴， 指示颧骨下缘与上颌骨颧突形 成交角。 2. 选用45cm注射针，刺入 皮肤直达骨面，然后向上后内 推进2cm。 3.注射麻药23ml. 4.麻醉区域及麻醉效果同口内 法。 本堂小结： 1、局麻药物。 2、局麻方法。 本堂思考题： 1、上牙槽神经阻滞麻醉口内注射法？其麻