快速康复胃癌外科课件

快速康复胃癌外科 -循证医学证据 何裕隆 杨东杰 中山大学附属第一医院 Fast-track surgery: the next revolution in surgical care following laparoscopy. Colorectal Dis. 2011;13(5):478-80. 原 创 一、术前评估和宣教 二、术前机械性肠道准备 三、术前禁食 四、预防性鼻胃管的使用 五、术前用药 六、预防性抗凝药物 七、预防性使用抗生素 八、术中管理 优化麻醉 九、疼痛控制 十、微创手术 十一、腹腔引流 十二、早期拔除导尿管 十三、术后早期进食 十四、术后早期下床活动 十五、团队协 作 三、术术前禁食 误误吸发发生率 1/8000 胃液残留量 胃液PH 250ml 水 5%GS 平均胃液1519 ml， 最多胃液3450 ml， 误吸需要200 ml 长时间长时间 禁食 易怒 头痛 脱水 血容量不足 低血糖 麻醉诱导诱导 前 2小时 清流质 6小时 固体食物 Warner MA. Anesthesiology 1993; 78 (1):5662. American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896905. 杨东杰. 消化肿瘤杂志（电子版）. 2009; 1: 4649. LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400 6. 三、术术前禁食 饥饿饥饿 增加应应激状态态 术术前碳水化合物 代谢内环境改变 术术前碳水化合物 静脉 口服 术术前碳水化合物 胰岛素抵抗 总体蛋白平衡 术后住院时间 肠道功能恢复 免疫抑制的作用 Ljungqvist O. Scand J Nutr 2000; 44: 37. LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400406. Thorell A. Nutrition 1996; 12: 690695. Ljungqvist O. Proc Nutr Soc 2002; 61:329336. Noblett SE. Colorectal Dis. 2006; 8(7):563569 Melis GC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30(1):2126 三、术术前禁食 肥胖 2型糖尿病 上消化道手术术 术术前口服 国外 无 国内 2h 500ml 10%GS 伦理问题 尚需大样本RCT 静脉补补充 Maltby JR. Can J Anaesth. 2004;51(2):111115. Harter RL. Anesth Analg. 1998;86(1):147152. Kong MF. Diabet Med. 2005;22(suppl 4): 1318. Breuer JP. Anesth Analg. 2006;103(5):10991108. 莫晓东. 肠外与肠内营养. 2008; 15(4): 218220. 王东升. 肠外与肠内营养. 2010; 17(6): 338344. 四、预预防性鼻胃管的使用 鼻胃管 300年 胃肠减压 减少腹胀 减少误吸 1995年Meta分析 放vs.不放 呕吐 腹胀 2007年系统统分析 放vs.不放 肠道功能恢 肺部并发症 住院时间 不适感 吻合口瘘 呕吐 预预防性鼻胃管 胃癌 不支持 食管切除 支持 Cheatham ML. Ann Surg 1995; 221: 469478. Nelson RL. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Vermeulen H. Arch Surg. 2006;141:307314. Doglietto GB. Arch Surg. 2004;139:1309 1313. 五、术术前用药药 阿片类药类药 物 镇镇静药药 安眠药药 延缓早期进食 延缓下床活动 延长住院时间 短效抗焦虑药虑药 地塞米松 8mg Smith AF. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002192. Smith AF. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002192. Murphy GS. Anesthesiology. 2011;114(4):882890. 六、预预防性抗凝药药物 Meta分析 术术前肝素 术后深静脉血栓 肺栓塞 死亡率 Meta分析 低分子肝素vs.未分级级肝素 效能 出血相关风险 单次用药 血小板减少风险 抗血小板药药物 右旋糖酐酐 有效预防肺栓塞 副反应 肝素使用受限 Collins R. N Engl J Med. 1988;318(18):11621173. Clagett GP. Ann Surg. 1988;208(2):227240. Koch A. Br J Surg. 1997;84(6):750759. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 1994;308(6923):235246. 七、预预防性使用抗生素 预预防手术术部位感染 广泛接受 时时机 剂剂量 种类类 手术开始前60分钟 手术开始前30分钟 单次给药 3小时追加 类手术切口 二代头孢+甲硝唑 美国国家外科感染预预防中心 45%有悖指南 Bratzler DW. Arch Surg. 2005 Feb;140(2):17482. Bratzler DW. Clin Infect Dis. 2004;38(12):17061715. Steinberg JP. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):106. 八、术术中管理、优优化麻醉 手术时间术时间 2小时时 中心体温降24 术术中保温 切口感染率降三倍 术中失血减少 心脏不良事件减少 液体过过量 并发症 短效麻醉药药 减少阿片类药物 早期下床 Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 17301737. BundgaardNielsen M. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 331340. Lassen K. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):9619. 九、疼痛控制 硬膜外神经经阻滞 垂体-肾上腺-交感神经 减轻应激 减少器官功能不全 减轻术后肠梗阻 早期下床 T5/6 Kehlet. Philadelphia: JB Lippincott, 1998:12975. Rodgers A. BMJ 2000;321;149397. 十、微创创手术术 腹腔镜镜手术术 减轻应激 减轻疼痛 降低分解代谢 早期胃癌 安全可行 进进展期胃癌 临床试验 Kehlet H. World J Surg. 1999;23:801 807. Chen XZ. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 19(4),277284 (2009). Kanaya S. Gastric Cancer. 2011 May 15. Kim BS. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 May 11. 十一、腹腔引流 Meta分析 胃癌根治术后 不放 腹腔积液 B超引导穿刺 合并胰腺操作 淀粉酶1000 IU/L 病情评估 尽早拔除 4天 Kehlet H. Am J Surg. 2002;183:630641. Petrowsky H. Ann Surg. 2004;240:1074 1084. Iwata N. World J Surg. 2010;34(7):15341539. 十二、早期拔除导导尿管 低位直肠肠癌 3天 结结直肠肠癌 1天 胃癌 不留/1天 硬外镇镇痛 不变 Benoist S. Surgery 1999;125:13541. Basse L. Reg Anesth Pain Med 2000,25:498501. 十三、术术后早期进进食 消化功能恢复 小肠动 力 0小时 小肠消化吸收 12小时 胃动力 24小时 结肠 2-3天 术术后麻痹性肠肠梗阻 硬膜外阻滞 减少阿片类药 物 微创手术 嚼香口胶 Clevers GJ. J Gastroenterol Hepatol. 1991; 6(3): 2539. Kehlet H. Surg Clin North Am 1999; 79: 431443. Hocevar BJ. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010;37(2):1406. 十三、术术后早期进进食 早期经经口进进食 结直肠癌 6小时 胃癌 6小时 胰腺手术 6小时 吃什么 流质+固体 Berberat PO. J Gastrointest Surg. 2007; 11(7):880887. Balzano G. Br J Surg. 2008 Nov;95(11): 13871393 Dongsheng Wang. J Gastrointest Surg 2010; 14:620627. 杨东杰. 消化肿瘤杂志（电子版）. 2010,3,2(1):3538. 十四、术术后早期下床活动动 卧床 胰岛素抵抗 肌肉丢失 肺功能受损 血栓栓塞 前提 有效镇痛 各种管道 时间时间 当天2小时 出院前6小时 Kehlet H. Am J Surg. 2002;183:630641. 十五、团队协团队协 作