恶性肿瘤生物治疗的临床应用共享精品课件

恶性肿瘤生物治疗的临床应用 李玉升 中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院 癌与免疫-1 1943年，Gross L发现一种小鼠，切除皮肤肉瘤后， 再次种植原肿瘤不再生长，提示肿瘤抗原刺激宿主 可产生免疫反应。 70年代，Burnet提出“Immune surveillance of cancer”，并用BCG治愈某些肿瘤。 近20年来免疫学的主要进展是发现T细胞识别抗原而 非抗体，CD8+ T细胞含有IL-2受体；动物试验发现 向肿瘤细胞内转入 IL-4,IL-7,IFN-r,GM-CSF基因可 治愈某些免疫原性很弱的肿瘤，这个过程需要共刺 激分子B7-1与T细胞表面的CD28相结合。 癌与免疫-2 约10%的肿瘤病人发生迟发行过敏反应； 有报告，大肠癌应用自身瘤苗后，40%病人 出现迟发性过敏反应，这些病人的肿瘤复发 率为61%，对照组复发率87%。 癌生物治疗的基本原理 生物治疗作为癌治疗方法的一种，主要是通过 设法刺激机体的免疫防御机制。免疫系统在发育过 程中可监视并排除“非己”的分子或病原微生物，而 不与自身组织起反应。免疫系统不同于其他大多数 组织系统，其细胞之间缺乏固定的联系，而是在循 环系统和淋巴系统内外自由循环。免疫反应由淋巴 细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性 细胞、树突细胞、上皮细胞和体内许多细他细胞参 与完成。免疫细胞主要分泌抗体和细胞因子。对抗 原抗体反应和作用于免疫系统内外的多种不同靶细 胞的细胞因子的深入研究，为癌的免疫治疗提供了 新的可能性。 免疫系统有关细胞 发挥免疫功能的主要细胞是淋巴细胞， 约占血液白细胞总量的20%，按其发育和功 能不同，可分为3个只要类型：B细胞、T细 胞和裸细胞。通常用单克隆抗体分析细胞表 面分子。不同抗体可检测不同类型白细胞。 有些抗原为不同的靶细胞所共有，有些抗原 为不同靶细胞所特有。分化群（Cluster of differenation,CD)通常用来描述白细胞表面的 不同成分。 与肿瘤免疫有关的细胞-1 胸腺来源的淋巴细胞或称T淋巴细胞，都是CD3+细胞，通 过T细胞受体（TCR）识别抗原，与免疫球蛋白相似，受体也 具有特异性。T细胞又可以分为两大类：能够直接进行细胞杀 伤的 CD8+细胞毒性T细胞（CTL），与产生细胞因子的CD4+T 辅助淋巴细胞（Th）。 CD8+T细胞与在细胞表面表达人白细胞抗原（HLA）I类分 子的靶细胞相互作用。所有细胞都普遍表达HLA I类分子，是 一种由810个氨基酸构成的短肽，由自身蛋白或病毒蛋白降解 而来。CD8+T细胞的TCR/CD3复合物特异地识别单肽/HLA复 合物，并与一系列复杂的辅助分子祥和作用有关的二级信号一 起，通过颗粒胞吐现象激发对细胞的破坏过程，这个过程涉及 溶细胞素（cytolyin）即穿孔素（perforin）和颗粒酶（ grazmes）（含有丝氨酸-蛋白酶的颗粒）的释放，导致靶细胞 调亡。 与肿瘤免疫有关的细胞-2 CD4+T细胞与特异性的抗原提呈细胞（APC）如巨噬细胞 、树突状细胞以及表达HLA II类分子的B淋巴细胞相互作用。 HLA II 类分子是具有1220个氨基酸的长肽，由APC细胞摄取 与加工外源性蛋白而来。CD4（+）T细胞的特异性T细胞受体 被活化后，细胞就开始产生细胞因子，以增强B细胞抗体的产 生、支持T细胞应答及激活其他免疫细胞。基于细胞因子产生 的方式和刺激他们的抗原以及它们所支持的免疫应答，T辅助 细胞可以进一步分为两个亚类：Th1细胞促进细胞毒性细胞应 答、迟发超敏反应以及通过分泌白介素（IL）-2、干扰素（ IFN）-r及肿瘤坏死因子（TNF）-b而激活巨噬细胞；Th2细胞 支持B细胞应答，并通过分泌IL-4、IL-5、IL-6与IL-10，支持 IgG、IgA与IgE的产生。这两个亚类的CD4（+）细胞都产生 TNF-a、IL-3和例细胞巨噬细胞及落刺激因子（GM-CSF）。 TH1细胞通常接受病毒和细菌等感染因素的刺激。而Th2细胞 对过敏源和寄生虫发生反应。 与肿瘤免疫有关的细胞-3 自然杀伤细胞(NK)是一些大颗粒细胞毒性淋巴细胞，与 T 、B淋巴细胞明显不同。 NK细胞参与宿主的第一线防御，是非 特异性的，这些细胞是 CD3（-）细胞，不表达 T细胞受体。 NK细胞表达促进细胞粘附和免疫球蛋白受体（ FcR）的 CD56 分子。 NK细胞参与抗体依赖性细胞介导的细胞毒性 (ADCC) ， NK细胞不是靶细胞特异性的，但是通过目前尚未明确的作 用机制，显示靶细胞选择性。 NK细胞对肿瘤细胞和病毒感染 细胞的细胞毒性明显超过对正常细胞的细胞毒性。 具有重要作用的免疫细胞还有网状内皮细胞、单核细胞和 巨噬细胞。单核细胞长期生存于循环系统，进入组织中后就变 成了巨噬细胞。巨噬细胞不仅具有各类生理保护功能，还具有 抗原加工和呈递作用，把外周血中的抗原信息带入免疫组织中 。 引起细胞破坏的免疫效应机制 抗体与补体结合可导致细胞破坏，或者发挥调理素的作用， 促进巨噬细胞的吞噬作用。 免疫细胞与靶细胞直接作用可引起靶细胞溶解。CTL(细胞毒 T淋巴细胞）从粘附靶细胞到使之开始溶解只需数分钟。 NK细胞可溶解某些类型的培养靶细胞，但不能杀灭新鲜的 肿瘤细胞，但其作为抗肿瘤效应细胞的生理机制尚不清楚。 经IL-2孵育而获得的淋巴细胞称为LAK细胞，可溶解多种恶 性细胞，对正常细胞无作用。 活化的巨噬细胞可识别、溶解肿瘤细胞。 免疫细胞分泌的许多细胞因子可对组织产生毒性作用。 肿瘤免疫细胞 Th细胞通过II类HLA抗原识别，然后分泌各种细胞 因子如IFN-r,IL-2; CTL通过I类HLA抗原识别，直接溶解靶细胞，或改 变其肽的表达，区别Th与CTL主要为CD4和CD8分 子的表达，与I,II类HLA形成的复合物； APCs包括树突状细胞、单核细胞、巨噬细胞、激活 的B细胞； NK细胞在外周血中为淋巴细胞，由Th细胞释放的IL -2活化。 生物治疗在恶性肿瘤治疗中的地位 1.手术治疗仍是当前根治恶性肿瘤最有效、最 重要的治疗方法； 2.早期诊断率低、根治性切除率低、术后复发 转移率高、 5年存活率低是我国目前肿瘤治 疗的特点； 3.即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移 率（早期胃癌淋巴结转移率3%24.9%;I期恶 性黑色素瘤复发转移率11%）； 4.放射治疗和化疗对多种晚期恶性肿瘤均有较 高的近期有效率,但对存活改善不满意; 5.有效的生物治疗联合手术、放疗和化疗可提 高部分肿瘤治愈率、延长存活、改善QOL。 恶性肿瘤的生物化学治疗 恶性肿瘤的生物化学治疗是根据不 同肿瘤患者的具体情况，有计划、合理 地应用生物反应调节剂和抗肿瘤药物， 以达到提高治愈率和改善存活的目的。 生物反应调节剂对多种肿瘤具有明显的 直接或间接的抗肿瘤活性，与多种化疗 药物有协同作用或疗效相加作用，二者 合用在维持肿瘤患者的长期存活方面具 有独到之处。 生物反应调节剂(BRMs)的概念 一种物质要具备以下条件之一就可称为BRMs: 1.直接增加机体抗肿瘤作用;如细胞因子等 2.通过减少抑制性机制间接增强机体对肿瘤的 免疫反应; 3.增强机体对细胞毒物质造成损伤的耐受性; 4.增强肿瘤细胞的免疫原性,使之对免疫杀伤或 细胞毒药物更敏感; 5.预防或逆转细胞转化等.(Mitchell.1998) 生物反应调节剂的种类 1.细胞因子:IL-2,IFNs,TNF,CSF等； 2.抗肿瘤细胞和造血干细胞：LAK细胞，TIL 细胞，TAK细胞，骨髓干细胞，外周血和脐 带血干细胞； 3.抗体:抗肿瘤单抗,抗细胞表面标记抗体; 4.基因治疗; 5.肿瘤疫苗; 6.抗血管生成类; 7.细胞分化诱导剂; 8.酶及抑制剂; 9.某些菌类及其有效成分:卡介苗,短小棒状杆菌, 链球菌(OK-432)，济南假单胞菌等。 细胞因子及其受体 干扰素及其受体：I型-IFN-a,IFN-b;II型-IFN-r; IL-2及其受体：IL-2由活化的T细胞分泌，可活 化NK,B,单核和巨噬细胞，NK细胞被IL-2活化后 具有细胞溶解作用，并分泌IFN-r; GM-CSF及其受体：GM-CSF诱导巨噬细胞、单 核细胞和粒细胞增殖，提高他们的吞噬作用和 ADCC作用，还可增加树突状细胞的抗原提呈作 用； IL-12及其受体：由活化的单核、NK、树突状细 胞核嗜中性粒细胞分泌，影响Th1细胞反应， 刺激NK,T细胞产生IFN-r. 癌免疫治疗的分类 - 分类 举例 - - 主动免疫治疗 非特异性 免疫佐剂如 BCG、左旋咪唑、干扰素、 IL-2 特异性 肿瘤疫苗 被动免疫治疗 抗体 单克隆抗体、多克隆抗体与毒素或放射性物质交 联 细胞 TIL、LAK细胞 间接治疗 去除或阻断细胞因子，抑制生长因子血管生长因 子 - - 细胞因子-干扰素(IFN) 主要作用： 1.直接抗病毒; 2.增强肿瘤细胞组织相容性抗原(MHC)和 肿瘤相关抗原(TAA)的表达; 3.增强NK细胞的细胞毒作用； 4.增强抗体依赖性细胞的细胞毒(ADCC) 作用； 5.直接抗细胞增殖和抗血管生成作用等. IFN-a的有效病种 血液肿瘤:毛细胞白血病,慢粒,低度恶性 淋巴瘤,多发性骨髓瘤; 实体瘤:恶性黑色素瘤,肾癌,Kaposis肉 瘤; 内分泌性胰腺肿瘤; 类癌. IL-118 - IL-1 来自单核、巨噬、内皮细胞等，具有抗早期感染作用； IL-2 活化的T细胞；调节T,B,NK,单核细胞的分化； Il-3 T细胞，角质细胞，上皮细胞，为多功能造血因子； IL-4 CD4+细胞，某些CD8+细胞，促进CD4+细胞的分化； IL-5 CD4+细胞，must细胞，促进嗜酸细胞成熟、活化和趋化； IL-6 T、内皮、单和和成f细胞，促进B细胞分化，巨噬成熟； IL-7 IL-8 IL-9 IL-10 IL-11 - - 细胞因子白细胞介素 IL-2和 IFN-r代表了Th1辅助细胞产生的主要 细细胞因子; IL-2在T细胞的生长和成熟中起着关键性作用 ; IL-2具有多种生物学功能:诱导抗原刺激的T 细胞增殖,增强MHC限制性抗原特异性T细胞 的细胞毒作用,诱导大颗粒淋巴细胞,NK细胞 的MHC非限制性LAK细胞活性,对其他细胞 因子的诱导作用等. 细胞因子造血生长因子 目前美国FDA批准正式用于临床的只有G- CSF,GM-CSF,EPO三种; G-CSF和GM-CSF的适应征:预防化疗引起骨 髓抑制的感染,治疗严重粒细胞减少症,动员外 周血祖细胞,促进自体骨髓移植的恢复; EPO主要用于治疗癌症或艾滋病的贫血; TPO主要用于化疗引起的血小板减少症； SCF用于动员外周血祖细胞。 过继性细胞免疫治疗 LAK细胞：采用癌症病人自身的淋巴细胞,经与IL-2 共同培养后回输给病人。LAK/IL-2因其疗效并不优 于单用IL-2,而且在花费/效益比率上无优势，目前已 不用； CTL疗法：采集病人血液、胸水或腹水中的淋巴细 胞，加 IL-2与肿瘤细胞一起反复培养。由于CTL可 来源于CD8+或CD4+的T细胞，因而其临床疗效不肯 定。 TIL疗法：从病人被取出的肿瘤组织中提取浸润的淋 巴细胞，经CD3抗体刺激，在低浓度的IL-2中扩增， 然后回输给病人。TIL细胞具有肿瘤特异性杀伤活性 ，但由于其非均一性增殖，疗效可重复性差、需要 新鲜肿瘤组织和长时间培养，广泛临床应用还仍需 时日； IVS细胞：肿瘤特异性介于LAK和TILs之间，如 TAK细胞。 过继性免疫疗法存在的问题 - 肿瘤抗原表达弱,MHC-1分子消失; 肿瘤细胞的不均一性; 培养细胞本身的抗肿瘤作用差; 带瘤病人的免疫功能受抑: CD4Th介导的免疫应答低下 VEGF使DC分化障碍 IL-10抑制DC上B7表达和IL-12分泌 IL-6使IFN-a,TNF-a分泌受抑 输注的细胞向肿瘤组织的聚集性弱; 缺乏评价免疫疗法疗效的标准方法. 肿瘤疫苗 目的：克服肿瘤产物造成的免疫抑制状 态；刺激特异性免疫杀灭肿瘤细胞；增 强肿瘤相关抗原的免疫原性。如 神经节苷脂类黑色素瘤疫苗； 肿瘤基因疫苗：诱导产生肿瘤特异性抗 体和CTL细胞 CEA基因疫苗，PSA基因疫苗 代表性肿瘤瘤苗 - 非限定性抗原 限定性抗原 - 黑色素瘤 完整黑瘤细胞+BCG GD2,GD3,GM3 自身黑瘤细胞+DNP 抗非典型性单抗 黑瘤细胞溶解瘤苗 MAGE,MART,gp-100 基因调节自身细胞 免疫源多肽基因 大肠癌 完整的自身癌细胞+BCG 瘤苗CEA基因， CEA抗基因型瘤苗 肾癌 完整的自身癌细胞+BCG GM-CSF转染的自身癌细胞 前列腺癌 GM-CSF 刺激的自身癌细胞 PSA肽加树突状细胞 用于激素耐药者 乳腺癌 病毒调节的自身癌细胞 刺激T细胞对 Bcl-2起反应 刺激T细胞对MUC-1起反 应 - - 单克隆抗体1 诊断：CyT103用于产粘蛋白腺癌细 胞如结肠癌、卵巢癌等；抗B72.3术 前应用以指导手术; 治疗：美国FDA曾经批准2种非抗肿瘤 单抗：鼠单抗OKT3,用于器官移植；抗 血小板上的 糖蛋白IIb/IIIa受体的人鼠 嵌合单抗，用于冠状动脉成形术和动脉 粥样硬化切除术后的高凝状态 单克隆抗体2 美罗华（Rituxan):1993年起用于 CD20(+)化疗失败的滤泡性淋巴瘤，单 药RR60%,部分病人出现延迟性肿瘤缩 小的后效应；和CHOP方案联合应用 RR96%,CR63%. Herceptin:用于Her2/neu过渡表达的肿 瘤。转移性乳腺癌表达占25%30%。 Herceptin用法：第1周首次370mg .ivgtt,之后100mg/周，连续9周。 肿瘤基因治疗 把核苷酸转移到靶细胞中以扰乱或纠正 某些病生理过程；纠正靶细胞内基因或 基因产物的异常。 美国FDA批准有关项目已超过100，其 中以P53在头颈部肿瘤和NSCLC的研究 最多。临床需要好的转基因载体，美国 已有基因治疗导致病人死亡的报告。 Decitabine重新激活肿瘤抑制基因。 部分癌基因与肿瘤 - K-RAS 作用机制为点突变； 肿瘤为胰腺、大肠、肺腺癌； N-RAS 点突变； 髓性白血病、大肠癌 H-RAS 点突变； 膀胱癌 EGFR 扩增； 鳞癌、神经胶质瘤 NEU 扩增； 乳腺、卵巢、胃癌 C-myc 染色体易位、扩增 ; SCLC,Burkitts淋巴瘤 N-myc 扩增； 神母，SCLC L-myc 扩增； SCLC Bcl-2 染色体易位 B细胞淋巴瘤（滤泡性） Cyc D1 - - 细胞、分子靶向性药物治疗恶性肿瘤 - - 表皮生长因子受体（EGFR）阻断剂 单克隆抗体 抗肿瘤血管生成 抗肿瘤疫苗 基因治疗 - - 信号传导抑制剂（Signal Transduction Inhibitor ） HER-2 及Herceptin 已知HER-2（人类表皮生长因子受 体-2）在相当一部分肿瘤的恶性转化中 起着关键作用。Herceptin连续使用可 阻断HER-2的再循环入胞浆膜，加速 HER-2进入降解旁路，防止其与HER蛋 白相互作用。 HER-2/Herceptin 1. 97例晚期乳腺癌（曾应用3程化疗、87%有内脏转 移、65%用过蒽环类抗肿瘤药物）应用紫杉醇 90mg/m2/w + Herceptin. 结果：Her-2阳性者 RR83%；HER-2阴性者 RR45%。 2. 40例晚期乳腺癌应用 NVB 25mg/m2/w +Herceptin .结果: RR 75%(HER-2+80%) 已有报告Herceptin 有心肌毒性,目前有观察 Herceptin + EPI + CTX 治疗乳腺癌对心肌的影响. 表皮生长因子受体(EGFR)及其抑制剂 表皮生长因子的过度表达与预后差、转 移快、生存期短有关。EGFR抑制剂有可能 通过促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗 细胞迁移等而实现其抗肿瘤作用。他们常与 化疗和放疗合用起到协同作用。临床前研究 表明，EGFR酪氨酸激酶活性可以被某些药 物选择性的从细胞膜内抑制或被单克隆抗体 从细胞膜外的配体结合位点实现竞争性阻断 ，从而使肿瘤停止生长。 EGFR 过度表达的发生率 - NSCLC 40%80% H/N Cancer 80%100% Prostate Caner 80%90% Brest Cancer 14%91% Gastric Cancer 33%74% Ovarian Cancer 35%70% - Iressa（ZD 1839） Iressa是一类强有力的EGFR-TK抑 制剂，对癌细胞的增殖、生长、存活的 信号转导通路起阻断作用，还可增加 DDP/CBP/Taxol /Taxotere/ADM等化疗 药物的抗肿瘤作用。主要副作用为恶心 、呕吐和皮肤反应。近期日本已有 Iressa治疗晚期胃癌的研究。 OSI-774 OSI-774 是另一种喹那唑啉类化合 物。可选择性的直接抑制EGFR-TK的 活性，减少EGFR的自身磷酸化作用， 导致细胞生长停止、走向凋亡。体外实 验证实，OSI-774对乳腺癌、NSCLC、 卵巢癌和头颈部癌有效。 目前已有OSI-774 联合放/化疗治疗 恶性肿瘤的临床研究。 C-225（Cetuximab）-1 C-225是免疫球蛋白IgG1的人源化嵌合单抗， 通过阻断EGF和TGF-a与EGFR结合抑制肿瘤生长， 主要用于大肠癌和头颈部癌，近期日本用于胃癌。 有报告121例CPT-11/5-FU治疗失败的大肠癌， EGFR阳性率72%，应用C-225 250mg/m2 /w+ CPT-11 RR 48% 。 MD.Anderson 报告 96例头颈部癌先用PDD/ Taxol或PDD/5-FU治疗，然后对NC或PD病人加用 C-225联合化疗。结果：41例NC病人中，又有10例 （24%）有效，25例（61%）NC ；22例PD病人中 有5例（23%）PR，6例（22%）NC 。 C-225 -2 治疗40例胰腺癌，与应用健择的对照组 相比，1年存活率32.5%:18%； 63例头颈部癌,RR23%。 EGFR-TK拮抗剂Glivec(STI-571) 已知酪氨酸激酶（TK）的高活性可促进 慢性粒细胞性白血病癌基因的恶性转化，C- kit酪氨酸激酶的高活性与胃肠间质瘤（GIST ）有关。 有研究 Glivec 300mg/d/po治疗CML临床 血液学CR 98%，观察5个月，细胞遗传学缓 解率53%。 Glivec 400mg/d/po治疗不能手术的晚期 GIST 35例，PR 54%，NC 34%（GIST 对放 /化疗抗拒）。 46例恶性GIST临床分析（作者等，2002） 胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST）一词于1983年由Mazu 等提出，与常见的上皮来源胃肠道肿瘤的生 物学行为相比有较大差别。目前关于恶性胃 肠道间质瘤（恶性GIST）的报告较少，我们 报告46例恶性GIST的临床特征，并且与21例 良性GIST比较。 46例恶性GIST临床表现-1 患者出现症状到就诊时间为3天2年，中位时间1 个月。发病时主要的症状和体征主要有腹痛25例（ 56.1%）、腹部肿块17例 (36.9%)、贫血15例(32.6%) 、黑便12例（26.1%）。其他症状有腹胀（6例）、 乏力（3例）、进食困难（3例）、恶心呕吐（3例） 、厌食（2例）、便秘（2例）、腹泻（1例）、腹水 （1例）等。21 例良性GIST出现症状到就诊中位时 间 1个月（7天2年），主要症状为腹痛（7例， 33.3%）,1例黑便，无贫血者。67例GIST中仅1例白 细胞减少，1例肌酐升高，其他所有患者的肝肾功能 、心电图均在正常范围。中位KPS评分90分。 46例恶性GIST临床表现-2 46例患者中有21例出现转移或复发 ，17例不能根治性手术切除，9例接受 含DDP/EPI/DTIC/IFO的局部化疗或全身 化疗，仅2例部分缓解。 GIST免疫组化检测结果比较 - 研究 例数 CD34+ SMA+ NSE+ S-100+ Vimentin+ Desmin+ - Miettimen 50 70% 2030% - 10% - 4mm者建议切缘23cm可提高局部控制率， 但是否延长生存不肯定； 根治术后辅助放疗适应症：较多淋巴结受侵 ；包膜外侵犯；术中肿瘤细胞污染；术后复 发特别是脑、骨及皮下转移。 常规化疗（如联合DTIC、CCNU、DDP)等 治疗复发或转移的晚期患者近期RR 4050% ，同放疗一样，二者较少能延长存活。 恶性黑色素瘤2 目前认为经过12个月高剂量的IFN-a作 为高危患者的根治术后辅助治疗，可提 高存活，常用剂量为36MIU.sc.tiw. 高剂量IL-2治疗转移性黑色素瘤 RR15%20%,CR6%.CR者69%无病存 活超过5年。 单用生物治疗总有效率不高，长期使用 昂贵的药费也不适合中国国情。 恶性黑色素瘤3 Lancet 2000.报告法国黑色素瘤协作组 的结果- 499例患者肿瘤厚度1.5mm,临床检测 无转移，应用IFN-a-2a 3MIU.sc.tiw.共 18个月，随诊5年。 3年复发率：IFN组 32%;对照组44%。 恶性黑色素瘤4 RR(%) to chemotherapy Alone or Biochemotherapy - - CR PR RR - - CVD alone 4 36 40 Alernating BIO/CVD 0 24 24 Seqential BIO/CVD 21 37 58 Concurrent BIO/CVD 21 41 62 - - (Legha SS:Semin in Oncol.1997) 恶性黑色素瘤5 DDP 20mg/m2/d X 4d VLB 1.5mg/m2/d X 4d DTIC 800mg/m2/d X 4d IFN-a 5MIU/m2/d X 5d sc IL-2 9MIU/m2/d X 5d civ Legha SS:Semin in Oncol.1997 恶性黑色素瘤6 DDP 20mg/m2/d ivgtt d14 VLB 1.5mg/m2/d ivgtt d14 DTIC 250mg/m2/d ivgtt d14 IFN-a 36MIU/d sc tiw IL-2 24MIU/d im d58,d1216 q21d X 34 cycles （作者修改） 恶性黑色素瘤不同疗法的生存情况-1 - 治疗手段 例数 MST 3年（%） - 手术+生物/生物化疗 57 2年8个月 36.8 手术+放/化疗 48 1年8个月 12.5 - P 0.05 0.05 - (作者 2002) G-CSF治疗门诊肿瘤病人化疗后的白细胞减少2 表2 不同化疗病人的中位白细胞计数（范围）G/L - - 治疗前 治疗后 有效率(%) - - 巩固化疗 2.6(1.42.9) 5.7(2.315.9) 91.7 姑息化疗 2.3(1.22.9) 5.6(1.321.4) 82.8 - - p 0.05 0.05 - - G-CSF治疗门诊化疗病人的白细胞减少3 表 3 不同治疗病人白细胞计数（范围）G/L - 治疗前 治疗后 有效率(%) - 初治 2.4(1.62.9) 10.2(2.821.4) 100 放疗后 2.6(1.52.8) 4.0(3.26.2) 66.6 化疗后 2.4(1.22.9) 5.8(2.721.5) 89.5 放疗化疗后 2.7(1.92.8) 5.0(1.36.3) 81.2 - G-CSF治疗门诊化疗病人的白细胞减少4 表 4 不同转移部位中位白细胞计数（范围）G/L - 治疗前 治疗后 有效率(%) - 肺转移 2.7(1.62.9) 8.3(4.531.5) 100 骨转移 2.0(1.22.9) 4.8(3.912.1) 80 淋巴结转移 1.8(1.62.1) 5.6(4.021.4) 100 无转移 2.5(1.82.9) 5.1(2.315.9) 94.7 - G-CSF治疗门诊病人化疗后WBC减少5 表5 不同化疗方案患者的中位白细胞计数（G/L） - - 治疗前 治疗后 有效率(%) - - EPI 2.4(1.82.9) 6.7(2.315.2) THP 2.5(1.62.9) 5.1(3.512.9) 蒽环类 ADM 2.7(1.52.8) 5.0(3.09.4) 82.7 HCPT 2.5(2.12.7) 4.7(2.815.9) TAXOL 2.4(1.22.9) 6.5(4.631.5) 植物硷类 NVB 2.2(2.02.8) 4.6(1.321.4) 85 其他 2.5(1.82.7) 5.8(3.78.4) - - p 0.05 - - G-CSF治疗门诊病人化疗后白细胞减少6 结论 1.G-CSF 100ug sc. X5天对不同门诊化疗 的肿瘤病人均有较好的花费/效益比； 2. 升血治疗效果不佳的部分门诊病人,均 为晚期复治者,必要时应预防性应用G- CSF; 3. G-CSF主要不良反应为骨痛，可用芬必 得等治疗或预防。 流式细胞仪 通过检测单个细胞的可见光和荧光特性，对 细胞进行分群。 临床应用 1.DNA倍型分析：DNA异倍体的肿瘤预后差； 2.红细胞分析：阵发性夜间血红蛋白尿，急性 白血病； 3.白细胞分析：HIV感染的免疫监测（病变进 展时，CD4+淋巴细胞减少），白血病，淋巴 瘤分型； 4.血小板分析 外周血淋巴细胞亚型 - 细胞表面抗原 淋巴细胞亚型 正常值(X+/-s%) - CD3+ 总T细胞 72.85+/-8.51 CD3+HLA-DR- 静止总T细胞 67.1+/-1169 CD3+HLA-DR+ 活化总T细胞 3.05+/-1.34 CD4+ Th细胞 37.11+/-6.95 CD4+HLA-DR+ 活化CD4+细胞 CD4+CD29+ T辅助细胞诱导亚群 16.92+/-5.35 CD8+ Ts细胞 28.49+/-7.00 CD8+HLA-DR+ 活化CD8+细胞 CD4+CD45RA+ T抑制细胞亚群 20.51+/-3.64 CD8+CD28- T抑制细胞 15.99+/-5.13 CD8+CD28+ 细胞毒T细胞 13.22+/-4.18 CD28+ T细胞受体共同刺激分子 49.59+/-9.30 CD29+ 整合素b1链 57.63+/-8.87 CD4+/CD8+ 1.41+/-0.56 CD3-CD16+56+ NK细胞 15.35+/-5.87 CD19+ B细胞 10.77+/-4.52 - 免疫组化与生物治疗 免疫组化技术是利用已知的特异性 抗体活抗原，通过化学反应，是标记于 结合后的特异性抗体上的显示剂显示颜 色（如酶/金属离子、同位素等），借 助显微镜、荧光显微镜或电子显微镜观 察颜色变化，从而在抗原抗体接合部位 确定组织/细胞结构的一门新兴的组化 技术。 免疫组化特点 1.特异性强：如角蛋白显示上皮成分， LCA显示淋巴细胞成分； 2.敏感性高； 3.定位准确：形态与功能相结合 免疫组化临床应用 1.提高病例诊断的准确型； 2.激素受体和生长因子的检测用于提示预后和 治疗； 3.癌基因蛋白检测与预后相关：C-erbB-2（乳 腺癌）；C-myc(SCLC,宫颈癌）；P21(大肠 癌，肝癌）；P53(SCLC,大肠癌）； 4.评价肿瘤细胞增殖程度； 5.发现微小转移灶：如骨髓免疫组化可使检出 率提高20%左右； 6.分期：检测肿瘤是否突破基底膜原位或浸 润癌； 7.指导治疗：P-糖蛋白。 肿瘤标志物检测 肺癌:CEA,SCC,Cyfra-211,NSE(SCLC) 胃癌:CEA,CA199,CA724 肝癌:AFP,FER,CEA 大肠癌:CEA,CA199,TPA 胰腺癌:CA199,CA242,CEA 乳腺癌:CA153,CA125,CEA,TPA 卵巢癌:CA125,AFP,b-HCG,CEA 子宫癌:SCC,CEA,FER 前列腺癌:TPSA,FPSA 鼻咽癌:EA-IgA,VCA-IgA 生物治疗的应用原则 1.生物治疗的目的是调整自身免疫功能，应在手术、化疗、放疗使 病人的肿瘤负荷明显减轻后开始生物治疗，体内的肿瘤细胞数 应少于106，最多不超过108； 2.当病人机体的免疫状态较好时，可较好的发挥生物治疗中主动免 疫的抗癌机制，不能把生物治疗作为其他常规抗肿瘤治疗失败 后的一种补救治疗措施，应使生物治疗在综合治疗中发挥其作 用； 3.当病人的免疫功能明显受抑时，应选用特异性或非特异性抗肿瘤 免疫效应细胞、细胞因子、某些单克隆抗体等，以过继免疫方 式发挥生物治疗的抗癌作用； 4.生物治疗的疗效出现时间偏迟，常于治疗后数月才见到肿瘤缩小 或消失，停止治疗后，仍可见肿瘤继续缩小； 5.生物治疗联合放化疗应注意选择适当时机。 影响恶性肿瘤生物治疗疗效的因素1 1.尽可能降低肿瘤负荷; 2.状态与机体免疫功能相关,影响生物治疗 方法的选择:TAK/TIL细胞输注与细胞因子应 用; 3.治疗时机:手术与生物治疗(IL-2不仅可活化 CTL细胞，还有促进伤口愈合作用）；化疗 与生物治疗（序贯给药和同时应用优于间断 或交替给药）; 4.治疗方法:联合生物治疗优于单药;生物化疗优 于单用生物治疗; 5.剂量强度和总量 影响恶性肿瘤生物治疗疗效的因素2 给药途径：局部注射（包括瘤内注射） 、sc,im,ivgtt 免疫指标的检测：CD3,CD4/CD8 不同肿瘤的基因表达，如Her2/neu过度 表达见于乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、 NSCLC等 疗效评定：延迟性后效应，TTP,MST 生物治疗的护理 1. 生物治疗同样是药物治疗，但是，与化疗药物 治疗有着很大差别。化疗药物的剂量限制性毒性主 要有骨髓抑制、恶心呕吐、心毒性、肾毒性、肝毒 性等；生物制剂的主要不良反应有流感样症状（包 括发热、寒战）、过敏反应、液体潴留等。 2. 控制生物治疗的不良反应同样应采取提前预防 的方法。例如，干扰素的不良反应主要有发热寒战 ，需要在干扰素注射前应用解热止痛药，一旦病人 的体温明显升高（390c)后,很少有药物能把体温降 至正常范围。 3.生物治疗的目的是调节病人的免疫系统，控制 生物治疗不良反应的药物应尽量避免应用免疫抑制 剂如肾上腺皮质激素等。 IFN的不良反应 1.流感样症状：90%以上的患者用药后出现该症状，包括发热、疲劳、寒 战、厌食、全身不适及肌肉酸痛等，发生率及严重程度与剂量有关， 减量或加用消炎痛可减轻，且随着用药时间延长，该症状发生率也会 降低。 2.胃肠道反应：恶心、呕吐发生率40%，按WHO急性毒性分级，III-IV度 很少，发生率与剂量相关。腹痛、腹泻也较常见。 3.神经系统反应：主要表现为嗜睡、精神紊乱、定向障碍等，60岁以上患 者发生率40%，随给药时间延长，神经系统毒性会降低。对神经系统 的影响是可逆的，通常停药1-2周后会完全恢复； 4.血液学毒性：主要表现为白细胞和粒细胞减少，但发生率不高，且抑制 程度轻，停药后很快恢复。 5.其它：少数患者用药后出现低血压、心动过速、心律不齐或心悸等， 对心血管疾病患者应小心使用。极少数出现一过性转氨酶增高，一般 不需停药。皮肤干燥及皮疹偶见。 447例连续大剂量单用IL-2的不良反应 - 分类 发生率（%） - - 全身 不适+（18.3),瘙痒+(8.9),体重增加75%(70.9),浮肿引起神经 血管 受压（0.9) 血液动力学 需要升压的低血压(52.1) 心脏 心律不齐(6.5),心绞痛(1.1),MI(0.4) 肺 呼吸困难(4.0),气管阻塞(2.9),胸腔积液需穿刺(1.1) 肾 少尿(26.1),CRE升高(2.16mg/dl=62;6mg=6.3) 胃肠道 粘膜炎+(0.4),恶心呕吐+(38),腹泻+(30) 肝 高胆红素血症（2.16mg/dl+62.4;6mg/dl=21.9) 神经 定向力障碍(13.9),嗜睡(4.9),昏迷(2.2) 血液学 需要输血的贫血(21),血小板减少(2万6万=29.3;2万=3.6) 感染 感染(4.0),脓毒血症(2.0) 死亡 与治疗有关的死亡(0.7) - - 集落刺激因子的不良反应 1.G-CSF的主要不良反应为骨痛，特别在高剂量(每天 60ug/kg)时明显。白细胞计数高时血清碱性磷酸酶、 乳酸脱氢酶和尿酸增高。 2.GM-CSF的不良反应与剂量有关，有发热、寒战、 恶心、头痛、骨痛、肌痛、皮疹、水肿等，剂量较 大时可出现中央静脉导管血栓，心包和胸膜渗出液 、关节炎、严重骨痛、肌痛、水肿、胸水、低血压 ，偶有急性肾功能衰竭。在最大耐受剂量时(每天 60ug/kg)，80%病人出现严重毒性反应，包括心肌炎 和毛细血管渗出所致呼吸困难。 谢谢 ！ 谢谢！ 谢 谢 ！ oDR(apDS(bpES)bpES)bqET)cqFT