椎间隙感染课件

椎间隙感染 infection of intervertebral space 概述 椎间隙感染是脊柱化脓性感染的一种类型， 这种感染首先侵犯椎间盘，继而侵犯软骨终板及 椎体。椎间隙感染主要是细菌感染，既化脓性椎 间盘炎；但也有由无菌性炎症，自身免疫反应等 所致。 影像学检查 病因 椎间隙感染的致病菌以金黄色葡 萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。 传播途径 1.经污染手术的器械直接带入椎间隙 最常见的是椎间盘手术后感染，发生率在0.1%0.5% 之间。 经皮穿刺椎间盘抽吸术和经内镜椎间盘切除术器械消 毒不严格等 2.经血液途径播散 原发病灶大都来自皮肤、黏膜或泌尿道，可能系通过 Batson脊椎静脉丛的反流而致。以来自泌尿道的感染最为 常见。 椎间盘感染的来源与椎体感染的来源相似。 临床表现 因手术污染所致的椎间隙感染起病或急骤，或缓慢。 由溶血性金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤， 有寒战与高热，腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激 症状。 体征 则有腰部肌肉痉挛与压痛，活动障碍，原有的神 经根刺激体征都加重，做直腿抬高试验时甚至足跟难 以离开床面，而病员往往因疼痛剧烈而拒绝做任何检 查。 临床表现 由毒性较低的细菌，如白色葡萄球菌所致的感染则起 病缓慢，全身症状与体征都比较轻些，病程 趋向于慢 性。 血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少 见，腰椎的发病率较高。一般起病缓慢，有发热、食 欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛 。 体征则有压痛、腰肌痉挛和活动障碍。经石膏、抗生 素治疗后症状可缓解，而一旦活动过多或停止治疗， 症状又加重。 并发症 最严重的并发症为截瘫。 Kemp报道了一组病例，截瘫发生率竟高达40%，其 中1/2病例合并有糖尿病。 诊断 实验室检查：血常规可见白细胞计数增高，血沉增快 。 放射性核素骨显像与MRI检查可以早期发现病变，在 MRI片上可见病变椎间隙的两个相应的椎体有对称性炎 性异常阴影。 诊断 X改变 X线表现要迟至发病1个月左右时才出现，可以分成四 个阶段： 第一阶段 椎间隙变窄，发生于起病头3个月以内。 第二阶段 从起病3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬 化，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显，这是由于骨膜 下新骨形成所致。 第三阶段 邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬 化，说明炎症进展。 第四阶段 椎间隙呈气球样改变，伴椎体侵蚀，仍可见椎体 密度变化。 诊断 椎间隙感染的诊断比较迟，特别是血源性椎间 盘感染的诊断更迟，最短的亦要3个月，最长 的于发病后18个月才得出诊断，比化脓性椎体 骨髓炎几乎迟了3倍。 早期诊断（参考） 腰椎间盘突出症术后原有的症状消失或明显缓解，再 度出现剧烈的腰痛 患者呈被动体位，会因床的振动，翻身咳嗽诱发疼痛 加剧，一般的止痛药无效 脊柱活动明显受限，切口无红肿，深压痛、叩击痛阳性 术后血沉升高，尤其2周后仍大于50mml/h有意义，C 反应蛋白的变化更具有诊断价值 MRI检查能较早发现感染椎间隙上下椎板边缘模糊、毛 糙、椎间隙变窄等改变。 治疗 以非手术治疗为主 要求患者严格卧床，酌情考虑石膏 ，腰围固定。 选用足量抗生素并给以全身支持疗法。 在全身与局部症状消退后还需口服抗生素46周（临 床症状消失和ESR、CRP均正常后2周，疗程一般为8- 12周）。 局部引流 对神经根刺激症状明显，难以忍受者，可行 椎间盘穿刺抽吸，或留塑料管引流，同时可获得病原 菌。 酌情施术 由于诊断往往迟延，特别是血源性椎间隙感 染诊断不易，局部组织粘连明显，手术操作困难，并 发症多，因此，手术适用于已出现截瘫的患者。手术 方法有两种：椎板切除减压术和病灶清除术。 治疗 对椎节不稳定者可行融合术 部分慢性病例症状 反复出现，对出现脊椎不稳定表现者，如一般 情况良好，为减少并发症，可以做病灶清除术 或脊柱融合术。 治疗 不过，有学者认为，经过保守治疗2-3 周，症状未见缓解，血沉持续升高，甚 至不规则发热和白细胞升高，应积极采 取手术治疗。 早期适时实施手术，能有效的避免因椎 管粘连而带来的操作不便，预防病灶扩 展、蔓延。 预后 经过治疗，约1/2的病例病变局限于椎间盘内 另1/2病例的病变炎症扩展至邻近椎体。后期表现为出 现骨桥，极为坚硬。除急性金黄色葡萄球菌感染外， 一般很少有骨性融合。 预后 有几个因素不利于预后： 1.慢性病例 大多数诊断延迟，主要因X线表现出现较迟难 以在疾病的早期得以识别之故。目前，放射性核素骨 显像与MRI检查可以帮助及早诊断。 2.迁延型 本病有慢性迁延性倾向，并影