癌性疼痛的治疗课件

癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗 癌症是一个全球性的问题。癌症是当今 严重威胁人类健康和生命的疾病之一。 世界上癌症患者的数量不断增加。 癌症死亡率在全球许多地区持续上升， 2000年全球有1000万新诊断的癌症患者 ，470万患者在发达国家，而550万在发 展中国家。 预计2020年全球癌症生存者将达3000万 ，全球每年新发病例有1530万人， 发展中国家占930万人。每年全球 有980万人死于癌症，发展中国家 将达670万人。发展中国家的年癌 症发病率及死亡率的增长更为明 显。尽管在发达国家中有一部分 癌症病人能早期发现，但大多数 癌症患者在得到诊断时已成为不 治之症。 癌症疼痛的现状癌症疼痛的现状 1 疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状 之一； 2 大约有50%的癌症患者有不同程度的疼 痛； 3 其中约1/3癌症患者诉中、重度疼痛； 4 晚期和转移癌症患者中90%有疼痛症状 ； 5 其中70%以疼痛为其主要症状； 6 每天全球约有500万，我国约有100万癌 症患者正在遭受疼痛的折磨。 疼痛的危害疼痛的危害 患者活动减少，食欲下降，睡眠 减少，衰弱加重； 患者失望，焦虑，恐怖，抑郁， 甚至会自杀； 患者家属精神负担加重，妨碍社 会，社交活动。 癌痛癌痛治疗现状治疗现状 全球范围内约有300-350万癌症患者备 受疼痛之苦得不到 及时处理； 1982年WHO米兰会议制定“WHO阶 梯癌症疼痛治疗方案； 1996年完善后正式推出； 我国1990年与WHO共同召开第一届研 讨会，开始在全国推广、呼吁医务人 员按WHO三阶梯方案治疗癌痛； 一、疼痛一、疼痛 疼痛的定义 疼痛的原因 疼痛的机理 疼痛的评价 疼痛程度的评估 树立正确的癌痛治疗观念 疗效的评价 疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情 绪上的感受，伴有实质上的或潜 在的组织损伤。疼痛是一种主观 的感受和主观的心理经验。 疼痛的原因疼痛的原因 疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结 果；而且患者的精神、心理状态和 社会经济因素也能加重疼痛。 疼痛的原因疼痛的原因 （一）身体因素 1 由癌症本身引起（80%）：癌肿压迫， 骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸 润及转移； 2 与癌症治疗有关（10%）： 手术后：切口瘢痕，神经损伤，幻肢 痛；化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性 周围神经病变； 放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维 化，放射性脊髓病； 3 与癌症相关（8%）: 衰弱，不动，便秘，褥疮，肌痉挛等； 4 与癌症无关（8%）： 骨关节炎，动脉瘤，糖尿病致末梢神 经痛； 疼痛的原因疼痛的原因 （二）社会心理因素 恐惧：失去社会地位、职业、收入、家 庭中的地位； 焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭 ，害怕死亡，精神不安； 抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注 意、记忆力下降； 愤怒：久病失去信心，治疗失败，易 怒，官僚主义； 孤独：切断了与单位、亲朋好友的联 系，长期关心少； 疼痛的原因疼痛的原因 患者往往同时不止一种疼痛，国 外调查资料显示： 在癌痛患者中，1/3只有一种疼痛 ，1/3 有两种疼痛，1/3有三种以上 疼痛； 疼痛的原因疼痛的原因 疼痛的机理疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器、传导神经 和疼痛中枢共同参与完成的一种 生理防御机制。 疼痛的诊断疼痛的诊断 相信患者的主诉； 疼痛病史（医生启发、引导，及家属帮 助）； 患者的精神状态与有关心理社会因素 ； 体检； 影像资料； 治疗开始后连续不断评估疼痛的程度； 疼痛程度的评估疼痛程度的评估 准确评估疼痛程度是正确选用止痛方法 和止痛药种类的依据。 1 根据主诉分级： 0级：无痛； 1级（轻）：虽有疼痛但可忍受，能正 常生活，睡眠不受干扰； 2级（中）：疼痛明显，不能忍受，要 求服止痛剂，睡眠受到干扰； 3级（重）：疼痛剧烈，不能忍受，需 要服止痛剂，睡眠受到严重干扰，可 伴有植物神经紊乱或被动体位； 2 数字分级法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 极度 疼痛 评估： 轻度3 中度4-6 重度7-10 疼痛程度的评估疼痛程度的评估 3 目测模拟法： 10cm 11 无痛 极度 疼痛 患者自己划一条交叉线； 疼痛程度的评估疼痛程度的评估 疗效的评价疗效的评价 完全缓解（CR）：治疗后完全无痛； 部分缓解（PR）：治疗后明显好转， 睡眠基本不受干扰，能正常生活； 轻度缓解（MR）：疼痛较给药前好转 ，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰； 无效（NR）：与治疗前比较，疼痛无 好转。 二、疼痛的综合治疗二、疼痛的综合治疗 WHO将疼痛分为： 1 直接由肿瘤发展侵犯引起的，占78.2%； 2 和肿瘤相关但不是直接引起的，占6%； 3 由肿瘤治疗引起的，占8.2%； 4 与肿瘤无关的疼痛，占7.2%； 1、2：予以抗肿瘤+止痛治疗； 3、4：予以止痛+其他相关的辅助治疗； 疼痛的综合治疗疼痛的综合治疗 疼痛的治疗方法 WHO三阶梯癌痛治疗 树立正确的癌痛治疗观念 （一）疼痛的治疗方法：（一）疼痛的治疗方法： 1 抗肿瘤治疗：放疗、化疗、手术； 2 抗感染治疗； 3 阶梯止痛治疗； 4 心理治疗、理疗、热疗、神经外科治 疗等； ( (二二)WHO)WHO三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 1基本原则： (1)按阶梯给药 根据疼痛程度由弱到强，按顺序提高； 非阿片类阿斯匹林为代表； 弱阿片类可待因为代表； 强阿片类吗啡为代表； 阿片类+非阿片类，可使阿片类药物的 止痛效果增加，又可减少阿片类药物的 用量； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 按阶梯给药： 3. 强阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧 2. 弱阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧 非阿片类 辅助药 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 (2)口服给药 口服，直肠或贴剂给药(不能口服 时)； 阿片类止痛剂口服吸收慢，峰值 较低，不易产生药物依赖性； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 (3)按时给药 切忌按需给药，要保证疼痛连续 缓解； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 (4)个体化给药 个体对阿片类药物的敏感性差异大 ； 吗啡类药物无标准量（5mg/4小时 1000mg/4小时），从小剂量开始 逐步增至患者感到舒适为止。 剂量滴定剂量滴定 剂量个体化是 成功控制癌痛的关键 注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护； 密切观察其反应； 以获得最佳疗效而副作用最小为 目的 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 3止痛药的分类； (1)非甾体类消炎药： 作用原理； 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯 酸转 化为前列腺素和白三烯，从 而减少这些 炎性物质引起的疼痛 刺激向神经传导，达到止痛效果， 不刺激阿片受体。 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 药物特点， A.该类药物有剂量极限性(天花板效 应)； B.该类药物为非处方用药； C.该类药物不产生耐药性及生理或 心理依赖性。 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 不良反应： A.抗血小板凝聚，使血小板解聚，致出血； B.前列腺素减少，胃酸分泌增加，致胃溃疡： C.前列腺素减少，肾血管收缩，致肾损害； D.肝代谢水杨酸类药物能力低，致肝损害： E.老年人对此类药代谢能力低，慎用： 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 (2)阿片类药： 作用原理： 通过与中枢神经系统的阿片受体结合起 到 强力镇痛、镇静作用。 特点： 常用的完全激动剂无天花板效应，可因 个体止痛需要增加剂量，剂量范围大 ，对重度疼痛有肯定的疗效。 分类：按与受体作用类型分类 A完全激动剂：吗啡、二氢吗啡酮、可 待因、氧可酮、美沙酮、羟甲左吗喃 、芬太尼，目前多用吗啡、可待因； B部分激动剂：丁丙诺非，活性低，有 镇痛极限，临床少用； C激动拮抗混合剂，镇痛新、酒石酸丁 羟吗喃、氨甲环葵醇、环丁甲羟氢吗 啡。有剂量极限； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 注意：激动一拮抗混合剂不能与 吗啡等激动剂同时服用，以免戒 断综合征，使疼痛加剧； 正确使用吗啡是解决重度疼痛唯 一有效、可推行的方法。 (无蓄 积、不易成瘾)； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 阿片类药物药理特点： A.镇痛药强度： 芬太尼吗啡度冷丁 70-120 1 1/6-1/10 B.镇痛剂量下： 药物可产生不同程度镇痛作用。 C.呼吸抑制： 药物可抑制呼吸中枢对CO2的反应。 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 D.心血管系统： 芬太尼：可使心动过缓，不抑制心肌 收缩，大剂量不引起组织胺释放，一 般不影响血压 吗啡：心动过缓，组织胺释放，体位 性低血压。 度冷丁：体位性低血压，心肌抑制： 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 E消化系统， 顽固性便秘(作用于阿片受体) 恶心、呕吐： a.刺激延髓化学感受器 b.体位性低血压 c.药物直接作用于胃肠道 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 F泌尿系统； 尿少、尿潴留 a.影响抗利尿激素的释放； b.尿道平滑肌痉挛； H缩瞳作用： a.芬太尼和吗啡引起瞳孔缩小； b.度冷丁无缩瞳作用； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 (3)辅助药物， 辅助药物的使用原则； a.治疗特殊类型疼痛； b.改善癌症病人通常发生的其它症状； c.增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用； d.不能常规给予，应根据病人需要而定； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 几种常用的阿片类药物 1可待因： 弱阿片受体激动剂； 口服吸收快； 1小时内血药浓度达高峰； 止痛时间为4-6小时，可用30-60mg， q4h； 镇咳作用吗啡，镇痛作用3-4，或有戒断症状时应缓慢减量。 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 阿片类药物中毒的临床救治： 1中毒症状； 针尖样瞳孔； 呼吸抑制(呼吸8次/分，潮式呼吸，发绀) ； 嗜睡或昏迷； 骨骼肌松弛，皮肤沉冷，心动过缓，低血 压； 呼吸暂停、深昏迷、心脏停博、死亡； 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 2救治； A.纳洛酮04mg+N.S 10ml，缓慢静注； 必要时每2分钟增加0.1mg；严重呼吸 抑制需2-3分钟重复给药，或2mg+5 G.S 500ml静滴，口服用药者必要时洗 胃； B.慎用吸氧，要适当利用缺氧刺激呼吸 中枢，单纯吸氧不能缓解呼吸抑制引 起的缺氧。应想到阿片类控释片在体 内持续释放12小时的问题 三阶梯癌痛治疗三阶梯癌痛治疗 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 1.便秘： 持续存于阿片类药物止痛全过程，预防为主， 2.恶心、呕吐： 大多在用阿片药初发生后4-7天缓解，胃复安， 3.镇静： 多数自行消失，否则，减量或减量增加止痛药： 次数：必要时：咖啡因100-200mg，p.o，q6h； 镇静持续加重应警惕阿片类药物中毒及呼吸抑制 ： 4.精神错乱： 用辅助药减少阿片类药量，可用氟哌啶醇0.5-2mg 止痛药物治疗的高危人群止痛药物治疗的高危人群 1儿童、老年、药物滥用史； 2急性肝病， 肾脏等重要器官功能不 全； 3呼吸抑制，头痛； 4麻痹性肠梗阻，急腹症，胃排空延迟 ； 5严重呼吸道阻塞性疾病，严重支气管 哮喘； 6急性肝病； 7同时服用或两周内服用单胺氧化酶抑 制剂； 止痛药物的最高限量止痛药物的最高限量 非甾体类止痛药每日最高限量： 布洛芬： 400mg， q.1.d(3.2g/d) 非诸洛芬：200-400mg， q4-6h，(3.2g/d) 扑热息痛，650mg或1.0，q6h，(4g/d) 阿片类药物最高限量： 可待因1.5mg/kg/d 其余，吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮， 氢可酮无限量。 正确认识阿片类药物正确认识阿片类药物 依赖 A生理依赖： 是指对阿片类药物的生理需求。如：镇痛的需 求；主要表现为突然停药产生典型的戒断症 状。 B精神依赖： 也称为药物成瘾。是一种非治疗目的的对阿片 类药物的寻求行为，为感受它的精神效应 阿片激动剂的双重性； A药物治疗 B药物滥用 正确认识阿片类药物正确认识阿片类药物 要避免将视野过多地放在了阿片类药 物的 “阴暗面”； 面对疼痛病人，