横纹肌溶解症诊疗体会分享课件

急诊抗生素的合理使用 佛山市第一人民医院 急诊科 姜 骏 横纹肌溶解症诊疗体会分享 病历资料（一） 男性，66岁，因“发热、意识不清10小时”于2014-8 -5入院，既往“高血压病”史； 10小时前被家人发现意识不清，跌倒在地，觉其身体 发热，无肢体偏瘫、抽搐、大小便失禁，家人即呼救护 车送某镇医院，查头颅CT报“小脑出血”，予“甘露醇 ”脱水后转送我院急诊； PE：T39.4，R25次/分，P138次/分，Bp149/92mmHg ，嗜睡，查体欠合作，双瞳孔（-），右鼻唇沟稍浅， 伸舌右偏，颈软，双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心率 138次/分，律齐，未闻杂音，腹部查体（-），四肢肌 力IV级，肌张力正常，两侧病理征（-）。 病历资料（一） 查血常规: WBC12.7109/L,中性83.4%； 降钙素原（ PCT-u ）:54 ng/mL; 急诊生化：K 3.35mmol/L，Cr 325umol/L，BUN 16.91mmol/L； 胸片：心肺未见异常； 头颅CT：脑萎缩。 病历资料（一） 病历资料（二） 男性，26岁，因“发热、意识不清3天”于2014-8-20 入院，既往“精神分裂症”史； 患者3天前与家人口角后离家出走，后被人发现晕倒在 室外高温空地，呼之不应，腹部及双下肢多处皮肤破损 、起水泡，无肢体偏瘫、抽搐、大小便失禁，即送某镇 医院ICU,测T40.8,导尿引出浓茶样小便，诊治后病情 无好转转送我院； PE：T38.2，R32次/分，P142次/分，Bp125/82mmHg ，烦躁，查体欠合作，双瞳孔（-），颅神经症（-）， 双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心率142次/分，律齐， 未闻杂音，腹部及双下肢多处皮肤深II烧伤，四肢肌力 V级，两侧病理征（-）。 病历资料（二） 病历资料（二） 查血常规: WBC24.54109/L,中性85.7%； 肝功能:ALT 1857U/L，AST 1904U/L，TBIL 52umol/L ， DBIL 16.3umol/L，IBIL 35.7umol/L; 急诊生化：K 5.66mmol/L，Cr 128umol/L，BUN 9.1mmol/L，CO2CP 14.9mmol/L； 血气分析：PH 7.403，PCO2 26.50mmHg，PO2 96.4mmHg； 头颅CT：未见明显异常。 病历资料（二） 定 义 横纹肌溶解症 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)：是指各 种原因引起横纹肌细胞受损、溶解，使细胞膜的完 整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、 肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及 血液循环，从而导致机体组织器官损伤的一组临床 综合征。 流行病学 1881年欧洲的一场战争，最早报道的案例； 1944年第二次世界大战，Bywater证明肌红蛋白是导 致急性肾损伤（AKI）的原因； 美国RM年发病率0.02%，战争或巨大灾难中挤压综合 征患者85%发生； 小龙虾事件。 病 因 肌肉直接缺血或损伤 挤压综合征 电击伤 冻伤 淹溺 病 因 过量运动和高热 感染因素 u病毒 u细菌 u疟原虫 u钩端螺旋体 流感病毒 军团菌 钩端螺旋体 病 因 药物和酒精 滥用药物 吗啡、海洛因、苯丙 胺 酒精 降脂药 他丁类、贝特类 镇静催眠药 巴比妥、苯二氮类 抗精神病药 抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪 其他：利尿剂、 抗生素、免疫抑制剂 病 因 急性中毒 uCO中毒 u有机磷中毒 u动物、植物类中毒 代谢性疾病 u糖尿病DKA u糖尿病高渗高血糖综合征 u电解质紊乱（低钾、低磷） u甲状腺功能减退 遗传性疾病 病理生理机制 血管闭塞、休克、高热创伤、挤压、剧烈运动 肌细胞缺血缺氧、ATP耗竭肌细胞膜完整性破坏 Na+/K+ATP酶障碍 细胞内Na+增多 Na+/Ca+交换增加 Ca+/ATP酶障碍 Ca+泵出减少 肌质网破坏 Ca+进入胞浆 细胞内Ca+浓度增加 PLA2、中性蛋白酶激活肌细胞持续收缩线粒体功能障碍ROS增多，氧化损伤 Ca+进入细胞内 病理生理机制 骨骼肌破坏大量液体流入第三腔 隙 有效血容量不足，血 流重新分布 形成管型阻塞肾小 管 管腔内压力增加 ，影响肾小球滤 过 酸性环境下肌红蛋白破坏成亚铁 血红素和珠蛋白 氧自由基生成 肾小管缺血性损 伤 急性肾功能衰竭 肾脏缺血 脂质过氧化损 伤 NO清除增加 肌红蛋白入血 临床表现 导致RM的原发病表现； RM疾病本身表现； u受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力 u全身不适、发热、心动过速、恶心、呕吐 并发症表现： u急性肾功能衰竭：浓茶样小便、尿色素管型、少 尿、无尿、氮质血症 u低血容量休克、电解质紊乱、DIC 、MODS RM“三联征”:肌痛、肌无力和深色尿 临床表现 实验室检查 u肌酸磷酸激酶（CK） l反映肌细胞损伤最敏感的指标，反映预后 l12小时升高，1-3天高峰，3-5天下降 lCK1000U/L提示肌肉损伤；20000U/L出现肌 红蛋白尿；超过正常值5倍有诊断意义 u肌红蛋白 l肌红蛋白代谢快，血、尿检测敏感性不高，阳性 对该病有诊断价值 l血浓度超过1.5mg/dL时尿中可检出，尿浓度 100mg/dL时，为红褐色 l尿隐血试验阳性，镜检无RBC或很少 l尿沉渣见棕色色素管型和肾小管上皮细胞 临床表现 酱油样尿 色素管型 临床表现 实验室检查 u肾功能异常 l肌酐、尿素氮、尿酸升高 u内环境代谢紊乱 l高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 l代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 u休克和DIC l低血容量休克 lPT、APTT延长 lPLT减少，纤维蛋白原降低 影像学检查 肌肉活检 诊 断 引起横纹肌溶解症的原发病（病因诊断） 横纹肌溶解症的症状、实验室检查结果（确诊 ） 并发症的诊断（病情评估） 诊 断 并发AKI的高危因素 u高龄（70岁） u脱水 u高尿酸6mg/dl u糖尿病高渗高血糖综合征 提示AKI出现的情况 u尿量14.3 mmol/L u血肌酐176.8mol/L u血尿酸475.8mol/L u血钾6 mmol/L u血磷2.6 mmol/L u血钙2 mmol/L 治 疗 原发病的治疗 u挤压者解除挤压 u高热所致降温 u药物所致停用药物 u皮肌炎等积极治疗 横纹肌溶解症的治疗 u积极补液水化 u促进肌红蛋白排出 u维持内环境稳定 维持生命体征，防止并发症 治 疗 水化补液治疗 u早期尽快补液，恢复血容量和尿量 u等渗生理盐水500-1000mL/hr起，2hr后速度减 慢，总补液量3-6L/d u大量补液至CK1000U/L 促进肌红蛋白排出 u碱化尿液，使尿PH保持6.5-7.0（5% NaHCO3 250-500mL） u甘露醇 u利尿剂（呋塞米） u血液净化疗法（CVVH，CVVHDF） 治 疗 高钾血症治疗 u拮抗钾的毒性：葡萄糖