急性肾炎课件_3

急性肾小球肾炎 概要 定义:(AGN)简称急性肾炎,是一组不同病因 所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现 为急性起病,以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋 白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌 感染后所致,是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%,以5-14岁多 见,2岁以下少见。男女之比为2:1。 分类 链球菌感染后(APSGN) 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 病因 v由A组溶血性链球菌感染后引起的免 疫反应性疾病。 病理 特点: 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎 。 电镜特征: 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样 分布。 上皮下驼峰状沉积 发病机制 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小 球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致 病学说(国外) 链球菌哪个部位作为抗原? (细胞壁上的M蛋白;内链球菌素;肾炎 菌株协同蛋白) 链球菌致肾炎菌株 抗原成分 诱发自身免疫 激活补体 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 肾小球炎症病变 肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率 球管失衡 钠/水潴留 血容量增加 少尿,无尿 水肿 高血压、急 性循环充血 蛋白尿 血尿 管型尿 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 临床表现 轻重不一 (一)前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染,以呼 吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天(平均10天),发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天(平均20天)。 (二)典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。 1、浮肿、尿少(70%) (1)始于眼睑,晨起明显,23天,波及全身; (2)为轻中度非凹陷性水肿; (3)水肿明显时尿明显减少甚至尿闭; (4)12周尿量增多浮肿消退; (5)尿量多少是观察肾功能的主要指征之一,与病 情及预后密切相关。 ( (二二) )典型表现典型表现 2、血尿 (1)起病时几乎都有血尿,50%-70%肉眼血尿。 (2)血尿的颜色与尿的酸碱度有关: 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 (3)肉眼血尿12周消失转为镜下血尿,镜下血尿一 般持续1-3个月。 (4)血尿明显并不影响预后。 (5)与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿:3g/d,有20%可达肾 病水平。 3、高血压 (1)30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准: 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg (2)一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 (3)血压过高或上升过快,要警惕高血压脑病。 (4)血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。 (三)严重表现 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期(2周内) 病情危重,需及时抢救。 A.水钠潴留,血浆容量增加; B.毒素损害心肌,心肌间质水肿; C.高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭,而是水钠潴留使 血容量增多引起。 严重循环充血 机理 严重循环充血临床表现 a.心脏扩大、心率增快、奔马律; b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、 颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音,严重者吐出粉红 泡沫痰; c.肝短时间内增大、硬; d.烦躁不安、胸闷; e.水肿加重、尿少; f.常发生在起病一周内,少数突然发生。 高血压脑病 (1)机理:由于脑血管痉挛,导致缺血、缺氧、血 管渗透性增高而发生脑水肿。 (2)表现: 血压升高,BP 140/90 mmHg,伴视力障 碍(复视或一过性失明)、惊厥、昏迷三项之一 即可诊断。 急性肾功能衰竭 1、机理:肾实质严重损害 2、表现 A.少尿:尿量8周C仍低,应 考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非 典型病例的诊断有重要意义。 肾功能检查 明显少尿时BUN 、Cr 诊断要点(典型病例) 起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低,伴或不伴ASO升高。 鉴别诊断 ( IgA肾病 ( 慢性肾炎急性发作 ( 特发性肾病综合征 ( 其他病原体感染的肾小球肾炎 ( 急进性肾炎 ( 继发性肾炎 自限性疾病,无特异治疗。 治疗 休息 起病2周内应卧床休息。 水肿消退,尿量增加,肉眼血尿消失,血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学,但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。 饮食 v 水肿、高血压者:限盐、限水。 食盐:6g/d 水分:不显性失水+尿量 v 氮质血症者: 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/(kg.d) 抗生素 用青霉素5万/(Kg.d),1014天 , 目的: 消除病灶内残存的链球菌, 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素, 禁用肾毒性药物。 对症治疗 利尿 1)氢氯噻嗪 12mg/(Kg.d) 分23次口服 2)严重者:呋塞米12mg/(Kg.次) im 或 iv 。 剂量过大量时可导致一过性耳聋 降压: 硝苯地平(首选):系钙通道阻滞剂 剂量:0.25mg/(kgd) 最大剂量:1mg/(kgd) 口服或舌下含服,3次/d 卡托普利:系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量:0.30.5mg/(kgd) 最大剂量:56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳 对症治疗 严重表现的治疗 高血压脑病的治疗:降压、止痉、脱水、利尿。 (1)降压 硝普钠(首选):有降压、利尿双重作用 注意事项: A、浓度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /(kg min) 硝普钠520mg 8g /(kg min) B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 副作用: 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 (2)止痉:安定、水合氯醛、鲁米那 (3)脱水:0甘露醇(肾衰时禁用)、 0GS (4)利尿:呋塞米 (5)给氧: (6)难治病例:腹透或血透。 严重循环充血的治疗 ()限水、限盐 ()利尿:速尿 ()血管扩张剂: 酚妥拉明、硝普钠 ()透析(血透、腹透) 急性肾衰的处理 (1)治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡,供给足够热量, 防止并发症,争取时间等待肾功能恢复。 (2)具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水(400ml/m2.d) 内生水量(100ml/m2.d) 测体重:每日下降0.51%,表示输液适当。 预后 :95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1% 预防: 防治感染 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人 们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论 体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借 助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都 称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学 所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆 满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体 生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体 可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊 医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学 的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这