水肿中医内科学课件

李守朝 一概述 （一）定义 水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留， 泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚 至全身浮肿为特征的病证。严重者可以伴 有胸水、腹水。 （二）源流 内经中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水 ”、“涌 水”。水肿的治疗，提出“平治与权衡，去苑陈莝开 鬼门，洁净府“的治疗原则， 金匮要略张仲景称为水气，分风水、皮水、正水、石 水、黄汗五类。提出了发汗、利尿两大治法。 宋代严用和将水肿分阳水、阴水。治疗上倡导温脾暖肾， 开创了补法。 仁斋直指方创活血利水法。 医学入门提出疮毒导致水肿的说法。 （三）范围 1.泌尿系统：急、慢性肾炎，急慢性肾盂肾炎，多囊肾 及肾盂积水，肾病综合征，紫癜性肾病。 2.心血管疾病：各类器质性心脏病心衰时出现的浮肿。 3.代谢及血液系统：低蛋白血症、重度贫血，长期腹泻 引起的营养不良性水肿。 4.内分泌疾病：甲状腺功能减退症，原发性醛固酮增高 症，经前水肿，特发性浮肿。 5.其它疾病：硬皮病，红斑狼疮等 二病因病机 （一）病因 1.风邪外侵 风寒或风热毒邪袭表，入侵于肺，肺失宣肃， 水液不能敷布，下注于肾，水液潴留，发为水肿 。 2.感受水湿 冒雨涉水或久居湿地，水湿内侵，脾为湿困， 运化失司，水湿停聚，泛溢肌肤而成水肿。 3.疮毒内犯 肌肤疮疖痒疹或乳蛾红肿化脓，疮毒内犯 肺脾，通调、运化失常，水湿泛滥成肿。 4.饮食不节、劳倦过度 饮食不节或劳倦太过，损伤脾胃，脾气虚 亏、运化失司，水湿停聚成肿。 5.劳欲太过，久病及肾 生育不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏 虚，开合不利，不能化气行水，水湿停聚成 肿。 （二）病机 病位在肺、脾、肾，关键在肾。 病理因素有风邪、水湿、疮毒、瘀血 。 病理性质有阴水、阳水之分。 病理基础以阳气虚损为主。 病理转化以阳转阴、实转虚为主，虚 中夹实临床多见。 三诊查要点 （一）诊断依据 1水肿先从眼险或下肢开始，继而波及四肢全 身。 2轻者仅见眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿； 甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭 或尿少，恶心呕吐口有秽味，鼻衄牙宣，头痛， 抽搐，神昏谵语等危象。 3可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚 等病史。 （二）鉴别诊断 鉴别水肿肿鼓胀胀饮证饮证 脏腑 病机 脾肾、三焦 通调 失司 肝脾肾，气血水互 结 肺脾肾，水聚为饮 病位 水泛肌体水聚腹腔水饮凌肺或溢肌表 特征 泛溢肌表四肢，皮 色不变，浮肿 单腹肿胀 ，青筋暴 露，四肢消瘦。 支饮为 久咳后面目浮肿 ，喀白色泡沫痰。溢饮 四肢微肿，似肿非肿 肿势 先头面后四肢，甚 则全身浮肿 先有腹胀，病重时 则有下肢浮肿 肿势较轻 ，似肿非肿， 或不肿 演变 先肿后喘，日久可 成虚劳 多由积聚黄疸发展 而来，迁延难愈 先喘后肿，或先有感寒 而不肿 小便 多有尿少有时尿少、发黄正常，后期偶小便不利 治则 利水为主行气化瘀逐水温阳化饮 腹胀大,腹皮青筋暴露 水肿，四肢先肿 水肿与鼓胀的望诊特点 （三）相关检查 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功 能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图、肝肾B 超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片， 明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋 白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫 球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴 别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注 意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、 双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。 辨阳水、阴水： 阳水起病急，颜面先肿，腰以上肿甚 皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复。 阴水起病缓，下肢先肿，腰以下肿甚 ， 肤色萎黄或悔暗，按之如泥，凹 陷难复。 四辨证论治 （一）辨证要点 辨新旧虚实： 辨顺逆、危候： 顺逆：气色鲜明为顺，气色晦暗为逆 危候：水肿严重有五不治者，属危候。 “唇黑伤肝；缺盆平伤心；脐出 伤 脾；足下平满伤肾；背平伤肺。 凡此五伤，必不可治”。 诸病源候论 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本 原则， 上下异治 上半身肿甚发汗（开鬼门） 下半身肿甚利尿（洁净腑） 水浊郁积于中，肿满实证-逐水（去菀陈莝） 治分阴阳 阳水祛邪：发汗、利小便、攻逐。 阴水扶正：健脾、温肾。 （二）治疗原则 3.脏腑救治 在肺：发汗利水，提壶揭盖 在脾：补脾利水，以利枢机 在肾：温肾利水，以镇水逆 4.祛邪 风寒：温散 水湿：渗利，燥化，疏风 热毒：清解 水积：分消利水（轻），攻下逐水（重） （三）证治分类 1.风水泛滥 主证：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅 速，伴恶风发热，肢节酸痛，小便不利，或咽喉 红肿疼痛，或咳嗽气促，舌质红，苔薄白或薄黄 ，脉浮滑，或数，或沉。 证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职风 遏水阻 治法：祛风解表，宣肺行水 方药：越婢汤加术汤加减 加减： 主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不 利，身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红， 苔薄黄，脉浮数或滑数 证机概要：疮毒内归脾肺、三焦气化不利水湿内 停 治则：宣肺解毒，利湿消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 加减： 2.湿毒浸淫 3.水湿浸渍 主证：全身浮肿，下肢明显，按之没指，小便短 少，身体困重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。起 病缓慢，病程较长。 证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振 治法：运脾化湿，通阳利水 方药：五皮饮合胃苓汤加减 常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜 皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾； 桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。 加减： 4.湿热壅盛 主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞 闷，烦热口喝，小便短赤，或大便 干结，舌红，苔黄腻，脉濡数 证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停 治法：分利湿热 方药：疏凿饮子加减 常用药： 羌活、秦苏、防风、大腹皮、茯苓 皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、泽 泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商 陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。 加减： 5.脾阳虚衰 主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易 恢复，脘腹胀闷，神疲肢冷，纳呆 便溏，面舌萎黄，小便少，舌质淡， 苔白腻，脉沉缓无力 证机概要：脾阳不振，运化无权土不制水 。 治法：健脾温阳利水 方药：实脾饮加减 加减： 6.肾阳衰微 主证：肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷， 腰膝冷痛，神疲，尿少，面色灰滞 或咣白， 舌质淡胖，苔白，脉沉迟或沉细无力 证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚 治法：温肾助阳，化气行水 方药：济生肾气九合真武汤加减 加减： 7.痰水互结证 主证：水肿延久不退，肿势轻重不一，四 肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑 ，腰部刺痛，或伴血尿舌紫暗，苔白 ，脉沉细涩 证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气 化不利 治法：活血祛瘀，化气行水 方药：桃红四物汤合五苓散 加减： 五.预防调护 1避免风邪外袭。 2防止水湿外侵。 3注意调摄饮食。 4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。 5每日记录水液的出入量。 6坚持治疗，定期随访。 7劳逸结合，调畅情志。 病案分析 王某，男，32岁，商人。二年前因 感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越 婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。 二周前患者因商外出，疲劳过度， 又出现肢体浮肿，以下肢 为明显，并出 现面白肢冷，神疲乏力，医者据前经验 再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧