慢性阻塞性肺疾病（copd）的诊治课件

RE-1201-TA-0164有效期至2012年12月30日 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 的诊治 吉林省人民医院 呼吸内科 金 莹 一、COPD的新定义、GLOD2011、概况 二、发病机制和病理生理 三、临床表现 四、辅助检查（影像学、肺功能） 五、诊断和鉴别诊断 六、COPD的GLOD2011新病情分级（4级 ） 七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期) GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD是一个组织机构，于1998年成立，译为 “COPD全球倡议” COPD诊断、处理和预防全球策略 Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 是GOLD发布的共识文件，简称为“COPD全球策略 ” GOLD是什么 p2001年4月首次发表 p每5年修订1次，并每年进行更新 p2011年修订版：2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太 平洋呼吸年会（APSR ）上发布 GOLD 2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明 确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节 COPD诊断、处理和预防全球策略 GLOD2011 COPD全球策略主要内容 GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认 识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 COPD急性加重的预防治疗 COPD治疗目标 COPD严重程度分期 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011 GOLD2011修订版修订重点 包括两个方面： 其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现 其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如（AECOPD） 短期治疗效应 长期治疗效应 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPD治疗目标 旧版本：据FEV1进行COPD分期 (Stage) GOLD 2011：COPD的综合评估，分级 (Grade) l 目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风 险的水平、住院和死亡等。 l 修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的 一个重要因素。 l 新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗 措施之间获得更进一步匹配。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPD严重程度分级 一、COPD的新定义、GLOD2011、概况 二、发病机制和病理生理 三、临床表现 四、辅助检查（影像学、肺功能） 五、诊断和鉴别诊断 六、COPD的GLOD2011新病情分级（4级 ） 七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期) COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治 疗的疾病 气流受限不完全可逆、呈进行性发展 COPD主要累及肺脏 可引起全身(或称肺外)的器官损害 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. COPD的定义GLOD2006 *本定义不应该使用慢性支气管炎和肺气肿的术语, 并且排除支气管哮喘（气流完全可逆） COPD 的新定义GLOD2011 COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾 病, 其特征是持续存在的气流受限，气流受限 呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性 炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严 重程度。” GOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸 烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原 因。 COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加 重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流 受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受 限”。 慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后， 患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。 并不一定伴有气流受限。 肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩 张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维 化。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴 肺气肿的定义为病理解剖术语 1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社, 2008:49-56. 慢支炎、肺气肿的定义 2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 支气管哮喘（简称哮喘）： 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细 胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气 道慢性炎症性疾病。 慢性炎症与气道高反应性有关， 常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复的喘息、气 急、胸闷以及咳嗽等症状， 常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗 缓解。 1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社, 2008:49-56. 支气管哮喘的定义 2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 慢支 无气流受限 COPD 肺气肿 慢支 气流受限 持续存在 肺气肿 诊断为COPD 肺气肿 2.林艳华. COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53； 3.Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 1999;5(2):93-9 1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 气流受限 COPD COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3 COPD与慢支、肺气肿二者的关系 慢 支 持续的气流受限 无气流受限 不可逆的气流受限 可逆：哮喘 气流受限 持续 ：COPD 哮喘 持续气流阻塞 可诊断为支气管哮喘合并COPD 肺气肿 2.林艳华. COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53； 3.Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 1999;5(2):93-9 1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 气流受限 COPD与慢支、肺气肿、哮喘三者的关系 慢 支 无气流受限 哮喘 可逆的气流受限 持续的气流受限 COPD 肺功能检查 COP D 10% 哮喘 既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并COPD 支气管哮喘和COPD重叠综合征 大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征 COPD和哮喘的关系 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. COPD的病因 空气污染 吸烟 职业性粉尘及化学物质 感染 社会经济地位 遗传因素，如a1- 抗胰蛋白酶缺乏 氧化应激（超氧阴离 子、次氯酸、NO） 炎症机制（中性粒 细胞、巨噬细胞） 气温变化、营养不 良、自主神经失调 COPD是五大主要死因中唯一 死亡率增加的死亡原因 Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a 美国 1965 1998年的死亡率改变 冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD +163% -7%-35%-64%-59% 年龄调整的死亡率 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1990 2020 Murray CJ,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. lancet.1997;349:1498-1504. 1990年2020年 估计到2020年COPD将成为第三位死因 第一位 第二位 第三位 第四位 第五位 第六位 第七位 缺血性心脏病 心血管疾病 下呼吸道感染 痢疾 围产期疾病 COPD 结核病 缺血性心脏病 心血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 结核病 一、COPD的定义、病因、概况 二、发病机制和病理生理 三、临床表现 四、实验室检查 五、诊断和鉴别诊断 六、COPD的病情分级 七、COPD的治疗 COPD的发病机制 GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010) 肺部炎症 宿主因素和 放大机制 COPD 病理 蛋白酶氧化应激 抗蛋白酶抗氧化 吸烟 生物燃料 和颗粒物 发病机制-炎症 COPD中的炎症细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞 上皮细胞 参与COPD的炎症介质 趋化因子： LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞 IL-8: 吸引中性粒细胞和单核细胞 致炎因子： TNF-,IL-6:放大炎症反应 生长因子： 转化生长因子-: 诱导小气道纤维化 炎 症 气流受限 小气道疾病 气道炎症 气道重建 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降 COPD病理-气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD Saetta. 1998 Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4): 269-80. COPD气道受限的病理机制 COPD正常 肺泡接触 保持气道张开 黏液高分泌 （腔道堵塞） 肺泡接触破坏 （肺气肿） 粘膜和支气管周 炎症和纤维化 （闭塞性支气管炎） 可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌收缩 运动时肺动态充气过度 COPD气流受限不完全可逆的原因 不可逆因 素 气道纤维化、狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭 Barnes PJ .Chest.1999. 肺泡巨噬细胞 中性粒细胞 肺泡壁受损 （肺气肿） 气道粘液过度分泌 （慢性支气管炎） 细胞因子(IL-8) 炎症介质 (LTB4) CD8+ 淋巴细胞 蛋白酶 有害物质 刺激迷走神经 乙酰胆碱释放 平滑肌收缩 气道痉挛 COPD的发病机制 迷走神迷走神经经 通通路路 炎症 通路 正常人肺气肿 正常人COPD COPD的病理发展过程 粘液高分泌 纤毛功能失调 慢性咳、痰 气流受限 气道重塑 肺弹性回缩力下降 气体陷闭 肺过度充气 气体交换异常肺动脉高压 COPD、气胸、肺心病 一、COPD的定义、病因、概况 二、发病机制和病理生理 三、临床表现 四、实验室检查 五、诊断和鉴别诊断 六、COPD的病情分级 七、COPD的治疗 1、慢性咳嗽：通常为首发症状 初期：咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽， 但夜间咳嗽并不显著 少数：咳嗽不伴咳痰；虽有明显气流受限但无咳嗽症状 2、咳痰： 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染 时痰量增多，常有脓性痰 3、气短或呼吸困难：标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐 加重，以致日常活动甚至休息时也感气短 COPD的症状 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. COPD的症状 4、喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与 呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关 5、全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时可咳血痰或咯血 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 2011年 COPD全球 的GLOD指 南修订 COPD的体征 COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征 ： 1. 视诊及触诊： 桶胸 呼吸浅快，重症可见胸腹矛盾运动 缩唇呼吸，呼吸困难加重时常采取前倾坐位 低氧血症者，可出现黏膜及皮肤紫绀 伴右心衰竭者，可见下肢水肿、肝脏增大 伴呼吸衰竭者，可见恶心、腹胀、食欲不振、 嗜睡、谵妄、球结膜水肿、心律失常等肺心病 的并发症。 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. COPD的体征 2. 叩诊： 心浊音界缩小，肺肝界下移，叩诊呈过清音 3. 听诊： 呼吸音减低，呼气相延长 平静时，可闻干性啰音，双肺底也可闻及湿 啰音 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮 肺心病时可闻及心律失常，以紊乱性房性心 动过速，如房早、房扑、房颤多见 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. COPD 陆再英,钟南山. 内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:54. COPD的并发症 慢性呼吸衰竭 慢性肺源 性心脏病 自发性气胸 肺心病的并发症 肺性脑病 酸碱失衡、电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内出血 肺心 病 消化道 出血 肺性 脑病 心律 失常 休克 DIC 电解质 紊乱 一、COPD的定义、病因、概况 二、发病机制和病理生理 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断和鉴别诊断 六、COPD的病情分级 七、COPD的治疗 肺功能检查 判断气流受限的客观指标 气流受限程度的判断： FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标 ， 变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目(80%) FEV1/FVC： 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70 ，可确定为不能完全可逆的气流受限 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 肺功能的参数 39 FVC：用力肺活量 FEV1.0：第1秒钟用力呼气容积（又称1秒量）。 FEV1.0/ FVC: （FEV1.0%，又称1秒率）第1秒钟用力呼 气容积占用力肺活量比值，考核通气功能损害的程度、鉴别 阻塞与限制性通气功能障碍，FEV1.0%参照值为80%。 FEV1.0%50mmHg 其他实验室检查 低氧血症时， 即PaO255可诊断为红细胞增多症。 并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各 种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩 拉菌、 肺炎克雷伯杆菌等 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. 一、COPD的定义、病因、概况 二、发病机制和病理生理 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断、评估、鉴别诊断 六、COPD的病情分级 七、COPD的治疗 COPD的诊断与评估 诊断与评估 以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。 修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、 有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床 诊断COPD。 COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后 第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC ）8周，明显夜间或清晨刺激性咳嗽，遇冷、剧 烈运动、嗅及异味加重 支气管激发试验（+）、支气管舒张试验（+）、PEF日变 异率20%。 支气管舒张试验（+）：FEV1增加 15%、或 绝对值增加 200ML。 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效 抗生素治疗无效 排除其他慢性咳嗽疾病 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）的诊断 刺激性干咳、或少许黏痰为唯一症状 肺通气功能正常 无气道高反应性 诱导痰嗜酸性粒细胞3% 糖皮质激素治疗有效 胃食道反流性咳嗽（GER）的诊断 慢性咳嗽，以白天为主 24小时食管PH值检测Demeester积分12.70、 或咳嗽与症状相关概率（SAP）75% 排除CVA、EB、PNDs等疾病 抗反流治疗有效（抑酸剂、质子泵抑制剂、胃肠 动力药）最重要标准，4-6周明显有效 COPD的鉴别诊断 全球策略修订版指出,“COPD 应与支气管哮 喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺 结核等鉴别”。 对于有些慢性哮喘患者, 用目前的影像学 及生理学检查很难与COPD明确鉴别。这些 患者可能同时共同合并COPD 和哮喘, 目前 的治疗方案包括抗炎药物的应用和其他治 疗需要个体化。 COP D 10% 哮喘 既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并COPD 支气管哮喘和COPD重叠综合征 大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有 共同的病理特征 COPD和哮喘的关系 COPD和哮喘的鉴别诊断 COPD哮喘 中年后起病青少年发病(常在儿童期) 症状缓慢进展 活动后呼吸困难 每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹 长期吸烟史哮喘家族史 部分气道高反应气道高反应 气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆 糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效好 支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应好 COPD和哮喘的本质区别 哮喘 致敏因素 哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴细细胞 嗜酸性粒细细胞 COPD 有害物质质 COPD型气道炎症 CD8+T淋巴细细胞 巨噬细细胞和中性性粒细细胞 可 逆 气流受限 持续续 哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同 充血性心衰 肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿; 肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限) 支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； 胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴 影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性 细支气管炎 发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或 烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影 弥漫性泛 细支气管炎 大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高 分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD和其他疾病的鉴别诊断 一、COPD的定义、病因、概况 二、发病机制和病理生理 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断和鉴别诊断 六、COPD的病情分级 七、COPD的治疗 (1) COPD 症状评估 (1) 症状评估: 评估症状采用改良英国MRC 呼吸困难指数( modified british medical research council, mMRC ) 或COPD 评估测试( COPDassessment test, CAT) 。当前已经有数种评估COPD症状的问 卷。 COPD 评估测试( CAT) 包括8 个常见临床问 题, 以评估COPD 患者的健康损害。评分范 围0 40 分, CAT 与圣乔治呼吸问卷( SGRQ) 相关性很好,其可靠性和反应性均较 满意。 COPD评估测试评分（CAT） 我从不咳嗽12345我一直咳嗽 我一点痰也没有12345我有很多很多痰 我一点也没有胸闷的感觉12345我有很重的胸闷的感觉 当我爬坡或爬一层楼时，我并 不感到喘不过气来 12345当我爬坡或爬一层楼时，我感 觉非常喘不过气来 我在家里的任何劳动都不受慢 阻肺的影响 12345我在家里的任何活动都很受慢 阻肺的影响 每当我外出时就外出12345因为我有慢阻肺，我所以从来 没有外出过 我睡眠非常好12345因为我有慢阻肺，我的睡眠非 常不好 我精力旺盛12345我一点精力都没有 表：CAT评分与疾病严重程度 评分疾病状态主要表现防治措施 30非常严重 患者不能从事任何活动，生活困难，如果需盆浴 或淋浴，将花费很长时间，不能出门进行购物、 娱乐或家务劳动，通常不能远离自己的床或椅子 ，感觉自己就好像变成了残废人。 除了轻症和中等程度影响 患者的防治措施之外，还 可以考虑转至专科门诊（ 如果是社区医务人员）。 增加药物治疗。转诊至肺 康复治疗部门，确保采用 最佳治疗方法以减少急性 加重发作次数并积极治疗 急性加重疾病。 20评 分30 严重 患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步 、洗澡或穿衣时，均会感到呼吸急促，说话也可 能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜 晚肺部症状会干扰睡眠。患者感觉锻炼身体已不 再安全。做每件事情都很费力，自觉无法控制肺 部问题，并感到害怕和惊恐。 10评 分20 中等 COPD成为患者最严重的健康问题之一，每周有 数天比较正常，但大多数时间都会咳嗽、咳痰， 每年有12次急性加重，经常出现气促，夜间有 憋醒。弯腰时会气喘，仅能缓慢地走上数级楼梯 ，只能慢慢地做轻家务劳动或者只能静养休息。 除轻微影响患者的防治措 施外，还可以考虑重新评 估目前的维持治疗方案， 转诊至肺康复治疗部门， 确保采用最佳治疗方法。 10分病情轻微 患者大部分时间很正常，但COPD已导致患者发 生一些问题，无法胜任12件喜欢的活动，通常 每周有几天咳嗽，并在运动或进行重体力劳动时 出现气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减 慢速度或停下来，且经常容易筋疲力尽。 包括戒烟、每年接种流感 疫苗、减少暴露于急性加 重危险因素以及通过进一 步临床评价，保障所采取 的治疗措施。 ( 2) COPD 肺功能评估 (2) 肺功能评估: 气流受限程度仍采用肺功能严 重度分级, 即FEV1 占预计值80% 、50% 、 30% 为分级标准。 COPD 患者的气流受限的肺功能分级分为4 级( Grades) , 即: GOLD 1轻度, GOLD 2中度, GOLD 3重度, GOLD 4非常严重。 COPD 分期( Stage) 的概念已经被废除, 因为单 纯基于FEV1进行COPD 分期是不恰当的, 而且 分期系统缺乏循证医学证据。 此外, 本次全球策略修订版中已不再将“合并 慢性呼吸衰竭”作为COPD 分级中最为严重的 GOLD 4 的一个指标(表4) 。 (3) 急性加重风险评估 (3) 急性加重风险评估: 采用急性加重 病史和肺功能评估急性加重的风险, 上一年发生2 次或以上的急性加重或 FEV1% pred 80% 预计值 l FEV1/FVC 45mmHg) 呼吸25次/min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖 AECOPD合并急性呼吸衰竭时时 有创创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压 伤、大量胸腔积液） 无创通气 适应症，至少符合以下一个条件： 呼吸性酸中毒（动脉血PH7.35和/或 PCO245mmHg）； 严重呼吸困难合并临床症状提示呼吸肌疲劳， 呼吸功增加，或者两者兼而有之。例如应用辅 助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动，或者肋间 隙收缩。 旧版适应症：中至重度酸中毒（pH7.30- 7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45-60mmHg ）；呼吸频率25次/min。 COPD合并症 COPD 常与其他疾病并存，这对COPD病情及预后有 重要影响。 同时，COPD与其合并症间具有相关性， 合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。 一般情况下，存在合并症不应改变COPD 的治疗， 合并症应同时予以治疗。 COPD合并症 心血管疾病是COP