放射性粒子治疗技术在肝胆胰外科中的应用课件

“放射性粒子治疗技术放射性粒子治疗技术” 在肝胆胰外科中的应用在肝胆胰外科中的应用 郑州市中心医院 肝胆胰外科 背景 2009年 卫生部办公厅关于公布首批允许 临床应用的第三类医疗技术目录，同时 颁布放射性粒子植入治疗技术管理规范 （试行） （同种器官移植技术、变性手术、自体免疫细胞治疗技术 、基因芯片诊断技术、肿瘤消融治疗技术、造血干细胞 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（粒子植入）等18 项）均需通过卫生部或省级卫生行政部门技术审核 定义 放射性粒子植入治疗技术：是指通过 依靠立体定向系统（超声、CT、MRI ）将放射性粒子准确植入肿瘤靶体积 内或肿瘤周围，通过微型放射源发出 持续、短距离的射线对使肿瘤组织遭 受最大限度杀伤，而正常组织不损伤 或只有微小损伤，从而达到治疗肿瘤 的目的。 定义 放射性粒子是指钛合金外壳将低能量的放 射性同位素密封制成短杆状固体放射源， 目前常用的粒子有碘-125粒子、铱-192粒 子、钯-103粒子等，粒子的钛合金外壳隔 绝了能参与人体新陈代谢的放射性核素与 人体内环境的接触，避免了放射源的丢失 以及对环境的污染，因而能精确控制放射 源的治疗剂量。 历史 1898年：居里夫人用镭针治疗舌癌。 1903年：美国Alexander Graham首先提出将放射 活性源插植到肿瘤组织的方法。 1950-60年代：美国开展125I粒子治疗前列腺癌的 工作。 1983年：Holm用直肠超声引导下模板植入125I粒 子治疗前列腺癌，已成为标准治疗手段。 2001年：北大三院王俊杰教授完成国内首例超声 引导前列腺癌放射性粒子植入治疗。 在我国目前广泛应用于全身多处恶性肿瘤。 作用机理 放射性粒子植入体内后持续发出低能 量的射线(即体内伽玛刀)，使肿瘤 细胞的再増殖明显减少, 同时连续的 低剂量照射可抑制肿瘤细胞的有丝分 裂, 使肿瘤细胞聚集在G2期, 致使肿 瘤细胞因辐射效应受到最大限度的杀 伤, 从而达到治疗目的。 碘碘 125 125 I I 平均能量平均能量(KeV)(KeV)27.427.4 半衰期半衰期60.160.1天天 初始剂量率初始剂量率 (cGy/h)(cGy/h) 7.77.7 释放释放94%94%能量能量(d)(d)240240 外径外径(mm)(mm)0.80.8 长度长度(mm)(mm)4.54.5 标记物长度标记物长度(mm)(mm)3 Ag3 Ag 适用肿瘤适用肿瘤( (倍增倍增 时间时间) ) 1010天天 125I粒子特性 125I粒子是目前最 常用的放射性粒子 。 125I粒子特性 125I粒子特性 它的放射能量低,对周围健康组织没有损害 ； 照射距离短,只有1.7cm，对医生和家属没 有损害； 它可以持续24h不间断杀灭肿瘤细胞; 粒子作用时间长，可达200d(3个半衰期)。 一般植入碘-125密封籽源活度为0.4-0.7mCi 植入器 applicator 粒子专用植入针 （18G ） 治疗计划系统 治疗计划系统（TPS） 治疗计划系统 术前术后 治疗计划系统 记录TPS植入针及粒子位置 、数量级深度 TPS术中实时优化引导植 入粒子后DVH图 治疗原则 适应证 经病理诊断的恶性实体肿瘤； 直径7cm以下的实体病灶； 局部进展期肿瘤用粒子植入需结合外照射等综合 治疗措施； 局部进展难以用局部治疗方法控制，或有远位转 移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为 达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗； 术中肉眼或镜下残留； 治疗原则 适用于该治疗的肿瘤类别 头、颈部肿瘤：口腔内肿瘤、鼻咽癌、眶内肿瘤 、颈部转移癌； 脑部肿瘤：脑胶质瘤、脑膜瘤、脑转移瘤； 胸部肿瘤：肺癌、乳腺癌； 消化道肿瘤：肝癌、胰腺癌、直肠癌； 泌尿系肿瘤：前列腺癌、肾癌及肾上腺肿瘤； 妇科肿瘤：子宫颈癌、阴道癌； 软组织肿瘤 治疗原则 禁忌证 恶液质，一般情况差，不能耐受粒子治疗者； 空腔脏器慎用； 淋巴引流区不做预防性植入； 严重糖尿病； 操作流程 术前计划 植入前,用影像学方法(CT、MRI、彩色超声 等) 或术中确定靶区，在治疗计划系统上 制定治疗前计划，确定植入导针数、导针 位置、粒子数及位置、选择粒子种类及单 个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区 剂量，包括肿瘤及正常组织的剂量分布。 操作流程 术前术后 操作流程 植入方法 在模板、彩色超声和CT等引导下进行粒子 植入，根据术前或实时计划的剂量分布要 求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏 布源方法进行粒子植入操作。 建议将粒子植入导针一次性插植完成（多 针多排针），以减少粒子植入时靶区结构 和位置的改变，并且缩短粒子植入时间， 减少术者受照剂量。 模板 植入方法 推荐使用笔式植入 器，从靶区的后缘 起始，按计划要求 的间距（一般为1- 1.5cm）顺序后退式 植入粒子。 操作流程 操作流程 多针多排针 操作流程 多针多排针 操作流程 术中计划 植入粒子时，用TPS进行剂量优化，优化剂量 要求： 正确勾画实际肿瘤靶区； 计算植入针及粒子数； 计算靶区放射性总活度； 调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区 相邻的重要器官。 操作流程 术后验证和质量评估 粒子植入后，必须进行术后验证和质量评估 ，包括2项内容：粒子位置和剂量重建。 粒子植入术后，要尽快拍摄靶区正、侧位X 线片，确认植入的粒子数目。经皮穿刺引 导下粒子植入术后可以即刻验证。必须要 记录植入术与质量评估间隔的时间。植入 后30天内行CT检查（建议层厚：头部3mm， 胸、腹、盆部5mm）。 操作流程 术后验证和质量评估 依据CT检查的影像资料，用TPS计算靶区及 相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果 ，必要时做补充治疗。 评估参数： 处方剂量的靶体积（V）百分比； 靶区达到处方剂量的百分数(D)； 靶体积比（TVR），理想的TVR=1。 操作流程 术后验证和质量评估 评估方法 等剂量曲线：剂量-体积直方图（DVH）；粒子植 入的数量及位置；重要器官的剂量分布。 评估参考指标 靶区剂量D90处方剂量，提示植入质量很好。 适形指数为PD的靶体积与全部靶体积之比； 植入粒子剂量的不均匀度处方剂量的20%； 操作流程 术前术后 技术要点 粒子针平行排列： 间距1cm； 距离危险器官1cm； 粒子排列方式： 均匀排列； 周边密集，中间稀疏； 根据治疗计划； 粒子植入时间15-25分钟； 植入方式 超声引导 CT引导 MRI引导 手术中植入 1、根据手术的视野直接插 植植入； 2、B超引导下植入粒子； 3、当肿瘤可以全部或大部 分手术切除时，可用瘤床插 植种植或“三明治”法 “三明治”粒子块的制备 ：将粒子按治疗计划 的数目和位置种植在 适形明胶海绵中，再 用进口可吸收织布 Dexon片包被明胶海绵 ，并用4号丝线将其缝 合在一起以固定粒子 。并且缝合在瘤床上 或用两边组织包埋、 间断缝合 放射性粒子治疗肝癌 适应证 一般状况： 一般状况好无其他脏器病变或无功能障碍；其 他脏器有病变或功能差，无法或不能耐受手术 。 不愿手术； 肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术者； 无明显脾大及脾功能亢进（WBC低于3109/L PLT低于50109/L ） 放射性粒子治疗肝癌 适应证 局部情况： 局部晚期无法手术； 肿瘤直径7cm； 没有侵犯大血管； 术中残留和/或瘤床切缘阳性； TACE治疗效果不佳或TACE治疗后并粒子植入的 序贯综合治疗者； 肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者 不愿意接受再次肝切除患者 放射性粒子治疗肝癌 粒子治疗HCC剂量 推荐每颗粒子活度：0.6-0.8mCi 推荐靶区剂量D90:120-160Gy 放射性粒子治疗肝癌 粒子治疗HCC规范 植入后应摄片验证植入粒子的数量及位置，并 行质量验证，粒子分布不均匀时在“冷点”区 补充粒子； 粒子植入后，其场地必须用辐射仪进行探测， 防止 粒子散失； 定期复查血常规、肝功能及AFP，复查CT或X线 放射性粒子治疗肝癌 粒子治疗HCC规范 术前完善血常规、肝功能、凝血功能机甲胎蛋 白等指标检查； CT及超声引导下植入术前严格训练患者平静呼 吸下吸气末屏气； 粒子、植入针、植入器术前严格消毒； 术前依据治疗计划系统的设计，粒子间距大约 1cm，粒子植入应距大血管1cm，防止粒子进入 血管内并沿血管迁移 放射性粒子治疗肝癌 并发症 术穿刺点出血、感染 疼痛、发热 气胸、痰中带血 肝脓肿 出血、胆瘘、胰瘘、肠瘘等 白细胞、胸腺细胞减少及肝功能指标异常 粒子迁移到其他器官 放射性粒子治疗肝癌 注意事项 术粒子植入在肿瘤边缘外0.5cm； 与可能造成损害的周围重要器官的距离大于1cm ，距大血管距离大于0.5cm; 推荐实施术后质量验证； 推荐术前行TACE治疗； 术后根据分期及患者一般状况联合外照射、靶 区治疗或化疗； 术后2月不宜与运费或儿童亲密接触 治疗前 治疗40天后 治疗40天后 治疗即刻 粒子植入前 粒子植入后 治疗前治疗后120天 放射性粒子治疗 肝转移癌 适应证 肝内单个转移灶直径7cm，或转移灶5个； 病灶内无明显坏死区 术中或镜下残留 没有肝外转移 放射性粒子治疗 肝转移癌 粒子治疗剂量 推荐每颗粒子活度：0.7-0.8mCi 推荐靶区剂量D90:120-160Gy 联合常规抗肿瘤治疗时酌情减量 放射性粒子治疗 胰腺癌 适应证 肿瘤不能切除，预计生存期大于3月的患者； 局部晚期患者； 不愿意接受手术切除的患者； 预计生存期小于3月，为缓解持续性上腹部疼 痛慎重选择粒子植入治疗； 原发肿瘤大于7cm的病例应慎重选择粒子治疗 放射性粒子治疗 胰腺癌 禁忌证 肿瘤广泛转移 有恶病质，不能接受放射性粒子植入治疗患者 放射性粒子治疗 胰腺癌 粒子治疗剂量 推荐每颗粒子活度：0.4-0.5mCi 推荐靶区剂量D90:110-160Gy 外放疗剂量：45Gy-50Gy； 放射性粒子治疗 胰腺癌 注意事项 因经皮穿刺可能造成腹腔感染、肠瘘、 胰瘘等严重并发症，不推荐超声或CT引 导下经皮穿刺植入。 开放性手术行放射性粒子植入推荐使用 术中超声，探头越小越便于操作，