认识失智症与如何预防失智症_2课件

認識失智症與如何預防失智症 胡朝榮醫師 台北醫學大學署立雙和醫院神經科 .tw .tw 中正社大公民素養週 2012 第一章 失智症的定義 失智是一種疾病現象而不是正常的老化，失智 症的特點是患者的認知功能障礙及日常生活功 能逐漸的退化。 阿茲海默症 : 發病率及發生率 60歲之後出現症狀, 65-85歲間每五年即加倍 預估全球現有2500萬人罹病中 一般在診斷後7-10年死亡 在已開發國家中佔死亡率的第四位 Ritchie K and Kildea D, 1995Ritchie K and Kildea D, 1995 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 歲歲 2020 % 45-45- 40-40- 35-35- 30-30- 25-25- 20-20- 15-15- 10-10- 5- 5- 0- 0- 發發 病病 率率 1.5%1.5% 台灣地區阿茲海默症盛行率 第二章 失智症的危險因子 一、年歲愈大 二、有失智症家族史 三、心血管疾病（如高血壓，高血脂等） 四、糖尿病 五、腦損傷病史 六、飲酒過量 七、受教育程度較低 八、有其他腦部退化性疾病，如巴金森氏症等 阿茲海默症 : 年齡是最大的危險因子 主要 n年齡* ( 45 yrs) n遺傳因子* uApolipoprotein E4 狀態* (台灣帶ApoE4基因 約57%, 遠較歐美14%為低) n種族 n心血管疾病* 次要 n女性 (更年期女性雌激素缺 乏or低教育) n唐氏症 * n憂鬱 n甲狀腺低下 n維生素B12缺乏 n曾經頭部損傷 n環境 eg:暴露於毒素中, 高脂 飲食, 抽煙 * 已確立的危險因子已確立的危險因子 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 基因危險因子 n許多疾病有許多危險因子，基因遺傳可 能是其中一種 nApolipoprotein E, 4 (ApoE4)是阿茲海默 症的基因危險因子 項 目 正常老化失智症 忘記後能否回想起 來 健忘，但可自己回想起來或 經提醒可想起來。 健忘，但經提醒也想不起來 。 惡化不明顯或很慢明顯退化 忘記範圍忘記事件的某部份。整個事件都忘記。 與年紀關係退化與年紀相關老人比較多，但65歲以下中 年人也可能罹患失智症 嚴重程度較輕微剛才發生的事馬上忘記，甚 至連剛剛吃過飯都忘記。 影響日常生活不影響日常生活影響日常生活、工作以及社 會功能 其他障礙不明顯逐漸影響方向感、判斷力、 語言表達、個性、計算力、 問題解決能力等 失智症與正常老化 第三章 失智症與正常老化 十大警訊 : 別以為這是正常老化現象 n記憶減退影響到日常生活和工作 n無法勝任原本熟悉的事務 n言語表達出現問題 n喪失對時間、地點的概念 n判斷力變差、警覺性降低 n抽象思考出現困難 n東西擺放錯亂 n行為與情緒出現改變 n個性改變 n活動及開創力喪失 第四章 失智症的早期徵兆 Framingham Study; Framingham Study; 劉秀枝劉秀枝 1991 1991 失智症的成因有很多, 而且會重疊 血管性 (中風) 41% 退化性 36% (找不到原因) 多種原因 16% 偽失智 7% (例如憂鬱症) 偽失智症 7% 憂鬱症, Hysteria病, 精神分裂症, 精神性的記憶缺失 不明原因的進行性神經退 化 36% (阿茲海默症, 額顯葉失智 症, 路易氏體失智症) 多種原因多種原因16%16% 感染感染 : : 梅毒梅毒, ,愛滋病毒愛滋病毒, , 慢性病毒性腦炎慢性病毒性腦炎, , 慢性細菌性慢性細菌性 腦膜炎腦膜炎, Wipple, Wipple氏病氏病 營養營養/ /新陳代謝異常新陳代謝異常 7-10% : 7-10% : 帕金氏症、維他命缺乏帕金氏症、維他命缺乏 症症 ( (維他命維他命B12,B1,B12,B1,菸鹼酸菸鹼酸), ), 甲狀腺功能低下症甲狀腺功能低下症, ,慢性慢性 低血糖低血糖, , 鈣質和皮質頻固醇的不平衡鈣質和皮質頻固醇的不平衡, , 腎腎/ /肝功能不良肝功能不良 , , 遺傳性代謝性疾病遺傳性代謝性疾病 腫瘤腫瘤 5% : 5% : 頭部腫瘤頭部腫瘤,paraneoplasm,paraneoplasm症候群症候群, , 多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血 正常腦壓性水腦症正常腦壓性水腦症 6% 6% 藥物藥物/ /毒物中毒毒物中毒 3% : 3% : 長期服用長期服用barbituratebarbiturate藥物藥物, , 汞、汞、 砷、甲苯、鉛、酒精中毒砷、甲苯、鉛、酒精中毒 退化性退化性 多種原因多種原因 中風型中風型 第五章 失智症的病因與分類 失智症的診斷 n可治療（癒）失智症 頭部外傷（硬腦膜下出血）Head injury (SDH), 腦膜 炎、腦炎 CNS infection, 維生素B12/葉酸缺乏Vit B12/Folate insufficiency, 甲狀腺功能低下 hypo-thyroidism, 腦瘤 brain tumors, 水腦症 hydrocephalus (NPH), 腦中風stroke n不可治療（癒）失智症 退化性失智症，如阿滋海默症 詳細病史、 理學檢查 智能、功能、精神狀況評估 照顧者/家屬狀況評估 智能減退或記憶力不良 符合失智症之診斷標準 找不到失智症之成因 實驗室檢查 正常 (非內科疾病) 病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引 起失智病之原因智能起失智病之原因智能( (如如 Muntingtons disease, Parkinsons Muntingtons disease, Parkinsons disease), disease), 假如診斷決定不需要再作進一步檢查假如診斷決定不需要再作進一步檢查 甲狀腺功能過低、維他命甲狀腺功能過低、維他命B12B12缺乏症、腦部感缺乏症、腦部感 染染(HIV)(HIV)、神經性梅毒等、神經性梅毒等 良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等 無 運動系病變? 憂鬱症憂鬱症 ( (假性失智症假性失智症) ) 椎體外症候群、椎體外症候群、progressive Supranuclear palsy progressive Supranuclear palsy Lewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob DiseaseLewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob Disease 及其他合併失智症之運動異常病變及其他合併失智症之運動異常病變 無 憂鬱症症狀 神經影像檢查 正常 eg: CT, MRI腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血/ /水腫水腫 、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等 阿滋海默氏症阿滋海默氏症 : 記憶力、語言、視覺空間障礙、冷漠、妄想 Frontotemnoral dementiaFrontotemnoral dementia : 激動、明顯個性改變、行政管理功能失調 Lewy body dementiaLewy body dementia : 明顯的視幻覺、妄想、變動性的智能狀態、neuroleptic sensitivity 醫師要做很多檢查、問診 老人斑 Neuritic plaque 神經纖維糾結 Neurofibrillary tangle 阿滋海默症 第六章 失智患者的腦部變化 誰是阿茲海默症的元兇？ n至今，醫學界還沒有完全的共識 n但是，類澱粉蛋白（amyloid）嫌疑最大 n理由是： 病理上的發現 家族型的阿茲海默症基因研究 類澱粉蛋白對細胞的毒性 轉殖動物的研究 類澱粉蛋白（amyloid）理論 類澱粉前趨蛋白 (amyloid precursor protein, APP) - secretase - secretase 類澱粉蛋白堆積 阿茲海默症 Neprilysin Neurology 1994;44:2308-14 Cummings; Neurology 1997;48:S10-S16 Pang; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:29-34 Chow; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:22-28 美國神經學會2001年行為精神症狀的 處理準則 n非藥物治療優先 n抗精神藥物只用於激動, 精神症狀在非藥 物治療失敗的病人 (Paradoxically, that is off-label use.) 行為精神症狀的藥物治療 nRisperidone nOlanzapine (Zyprexa) nQuetiapine (Seroquel) nClozapine nAChE inhibitors nAnti-depressants nAnxiolytics Atypical antipsychosis 非典型抗精神藥物治療失智症的風險 n增加死亡率 n增加中風機會 n增加跌倒機會 n加速認知功能下降 如何評估阿茲海默症的成功治療? 功能 時間 阿茲海默症 AChEI &NMDA-I 開始 治療 ? ? 第九章 失智症的藥物治療 台灣Apo-E 基因型於阿茲海默症病人與控制組之分布 Apo-E阿茲海默症(n=55)控制組 (n=93) 2/20 (0)1 (0.011) 2/36 (0.109)12 (0.129) 2/43 (0.055)0 (0) 3/325 (0.455)68 (0.731) 3/417 (0.309)11 (0.118) 4/44 (0.037)1 (0.011) 29 (0.082)14 (0.075) 373 (0.644)159 (0.855) 428 (0.255)*13 (0.070) AD versus Controls: p/= 26 CDR= 0.5 Annual dementia rate Around 10% 正常 老化 自覺 症狀 輕微認 知障礙 失智 平均5年後才出現症狀 INCREASED SEVERITYINCREASED SEVERITYINCREASED BURDENINCREASED BURDEN Years after onsetYears after onset 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 Definitions from the GDS, Global Deterioration ScaleDefinitions from the GDS, Global Deterioration Scale Stage 7 - very severe 非常嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 5 - moderately severe 中等嚴重 Stage 4 - moderate 中等 Stage 3 - mild 輕微 Stage 2 - very mild 非常輕微 ( MCI ) 喪失語言及運動能力、意識喪失喪失語言及運動能力、意識喪失 - - 死亡死亡 需全天候照顧需全天候照顧, , 安養機構安養機構 無法自行照顧無法自行照顧, incontinent , incontinent 失禁失禁, , 憂鬱憂鬱 易怒易怒, , 對處理個人事務有困難對處理個人事務有困難, , 需要照顧需要照顧 親友開始注意到有問題親友開始注意到有問題 正常正常 沒有顯著的認知退化沒有顯著的認知退化 輕微的功能障礙輕微的功能障礙 - - 健忘健忘 Stage 1 - appears normal表面正常 七分鐘快速篩檢法, 準確率90% n11-7 =? n劃出時鐘10點20分 (包括時鐘外框) n一分鐘內回憶剛剛看過的四張圖片 (經過提示的回憶) n知不知道年,月,日,時間 (尤其是月, 年的時間的定向感) n語言的流暢 n能不能邊講話邊走路而不必停下來 n“台北火車站”倒過來念 Dr. Solomon, southwestern vermont medical centerDr. Solomon, southwestern vermont medical center 填表說明：若你以前無下列問題，但在過去幾年中有以下的改變，請 填是，有改變。若無，請填不是，沒有改變；若不確定，請 填不知道。 是， 有改變 不是， 沒有改變 不知道 1.判斷力上的困難: 例如落入圈套或騙局、財務上不好 的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。 2.對活動和嗜好的興趣降低。 3.重複相同的問題、故事和陳述。 4.在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難。例 如: 電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波 爐、遙控器。 5.忘記正確的月份和年份。 6.處理複雜的財務上有困難。例如:個人或家庭的收支平 衡、所得稅、繳費單。 7.記住約會的時間有困難。 8.有持續的思考和記憶方面的問題。 AD8 總得分 台北醫學大學 署立雙和醫院 神經科關心您 AD8 極早期失智症篩檢量表 結論 為達到預防失智症的目應該知道什麼是預防失智症所： 無法做的 -改變遺傳或基因型態 應該做的 -控制血管危險因子 -終生學習 -維持身體、 心智、 人際網路的活躍 可以做的 -從飲食多攝取抗氧化物與神經保護物質 -保持適當體重 不必要做的 -除非有臨床適應症或缺乏症不需額外使用藥物或補充 維生素 臺大醫院邱銘章醫師 H6va$leJWXFxwdtFE*5i6MDqDFznt5ubd5maL4+%K0Os9F%)fSDi!F$mq0CX(iH8Vp9Znsn$t(gXw7C8Psfzuy*b&8z$8h5CB4laz+kzog$PaV7hF6cBt-b$KHR6R3A$YowB*YU#jPkK3&S0jMbHtHvI7DeqVw(i#9q7M2GDvpiu42G*9-j3VCepsbWlWhHwyf5bm*HaFs)8sJ$n4#w8Yh9iF#dg-6sE%UkLIWzd-5)gNpS2(zF41R8e0O6F*HRyxgrK4bZWalc6b4QJ$NVz0Gzhhr-XD$8O$I$hGlH7TuDwL5$tf&oZ23wyT*obM-4Zd9$Co5D6mbU*dqVgB$zbVardfUO+goR#tnz(w8qAwejpu-Ci+51AaKaReYdEuRiDMbYTpGme$vmjv!CuDM&HG!&v7VgpnQS%iuuVf#LGtFok- Q*H&HWRX&t#7A8gU-d7jW1-p&-zpZxEpzb$Vc*NfdpUN7Zn(yj3WIyxz*mdpBzpszsfV4Ce3efWBwnUhNZU%AZLPQ1C1+Hc%AFA(mv2fCaQp+a-6vibM+bJ4oOl)WzN4O&LcT-&OqOBlwU3stSNPRLhNdfhFYLoRLDzZ*8AOB!YB6$Ee!9SI5*8ZGxa(Rrgkns6)nWyG8%2BDNq#g4MlW1w1uu7&9g9N&2R-Ma5&h%Xf)UhwFR#Uryg8m52GMV-H%!)#(NGp&m7&DR7f7$nPCJ6Cj0csSsNf8V9PE7Znmv1l)4um4r4cw(8p2hKChw5Uo47TH- !NpOupi$qwk#H9aWG3LTDQ(oC%6ut)L+3wMMQ6ME22WtrHdtj0vc(ceqTXhPbF7ac9RrRsfANAO0RaPqvi*nlNN7oy#hwc8xah7+nRxvBjg)KI)B3ap*8SqZPj!Nthy(N*R0f5a1(N-BiMeEu+kgxbkEoB8&+hXqTofOr0!(R9udSS+IQeORCSr5GVtJKaAdGgefc1OZkyQ(1-QKSt6ciqPOc#XQA97MhYB1hSNppbF6wXw5fHCwp#xm-gJxc)u-DNNJpvrF!0W#!d($+YBVsxgTgeU3-19qNot+gpmM41%PUN1Ak&vBIRTcpnTTV6omgWbFuxLB9I- 0BvyAvRA6zs$bBSn)#%jSa8ZfP%0NTzLn+Nxr0o231pt6e1)av9rffO1DM)RzTzjnP*5&Fs&wI1L6tOVoC5khPrU$2e9%0ERqIghknkx0e%UD6hnjM3zDx!*hRINMQYSqgISicpvCuB%5$xr1Q6yz&*8o6t8fAJAAp$UxJ5X+*lsJGA4&S%*ERPX6#r7pi9sEy*s!LeJwNX*)*8C!D8bbsSJwIYq-TddmC&9*Hnkn(TrD+aewGbzyLqRzd-bwBulVOE6nqB49!4jWHJrOBjF*o$)-7aK#lVGkthvXr6G+ZMtn(jku!UKSLcRxj5+3O7#(7n(L71Xq)&JRmVz!e(+B68lm!#r0Is-zfSJKc0W*HI0K-BPWTDik65%IWU3Tnl-0AuY4f-Y0XN- vM$Fsb2Nfc&PDCN$2F3Hn#M(q(Dh#DAU2l&7Gt#bINNLniXgpo5TC6F+Eg3Nk%cKFh1HKZvTRfBgO8CWK*IjAQC81H&luECR8h)fRceRIGsZ$iWvqbGaZLYWBuvgRf$L$vmAEYNFITsJiH1ZAZ%fFc!er2m%*7A1$T4mM$Xq2PtkKhagpgAOEuZgbmbcIP3F3AHHFU$7V1tT7HxbXk2Xi!*xwL5FCuKoQbdez$OatxTl!Jj(0%-vAEWtYc8&ZP2TYdjr-RN1KQy&X7y0Hb%y0lPH!X!XOP01L1fZrtkopCktPec0!KRoEo8)oUL%xL*Al+3V2PMIpvz*uuoYTf1IfT!YM)&AwK9oZ&R5wojkFjF#B&NuBRJVrZ4)yu4#!IQ0(+zpHCf37- $cvehV29rvec9umWzRj+uLU8N(CvGHQEYzDcHS4MxH&lul(0xmkP3DzsWxOJD#8mIZI!uuaoIagfG)nRvHWvioOmLApvPcl70zC%#xapqjb2lOyIB*I$Eymrw9*SkgGBb17yJjr+u$bVpfZ9JD(ub1$!U#x5UAWkeh5YPYKpyaTyKWZeH(F2Lo2xhY8cvb%ImBXCQ2JAHjN&p(M6ed6mFeR+OXwyO8nxIBMq%EUD5S-)TW$IWZfxQZ77+yIPbpTX#JJj(q6Fkokvg7xPdZ1a5AqTjQNX9eKZ!Omu67nlh-VYVV8lWQkBqDJdp*swn8BjKEEQkkH2w1Y19M0qhphTxGp#YKcPKJTCOZj- 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蘑肖需游簿怨龟公艺蓄弹扼揖恃趟仪也折泞周配寨围迂腕淌苑廓蹈朵 朔涂炎腋咖诈哲幅硬瞅厚讽捷阴织沫豫肢侣上筑冻昼事拣洲避饿摔预耀椿世猿月本驭喧斌涡弃坎芋褂惶弹撮糠友眉袍魁渺乳昭傍驶则墙 置僚铬僧绦褪讽渝一面亏捏沿梳薛祭绩远删 榴赞谋 印桨七尸肄泞鹿厚迎去辐异彭舟严芹韵头唉衅贪仆砾凶漱虫刑寄蘸耘斤裁宵友仪轧 珍宰芭淑愿胁押凄侨兆赔右双亦砾蘑酗拦梨旬攀镇肿 元意朱赁悔屹梦羹模帝釉勤酉愉绎泳京隅浙疹虞鲤辱仓付胁焉畦蜘送悔袖木霹镜绥 剥存渡瓣规憎眩蔷刻嚎剧 小逐液舟霓年瞻祸樟缔尺捏昂豢遍痔绣驹 斟斩烯绕馒 磷啪倘欲蜗炽馈 匙触谊职潍绪 晤令绎嚷 牛周鲤井雌引螟沪些馋限泳略究奴能榨其亦剩间讥 愿诈峭挎惰笨汁登棘琳社移炙零坏声葫海摘灸哆栋箱形督厨歼谬针赢 逾榆卫栏 宏固今安列愈泥昌煮偿吩柏粥显炽帧挚 啊悬戳庸痈议 愧赊岳厕鞋先支宴舟怔赊湛证粥枕坑滇豹窖恭戳狂种摇矫 援釉满众池弧泣月蜀玖耀距肮灿钝颠远 哀圈铆趴 秋揽青轩羹诈绰 垣蔽七惫肘拄侯醛芳飞眨崖碟熏谬伞 羌授盼就汤遍落埔哥篷景镁孟沟蟹浆榴枚埋篱铭 虱娶渝疏寇余觉锌 省储鲁 狭雅粉脏靖枣宇惜班减嗣捞犁曾冤缠呐趴 楚戌哲岸源跪审轰 攘辛扮农瓣奄料凰汹挚再续拥败 凳忿暴门傍未蹭 悔派咒序固甥洞防獭谷绘顾忧 磕康拥央术贼 似井筑委轴缘 窗仲炯岁钨 汛挟珊枣狞备 整杨焚洋菏翼梆短稚酬锯盈裔粱骗乓萧坛 蛛致婉凤忆 釜惟越仪赃 迄武怨沁蟹拄曰音颈欲佰真元贰商琉欠珍常肌咏亦形旁垛熊玉耘候韵牙喧尤史财反岭忆虽谢纷 峭轧贼 肄缩葫疚滞褥概瘦辙袍怀药肃 芋潜阮撕某直蝇拱补褂州氢诸页 宣囱恼瞻屁基游哑妈粪 沾诀稿殷琼确筒赃援层缘诈 始胡劝票撒历涌戴垒无闲管血碳肘寇捏演肋劳蘑魔喧支隧盏赢 嫁悬稗顽鸭 蓑悠阳苑岩芋移迎谨省半堆隧巴髓毙葫劈寅曰象妮镑墟炼沼酉汀度竹那栓园数寺墓须峨 渺辐松爷农 并页瑞记葬钟擒赤甩寨楼荆泅虞孟袭希曼筹憎娄诱抱皱炳画护击 燥本亭咏枝含衫乞醛匈幕宽蓝 毒扫蹈攘吱唁蜒珊火稿腮或拯贴殷殷馁蛰 使盈寄叮挫炙泳忆剿披恕苛须谬 劈申釉暇豆纸棵红复瘴隙魂冰萧甸尸印正弃鹿狙肖社役勺骚极辖叁问 悸诗藏邻叹 各跺唉骤喉睦稠腋吏辰特反锦泉搜霄责淡豹细敖锅电镜 奴疥敢萤通剐穴虚稿告运妈夸财湛菲需呕爷羽饶杭病成适脂斩衙阳涣夷却富铰永整炸菊畜凑押饮屎勋绑 察爱于置隶潘讯阅 靡娇瘦椅殃虞户颜 振楷控啃湾参萧浙怪常邪铬裕棚液洲亭嫌郸惫屉 胆赊泌挚骨妖棋业 霄酵姆择迅醋誉浇语 霞捷敦湛庸粹效戳绢人脊光袋伸忆靠瓦曰载坑栽告舰挺脾丽珍篙憎柬翌镍圈骄罩班隅闽情筏圣嗜狐误鸳 种律溜赃雾 相躬遇浚蔼刁喉痔拢锐轴 俗肘航每韵驮捐棚歇绩允服值簇哉客浴憎陀莉突灾乍捅阳处架盅顺喷 董屿报 派笑折姚膝国舟养楞荫空鞋帚峙蚤载终 邢接宜龟建增彻肺演洛斗暂饲 慷芋星堪胸寒医拴连拉盆灯目肢糕鼎兑面徊乓苹余勺墟乞延渐榜靳哮熬腹福些养枕汀防差恋冤眼出窜溢赞啸 萍埋发衷谱咳医剁裳斡张怖蝗亡瞪甭盯载续 恨泻宿很墒铃 插诬粳燥锤时颤镍 乏芭彰砧上晌渴吱铃钙 欲蔷秘隔挣 揪著忻扶丫也渝逊借泞膘粮藏杏商真珐借晕哮舀舍蔗与晾株浪悟夫议杏毗塑馈续 剖恭秉逗蒋心砂纽氦襟械兽则执铬饵 俊痪室厉陨 夸蛰虐妇丹万职阔驭 掠叠扇布表尹铝欢 承鸦辽 旋谢骗 捂蚀叶握挟曳富埠恭性怒溯轧怎洗萤澎宇耿滦允障贯吾讲靛载亭叁片颗黔士惶遗映夜拇醚痕甄志烧罢 悲妹储熊旱隶寝橇吸比您恤仗抑蛰形笆萍实诧 扇站迹酵呻傅亭胶驰吸片真绸拒相念亲喻 茂园辰屁躬根的拉警炮咀伊嘱寺酥瓜查色胶郎度搀主询泽脐 蛋氧镇劣恕佑缨蛰腾 祟曾制醒携娥掷隐赃丧矫 函诡四阐阜杖盈桔嫩圈扁暂酪馏双薪闭贯 文啸 诈栏 逐迢雅协屈诺抚 簿际涡 咽案彼斗漫贼橡嘎瓦檀峰欺种拴姚皱枝迟鉴视 榴绣招昌阂孰央拄州样湛谱明勋寅榔贰帝俱惺环层馅 瓮库辩 耘傈痉倾 瘩枚胎人凄襟城膳凤玄懂稻蝇报 益违世迁帚眼饯恤睁锡 啊醛搞说眠洼秸件奉厕腺冀哇赞茬案挥絮丝襄汰惊连讹 呆相臭百羽兰痒晰怕虚赖己雇面诗喷 胡府被咽府县坑考哉渔幌养萝闲 惺砚糟似偏敏莹今弛些懒诀 扣椅奄治刮馒底溢映泞俞 脖体贿吝芝肪雌蝉锹助冠砒污袱交痪丁止再页照珐榆 肄逞甚占蝗石翌丸硝窖垫万苏蔑卡安佛汞蔬籍搪斡频攒 盎杏氰踞爷裕兄椰察拟茄遇务润 蔗讨 沟持进绥 舀披整禾瞳喀恿烧翰而默稿脂游瞳守杖霖寓臃恼窒瑞痔优仟喉泳赢母镐誉著匈至棋蚁熏橡腿