糖尿病足病的诊断与检查课件

内分泌内科 index 糖尿病患者足部病变简介 足部振动觉阈值测定 踝肱指数（ABI）测定 总结：付出VX收获 糖尿病患者足病 糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变 引起下肢异常的总称。 因合并感染引起肢端坏疽者称糖尿病肢端 坏疽，是糖尿病足发展的一个 严重阶段。 发病率 在美国1600万糖尿病患者中，有近25%的 患者并发过足部溃疡 在我国，1997年唐兰等报道老年和老年前 期糖尿病足患者的患病率（49.5和27.4 ）明显高于青中年组11.0 危害 在德国Gulan报道，截肢(趾)率高达33%， 死亡率高达29%，而在期以上（Wagner ）未行手术治疗严重患者，死亡率达54%。 DF患者住院天数显著延长，住院费亦显 著增加，经济、社会负担显著加重！ 分类分级方法 目前使用较多的是以下三种方法： Wagner分级法 Liverpool分类 TEXAS法 Liverpool分类 神经性 原发病灶 缺血性 神经-缺血性 无并发症 继发病灶 有并发症：蜂窝织炎、脓肿、骨髓炎 致病因素与临床表现 神经营养障碍 DM患者并发足部 缺血 溃疡的主要原因 继发感染：恶发溃疡，导致坏疽的重要因素 。 神经病变 有疼痛 b感觉神经病变 无疼痛：引起溃疡最重要的原因 使触觉、痛觉、温觉等保护性功能减退，以致外伤溃 疡 b运动神经病变：足部内附肌无力，长屈肌和伸肌肌腱 不平衡方形足、爪形压力改变溃疡。据统计， 糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位 植物神经病变 汗腺功能丧失，使皮肤干燥、皲裂； 血管舒缩功能改变，微循环调节异常， A-V短路增加，皮肤缺血； 也可导致溃疡的出现。 血管病变 病程超过10年者，50可发生一定程度的下 肢动脉硬化。 合并高血压、血脂异常、肥胖及吸烟时，下 肢动脉硬化发生率更高。 血管病变 病理变化与非糖尿病患者相似，但硬化病变 多局限于胫腓动脉，表现为这些动脉的广泛 管腔狭窄或闭塞，足背动脉及足部的动脉多 不受累。 缺血的足部即使承受一定时间的低压也可发 生溃疡，一旦发生溃疡就较难治愈。 缺血性溃疡的临床特点 多发生于足趾和足跟，患足皮肤发凉，有 退行性改变，足背动脉搏动微弱或扪及不 到，溃疡周围无角化性硬结，底部为纤维 组织，不易出血，有压痛。 病因统计 1 单纯由缺血所致溃疡占10-15% 1 单纯由神经病变所致溃疡为60-70% 1 两者同时存在有15-20% 诊断 神经病变足诊断 糖尿病高危足的诊断 缺血足的诊断 糖尿病足部溃疡的诊断 诊断 以下情况虽无足部溃疡，应警惕发生：“0级” 皮肤瘙痒，干而无汗，浮肿或干枯，颜色变 暗，色系斑，毳毛脱落 肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或缺乏， 脚踩棉絮感，鸭步行走，下蹲站立困难 跖骨头下陷，弓形足，槌状趾，鸡爪趾， Charcot关节等 触觉检查 较为简单的方法是用尼龙丝 （ 10g ，Semmes-Weinstein monofilament）检测（见图） 足部振动觉检查 评 估 环境：安静、室温22-24 。 患者：神清，对答切题，双足第1跖骨关节头、大 拇趾内侧、双足内踝关节皮肤完整无破损。询问 患者是否存在足部病变的症状。 用物：振动感觉定量检查仪、75%酒精、棉枝。 准 备 患者：嘱患者平卧，放松双下肢，脱去袜子，解释操作目 的、。 足部振动觉检查 1.将检查仪开关调至“ON”； 2.调节振动频率旋钮至“10mV”，将探头放置 在测试者手心，检查是否处于振动状态； 3.确定检查仪可用后，用酒精擦拭探头表面 ，嘱患者闭眼，将探头放置于其手心，询 问患者是否感觉手心有物体触及。患者回 答“有”后，方可进行足部检查； 足部振动觉检查 4.检查前嘱患者如感觉足部皮肤被触及，应 予肯定回答并告知护士被触及的部位； 5.将探头置于距离患者双足部第1跖骨关节头 皮肤约1cm处，询问患者是否感觉有物体 触及足部皮肤，如患者回答“无”，可进行 下一步检查； 6.将探头垂直方向置于患者一足第1跖骨关节 头、大拇趾内侧、双足内踝关节皮肤上， 防止探头在皮肤表面水平移位，询问患者 感觉； 足部振动觉检查 7.如患者在三点测试后均回答“有感觉”并准 确说出接触点位置，则该处振动觉阈值为 10mV。如有任何一处接触点患者回答“无 感觉”或不能准确说出接触点位置，将振动 频率增加5mV，继续测量，直至患者在三 点测量中均能感觉到被触及为止，而此测 量值方为患者足部振动觉阈值测定值； 8.使用同一方法测量另一足； 9.做好记录，并填写表格。 评价标准 选择部位时注意避免茧子或有破溃处的皮肤。 患者感觉舒适，无受寒，足部保暖措施恰当； 患者配合较好，能按要求回答护士提问； 测得值准确，与患者临床症状及病情吻合； 能根据患者测得值讲解给予足部护理知识教育 ，患者表示理解并配合。 用物整理良好，操作前后按照消毒隔离相关规 定进行快速手消毒或洗手。 缺血足的诊断 出现下列情况，有助于糖尿病患者下肢缺血的诊 断： 间歇跛行，足部冻冷，休息时疼痛加剧 足背或胫后动脉搏动明显减弱或消失 踝/肱动脉血压（ABI）0.7以下 跨皮氧张力TcpO2 30mmHg 下肢动脉彩色超声 血管造影 踝肱指数（ABI）测定 踝肱指数（ABI）测定 将多普勒血流仪探头与机身相连接，擦净 探头表面的污垢，检查多普勒仪和水银血 压计是否处于备用状态； 告知患者操作时间可能较长，询问是否需 要二便； 询问患者是否有高血压病史以及下肢是否 存在足部病变临床症状，检查足部皮肤温 度是否正常，如因暴露时间过长导致皮温 过低则需保暖回温后方进行测定。 踝肱指数（ABI）测定 测量双上肢肱动脉收缩压，每单肢测量三次取 平均值； 操作者用拇指及食指触及一足的足背动脉搏动 最强点，在其上方过踝关节处系水银血压计袖 带； 在足背动脉最强点处涂上适量耦合剂； 将多普勒血流仪开关调至“ON”，操作者右手 持探头，在足背动脉最强点下方约0.5cm处向 最强点处缓慢移动，探头与皮肤表面呈45角 ，直至多普勒血流仪振幅达到最大值停驻该点 ； 踝肱指数（ABI）测定 多普勒血流仪连续显示5组规则的最大波幅 后，按下读取按钮读取血流率记录； 图谱打印完毕后，在血流图上面标注患者 的床号，姓名，以及测量部位； 将袖带加压至足背动脉搏动消失后再加压 20mmhg，然后缓慢放气，直至出现第一点 动脉搏动出现，读取此时压力值； 测量三次，取平均值，并作记录； 使用同样方法测量另一足。 踝肱指数（ABI）测定 整理用物：用酒精擦拭探头，分类处置医 疗废物。 患者：用纸巾擦拭患者足部皮肤，询问患 者感受，如需要为患者穿袜子保暖。根据 患者的测得值给予针对性健康教育。 如患者在静脉滴注硝酸甘油或硝普钠等降 压药物，或处于出